小儿哮喘“缓则治脾肾”

•虽哮喘发作期经药后哮喘平静，但“伏痰”及肺脾肾三脏之虚往往易被忽略，因此根治哮喘的关键是在缓解期固本扶正，调和气血。

•肾阳充足是脾气健旺的根本，而脾气健旺是正气存内的根本，急则治肺，缓则治脾肾，在小儿哮喘缓解期运用温肾健脾法以治痰之本，使根本渐充，则痰将不治而自去。

小儿哮喘属于中医学“哮证”范畴，具有反复发作、迁延难愈之特点，对小儿生长发育影响较大，若哮喘在幼年未愈，常难以根除而成为终身痼疾。下面介绍“臣”字门儿科第五代传人孙浩从脾肾论治小儿哮喘缓解期的经验。

病因病机

早在《黄帝内经》就对哮喘的症状特点进行了阐述；元代朱丹溪《丹溪心法》始以“哮喘”作为独立病名加以论述；明清时期的儿科医家还根据小儿哮喘发病的复杂因素，分为风哮、寒哮、热哮、食哮、盐哮、醋哮、海腥哮等多种；《证治汇补》云“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮喘”；《幼科发挥》云“发则连绵不已，发过如常，有时复发，以为宿痰，不可除也”。

孙浩认为，小儿哮喘发作是内外因相互作用的结果，伏痰是内因，外因为感受外邪、饮食、劳倦等，外因引动伏痰而诱发哮喘。在发作期多为外感实证为主，重在平喘祛痰以祛邪；缓解期多为肺、脾、肾不足，后期尤以脾肾亏虚为主，重在补虚扶正。

哮喘患儿大多为过敏性体质，即属脾肾阳虚，有宿痰内伏，主要是由于先天元阳不足或久病伤阳所致，临床常见有气短、气急、疲倦乏力、面色淡白、畏寒肢冷、小便清长、大便易溏、舌淡苔白、脉弱无力或沉细等虚寒症状，在缓解期往往是病机关键。孙浩认为痰之本源于肾，痰之动主于脾，痰之成贮于肺。肾为气之根，肺的呼吸功能需要肾的纳气作用来协助，肾虚不能保持肺之吸气的深度乃气逆作喘；再者肾为水脏，主津液，若肾阳不足，易阳虚水泛为痰，虽“脾为生痰之源”，但若脾失肾阳之温煦，则运化无力，水谷精微不能正常输布，致水湿停聚、水谷不化，酿饮成痰。肾阳充足是脾气健旺的根本，而脾气健旺是正气存内的根本，急则治肺，缓则治脾肾，在小儿哮喘缓解期运用温肾健脾法以治痰之本，使根本渐充，则痰将不治而自去。

遣方用药

对于小儿哮喘缓解期的治疗，孙浩临床多用肾气丸合参苓白术散加减治疗。其中肾气丸能温补肾阳、壮先天之本、温化痰湿，改善其虚寒体质；参苓白术散能健运中气、燥湿运脾，使痰湿不复，肺脏自清。肺虚哮喘本文不加论述，是因孙浩认为，补肺不若健脾，虚则补其母也。此外，哮喘患儿若合并有乳蛾或鼻鼽或鼻渊等疾，为杜其诱发哮喘，常选择加味以下药物。伴乳蛾者可加板蓝根、山豆根、夏枯草、三棱、莪术、皂角刺等；伴鼻鼽者可选加辛夷、苍耳子、升麻、柴胡、黄芩等；伴鼻渊者可选加石菖蒲、胆南星、白芷、桔梗、细辛、川芎等。对过敏体质患儿，可加用防风、乌梅、五味子，甚至蝉蜕、僵蚕、地龙、全蝎等虫类药。

典型医案

陈某，男，6岁。主诉：反复发作咳嗽痰鸣气喘3年。患儿3年来反复发作咳嗽，痰鸣气喘，每年均发病数次，常在季节转换或气候变化时发作，可自行缓解或吸入糖皮质激素等药物后缓解，因家人担心西药副作用，遂求治于孙浩。诉患儿昨日又咳嗽气喘，阵发性单声咳，胸闷气短，活动后尤甚，偶闻喉间水鸡声，无发热恶寒表证，纳欠馨，大便多溏，寐不实。查体：神志清，精神萎，面色灰暗，眼窠稍浮肿，咽淡红，扁桃体Ⅰ°肿大，两肺呼吸音粗，可闻及一过性哮鸣音，舌胖嫩、苔薄白，脉沉细。证属脾肾阳虚之哮喘，治以温肾健脾、纳气平喘。处方：制附片3g（先煎），肉桂2g（后下），山萸肉6g，五味子2g，五倍子5g，太子参6g，茯苓6g，炙黄精6g，炒白术6g，怀山药10g，化橘红3g，炙甘草3g。5剂，水煎服。

二诊：药后咳喘显著减轻，精神转好，寐时安逸，纳渐增，大便转实，咳嗽不频，略有齁声，守方三月，日渐平复。经随访年余，未见复发，且患儿身体已日趋健壮。

按本案属脾肾阳虚之虚喘，气短、活动后尤甚，眼窠稍浮肿，脉沉细，其本在肾，故运用附子、肉桂为主药，鼓舞肾阳使水饮自化；纳欠馨、大便多溏，属脾虚湿甚，用太子参、茯苓、白术、黄精、山药、化橘红、甘草健脾益气燥湿，以绝生痰之源，山萸肉、五味子、五倍子收纳肾气。整个病程中未用麻黄、杏仁等宣散耗气之品，仍有满意疗效，值得借鉴。

小儿哮喘是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道非特异性炎症。目前西药主要通过吸入性糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、β受体激动剂等抑制气道炎症，降低敏感性并预防哮喘发作，但远期疗效往往并不理想，尤其是停药后，哮喘发作状况可能随即恢复至治疗前。

孙浩根据自己多年的临床经验总结出：哮喘日久，必然由肺累及脾肾，故培补脾肾，固本定喘，可杜其夙根。肾失摄纳，呼多吸少，肢冷浮肿者常常在肾气丸（桂附地黄汤或七味都气丸）等基础上配伍蛤蚧、紫河车、胡桃肉、仙灵脾等纳气定喘之品；脾不健运，痰湿内生，纳差便溏者，常用参苓白术散（或六君子汤、二陈汤）加减以健脾化痰、培土生金。虽哮喘发作期经药后哮喘平静，但“伏痰”及肺脾肾三脏之虚往往易被忽略，因此根治哮喘的关键是在缓解期固本扶正，调和气血，防止复发，疗程不可短于2~3个月。肾阳充足是脾阳健旺的根本，而脾阳健旺是正气存内的根本，正气存内则是邪不可干的保证，故小儿哮喘“缓则治脾肾”，此谓善治者。（高媛媛 高军 时乐  江苏省仪征市中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）