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痤疮的中医证治——业师柳少逸经验浅析

发布时间：2021-10-28 来源：健康小知识 - 中医药健康网

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柳少逸先生，胶东柳氏医派集大成者，其植根于中国传统文化，倡导太极思维辨证，建立疑难病病机四论体系，构建了以“天人相应的系统整体观、形神统一的生命观、太极思维的辩证观”为学术思想的中国象数医学理论体系。其认识和治疗慢性内伤性疾病经验丰富，出版医学著作30余部，计1000余万字，多个处方获国家知识产权局专利保护。柳少逸先生对疮疡、痈疽的治疗有独到见解，认为临证当以方证立论，倡辨病与辨证相结合，治寒温于一炉，贵临机之通变，无执一之成模，强调治病之要，方剂运用中活法中有定法，方药加减中定法之中有活法。柳少逸先生在痤疮的临床防治中积累了丰富的经验，余不揣浅陋，试分析分享。

1证候述要

痤疮亦名面疮、粉刺，指颜面、胸、背等处生丘疹如刺，可挤出白色碎米样粉汁，故名粉刺，好发于青春发育期的男女青年。《诸病源候论》载：“面疮者，谓面上有风热气生疮，头如米大，亦如谷大，白色者是。”该病基本损害为毛囊性丘疹，多数呈黑头粉刺样，周围色红，用手指挤压，有小米或米粒样白色脂栓排出；少数呈灰白色的小丘疹，以后色红，顶部发生小脓疱，破溃痊愈，遗留暂时性色素沉着或有轻度凹陷的瘢痕；有的形成结节、脓肿、囊肿及瘢痕等多种形态的损害，甚至破溃后形成多个窦道和瘢痕，严重者呈橘皮脸。临床常以一两种损害较为明显，油性皮脂溢出往往同时存在。发病部位以颜面为多，亦可见于胸背上部及肩胛处，胸前、颈后、臀部等处亦可发生。患者常自觉稍有瘙痒或疼痛，病程缠绵，往往此伏彼起，新疹不断继发，甚者可迁延数年或十余年，一般到30岁左右可逐渐痊愈，但30～50岁，甚至50岁以上者亦可见到。近年来，十一二岁的儿童亦有发生。女性患者多伴月经前加重，或月经不调、痛经等。

《素问·生气通天论》云：“汗出见湿，乃生痤疿。高粱之变，足生大丁……劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”此乃痤疮之成因。即汗出后受湿邪侵袭，易发生痤疮；过食肥美厚味之人，易发生严重的疔疮；劳动之后汗出当风，寒气内郁皮肤，每易发生粉刺。由此看出，痤疮虽然色红或有脓疱，但不能只着眼于热毒。痤疮病机实为虚实夹杂，寒热错杂。正气存内，邪不可干，劳作之后正气受损，若不甚虚，则邪气不足以侵袭人体，故柳少逸先生临床治疗痤疮多采用扶正祛邪之法，如养肝肾、调冲任、益脾肺、调枢机、司气化、清利湿热、豁痰散结、疏风通络等，常用滋肾生肝饮合柳氏加味消风散化裁，对于湿热壅盛者常用龙胆泻肝汤合五味消毒饮化裁，取得满意疗效。

2临床证治

2.1《校注妇人良方》滋肾生肝饮证（肝肾不足证）

(1）辨证论治(1)临床表现：面部起红色丘疹如刺，以口周及鼻部为甚，无明显瘙痒，压之疼痛，伴心烦易怒，纳谷不馨，舌红，苔薄，脉细数。(2)证候分析：肝肾不足，水不涵木，肝失疏泄，气机郁结，阴不制阳生内热，致面部脉络热壅血瘀成红色小丘疹，压痛明显。肝失条达，热扰心神，则心烦易怒。肝旺克脾，脾胃受损，则纳谷不馨。舌红苔薄、脉细数为肝肾阴虚、虚火上炎之症。(3)治法：益肾疏肝，健脾解郁。(4)药物组成：山药、山萸肉各一两，熟地黄二钱，泽泻、茯苓、牡丹皮各七分，五味子五分，柴胡、白术、当归、甘草各三分。(5)方解：本方由六味地黄丸加味而成，主治肾阴亏虚、肝郁脾虚证。方以六味地黄丸滋补肝肾为主药。当归养血柔肝，白术健脾燥湿，五味子固肾涩精，并为辅药。柴胡升举清阳，调和脾胃，引药入肝；甘草益气和中，调和诸药，并为佐使。全方肝、脾、肾并调，补而不滞。

(2）病案举隅患者，女，20岁，2019年7月10日初诊。主诉：面部反复起红色皮疹1年余。患者1年前无明显原因面部起红色皮疹，以鼻头为甚，曾外涂药膏，症状时轻时重，反复发作多次。现鼻、口周色红，起红色小皮疹，无明显瘙痒。自幼易感冒、咳嗽，纳一般，眠可，二便调。舌暗淡，薄白苔，舌下赤络不显，脉沉。诊断：痤疮。辨证：肝肾不足，冲任失调，痰瘀阻络。治法：养肝肾，调冲任，豁痰散结，疏风通络。方药：《校注妇人良方》滋肾生肝饮化裁。组成：生地黄15g，山萸肉12g，麸炒山药12g，牡丹皮12g，云苓12g，盐泽泻15g，柴胡12g，醋五味子10g，炒白芍10g，磁石10g（先煎），煅牡蛎15g（先煎），紫贝齿10g（先煎），桑叶10g，金银花10g，荊芥12g，防风12g，当归12g，炒桃仁10g，白鲜皮12g，浮萍6g，酒大黄6g，生石膏15g（先煎），甘草片6g。7剂，每日1剂，水煎取250～300mL，早晚分服。2019年7月18日复诊：服药后患者鼻、口周红色丘疹消退。嘱其合理饮食，忌生冷辛辣食物，心态平和，避免精神刺激。

