李士懋养阴祛湿法治疗湿证经验

李士懋(1936—2015)，男，河北医科大学中医学院教授、主任医师、博士研究生导师，国医大师，第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中医临床、教学工作50余年，学验俱丰，临床疗效颇佳。坚持中医理论指导下的辨证论治，尤重脉诊，临床擅长应用中医疗法治疗急症、心脑血管病及内科疑难杂症等。临床治疗湿证多以苦寒燥湿、淡渗利湿为主，而养阴之品多滋腻助湿，二者很难一起使用。李士懋教授在“湿盛则燥”［1］学术观点指导下，临证采用养阴与祛湿同用的方法治疗湿证，现将经验介绍如下。

1苦燥淡渗治湿邪之常，养阴祛湿疗湿邪之变湿性重浊黏滞，故欲祛湿邪，医家临床每多以风胜之，以苦燥之，或以淡渗利之。治疗原则多遵循在上者宣透，开泄腠理，宣肺透解;在中者芳化，辛开苦降，分泌清浊;在下者渗利，疏通下源，导邪外出。然而对于一些迁延日久、病机复杂的湿证患者，以上诸法往往难于奏效。李老师认为，临床上对于这种难治性湿证患者，寻常治法难以为功时，改用养阴之法，用大剂量滋养阴液之品，如麦冬、生地黄、玄参等，往往会收到意想不到的效果。

世医皆知苦寒燥湿、淡渗利湿为湿证正治之法，而养阴之品皆视为滋腻助湿，于湿证皆远避，名曰互相掣肘、正负无功，如《温病条辨·湿温》即提出“湿温润之则胶滞阴邪，再加柔润阴药，二阴相合，同气相求，遂有锢结而不可解之势”，且曰:“湿气弥漫，本无形质，以重浊厚味之药治之，愈治愈坏”。然胶柱不可鼓瑟，活法岂无圆机?试观《金匮要略·妇人产后病脉证治》之白头翁加甘草阿胶汤，其治妇人产后虚极，以甘草、阿胶益气养阴补血;因其又兼夹湿热下利，故复予白头翁汤以清利湿热。张仲景借偶方之制，熔养阴与祛湿于一炉，垂法于千年之前，而后人不察，实乃惭愧［2］。此外，《伤寒论》猪苓汤、真武汤之制，此本皆利水祛湿之方，却有阿胶、白芍之类养阴之品;《太平惠民和剂局方》治“胃中客热，……疮疹黄疸，肢体微肿”之甘露饮，本为治疗胃中湿热而设，方中却见熟地黄、生地黄、麦冬、天冬、石斛等大剂养阴之药;《兰室秘藏》之龙胆泻肝汤，以专逐肝胆湿热为功，却也于方中使用生地黄、当归各三分量且等于君药龙胆用量。由此可见，湿盛者，养阴之品未必皆在禁忌之列。

2养阴祛湿不得滥用，辨证详准确保全功湿从何来?养阴又何以祛湿?李老师探岐黄密旨，曾晓之曰:“湿乃津液停蓄而来，盖邪水盛一分，则真水少一分。此犹水浇地，水外溢则为邪水，邪水不归正途，则致田禾缺水，而真水缺少矣”［2］。路志正亦曾明确提出“湿盛则燥”的学术观点，认为湿邪既盛，则气化之机衰微，津气不得敷散输布，反呈一派“燥象”［3］，故湿既盛、阴必亏，于祛湿之际佐以养阴生津之品，不仅不禁，反而暗合医理，于道彰明。李老师认为以下4种情况可于祛湿之际酌加养阴之品:1)苔白厚而干，此乃湿未化而津已伤。如《辨舌指南》中说:“若舌苔白厚而干燥者，此胃燥气伤也，而浊结不能化，当先养津，而后降浊”［4］。此时化湿，必先加养阴之品以顾护胃气，不可盲目辛开苦燥，耗伤正气。2)苔黄腻而舌已红绛，此乃湿遏热郁、渐入营血。曹炳章曰:“凡热时舌色干红，热退舌色黄腻者，为湿遏热炽，将燥未燥也，又阴液已伤而湿热犹盛也”［4］。此时化湿之中，须加入甘寒、咸寒之品以清营养阴。3)湿热证而脉见细数或细滑而促急者，此乃湿热缠绵而伤阴耗液。正如“细脉兼滑数者，多见于沉，此热邪内郁，而正气不能升举畅达也。故伤寒时行病后，余热未清，胸膈不畅，即见此脉”［5］。治此亦当于祛湿时加入养阴之品。4)素体阴虚，或夙疾伤阴未复，又感湿热之邪，胶着难化。如叶天士所言:“若其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣。……务在先安未受邪之地，恐其陷入耳。”此时宜养阴祛湿同用，法兼攻补，以冀收取全功。临床实际中湿证每易相兼相杂，而养阴之品又分门别类极多，斯医者每有亡羊歧路之患。李老师认为，只要辨证准确，对于养阴之品的取舍当据证以定，不可一味选取石斛、玉竹、百合等甘淡之品，而远龟甲、阿胶、熟地黄等滋阴之药。若谨守“甘守津还”之意，实难图百日之功。湿热伤阴，初仅及脾阴胃津，久则耗损肝肾精血，故而治之当论五脏之别，阴血之殊。至于祛湿之品，也不固步于世医所谓之“利水而不伤阴”之味，而是于处方定剂之时不拘绳墨，重病用猛药，虽甘遂、大戟不忌;燥利可同施，白术、茯苓同用。

3典型病例

患者，男，72岁，2009年11月6日初诊。主诉:间断发作心悸、头晕、气短近两年。患者曾于2007年两次入院，诊断为老年性心脏瓣膜病、房颤、心力衰竭。2008年曾于某医院诊断为肾癌，并行右肾切除。近半年来咳嗽，痰少、质黏，双下肢无浮肿，纳呆，睡眠易醒，二便可。刻诊:心悸易惊，心烦失眠，头晕、气短，咳嗽、咯痰，痰少、色白、质黏稠，纳呆。脉弦无力、寸弱尺旺、参伍不调，舌质红、苔厚腻。血压:100/30mmHg。西医诊断:心功能衰竭，房颤，肾癌切除术后。中医诊断:心悸，证属气阴两虚、痰阻清阳。治法:益气养阴，升清化痰。以补中益气汤合大补阴丸加减，处方:人参10g，白术12g，炙黄芪15g，当归12g，陈皮10g，茯苓15g，炙甘草6g，升麻6g，北柴胡6g，熟地黄15g，知母6g，黄柏6g，龟甲20g(先煎)，远志10g，炒酸枣仁20g，法半夏15g，牡丹皮10g，竹茹6g。7剂，水煎服，每日1剂。

2009年11月16日二诊:上症稍减。脉如上，尺旺按之减，舌已不红，腻苔退而未尽，舌根仍有少许滞存。上方去牡丹皮、知母、黄柏，加山萸肉15g、五味子6g、巴戟天15g。7剂，水煎服，每日1剂。

2009年12月14日三诊:患者药后曾出汗1次，上症已不显。脉转濡缓，寸弱，尺旺已平，腻苔退净。二诊方去熟地黄、龟甲、竹茹，减陈皮为6g。14剂，水煎服。2010年6月随访，诉药后病未复发，舌苔亦未见厚腻。

按:患者心悸、头晕、气短、咳嗽可因多种原因诱发，然李老师察舌按脉之余，详察形候，分析病机，认为患者脉弦无力、寸弱尺旺且参伍不调，当属气阴两虚、相火亢旺于下、清阳不得升达之证无疑;然结合其舌象，可明其兼有湿热郁阻之情。由是患者证情可彰:其心悸、头晕，因清阳困厄，不能升达，亦因湿热郁伏，土虚不濡;其气短、咳嗽，因土不生金，气虚痰阻，亦因相火烁金，肺失清肃。综合考量，此案有上虚不能制下之情，亦有中虚不达四旁、水亏不能潜敛之因。土虚故宜健脾升阳以化湿，但相火亢旺又宜滋肾填精以折其烈火之源，看似两相掣肘，但其发于同一患者，病机相互转化夹杂，若顾此失彼，则难以期冀平阴阳之不周。李老师认为，此时只有益气养阴与升清化痰同施，才可冀其斩断病势，勿使缠绵。因此，方选补中益气汤与大补阴丸加减，升浮胃中之阳使脾运四旁以达，凝降肾中真元使龙相以归安。二诊时患者服药后诸症稍减，且不仅未助舌苔之厚腻，反获渐化，可见方之既投，于证暗合，此舌苔之变化亦可为养阴祛湿之佐证。三诊时因患者脉转濡缓，寸弱，尺旺已平，腻苔净退，知其相火已敛，湿热亦清，故去熟地黄之属，功专健脾益气为务，以收全功。

中医杂志作者：李轶璠刘签兴赵永辰李晓洁张新文