按语：本案患者虽为青年女性，但自幼体虚易感冒，纳差，属素体脾肾两虚。脾肾不足，精血亏虚，水不涵木，肝体失柔，肝失疏泄，气郁化火，火邪上炎，致面部脉络热壅血瘀，形成红色小丘疹，故其本为肝肾阴虚，标为火热上炎。故用《校注妇人良方》滋肾生肝饮滋补肝肾，养血柔肝以治本；配平肝潜阳之磁石、煅牡蛎、紫贝齿降上炎之火；桑叶透表热、清肝热；金银花、荆芥、防风、浮萍、白鲜皮解肌透表，发散肌表之瘀热；当归、白芍、桃仁养血活血；生石膏凉血；酒大黄借酒上行，通泄三焦热邪；甘草调和诸药。共奏水足肝柔、瘀热得清之功。

2.2柳氏加味消风散证（风热内蕴证）

(1）辨证论治(1)临床表现：面部起红色皮疹，以两颊部及下颌部、前胸或后背常见，有明显瘙痒感，压之或有疼痛，进食辛辣后加重，纳可，口渴，咽部不适，舌淡红，苔薄黄，脉浮数。(2)证候分析：风热蕴于肌肤，致肌表络脉瘀阻不畅，瘀热交结于肌表致皮疹出现，热重皮疹色红、肿大有脓样分泌物，风重皮疹瘙痒明显，进食辛辣致热邪加重，故皮疹加重。风热伤津而口渴，熏蒸咽部致咽喉不适。舌淡红、苔薄黄及脉浮数为风热蕴于肌表之症。(3)治法：疏风清热，凉血活血。(4)药物组成：当归、生地黄、防风、蝉蜕、知母、苦参、胡麻、荆芥、苍术、牛蒡子、甘草片、木通各12g，生石膏20g（先煎），红花、白芍、牡丹皮、川芎各10g，白鲜皮15g。(5)方解：方中含四物汤，佐牡丹皮、红花、胡麻养血活血，滋阴润燥；荆芥以芳香气清之性清血分之风热，透疹止痒；防风发散脾家之郁火，搜除脾家之湿邪；牛蒡子、蝉蜕疏风透表，发散风热；苍术、木通、苦参、白鲜皮清蕴肌肤之湿热；生石膏、知母清热泻火；甘草调和诸药。

(2）病案举隅患者，女，27岁，2020年1月22日初诊。主诉：面部反复起皮疹10余年，加重6年。患者自述16岁时面部偶尔出现红色皮疹，6年前因饮食不节面部丘疹增多。近期面部、口周及两颊部皮疹增多，色红，瘙痒，进食辛辣及遇热皮疹瘙痒明显加重。舌质淡红，苔薄白，舌下赤络细长，脉沉细，尺脉弱。诊断：痤疮。辨证：风热内蕴，热盛血滞。治法：疏风清热，和营凉血。方药：柳氏加味消风散化裁。组成：当归12g，川芎12g，生地黄12g，牡丹皮12g，丹参30g，桃仁10g，红花10g，荆芥12g，防风12g，蝉蜕12g，知母12g，苦参12g，胡麻12g，苍术12g，牛蒡子12g，木通12g，栀子12g，生石膏20g（先煎），红花10g，白芍10g，白鲜皮15g，炙甘草10g。10剂，每日1剂，水煎取250～300mL，早晚分服。2020年2月4日复诊：服药后面部皮疹基本消退，心情舒畅，纳、眠、二便可，舌淡红，苔薄白，脉沉。再服10剂巩固疗效。

按语：本案患者面部皮疹色红，瘙痒，遇热加重，系风热蕴于肌表所致，故以柳氏加味消风散为主药，疏风透表，发散风热，养血活血，滋阴润燥。患者为青年女性，病史较长，久病入络，故方中加丹参、桃仁、红花，一则加大养血活血之功，二则取“治风先治血，血行风自灭”之谓也；栀子苦寒凉心肾，能清泄三焦之热。诸药共奏疏风清热、和营凉血之功，而收效于预期。

2.3《医方集解》龙胆泻肝汤证（肝胆湿热证）

(1）辨证论治(1)临床表现：面部多发皮疹，色红，有脓样分泌物，瘙痒不显，触痛明显，情志不畅时加重，心烦易怒，大便干结，小便赤涩，口苦咽干，舌红，苔薄黄，脉弦数。(2)证候分析：肝主疏泄，调畅气机，若肝气郁结，郁而化火，素体痰湿过盛，火与湿交结于肌表，致皮下络脉湿热壅盛，则皮疹出现。热壅血瘀，毛窍闭塞，血腐成脓，痰浊脓毒聚于皮疹顶端，成脓样分泌物。情志不畅时，气机郁结化火，致火热加重，故皮疹加重。火热偏重耗伤津液则大便干结，小便赤涩。湿热熏蒸，胆气上逆，则口苦咽干。舌红，苔薄黄、脉弦数为肝胆湿热之症。(3)治法：疏肝利胆，清泄湿热。(4)药物组成：龙胆6g，黄芩片9g，栀子9g，泽泻12g，木通9g，车前子9g（包煎），当归8g，生地黄20g，柴胡10g，甘草片6g。(5)方解：方中龙胆以大苦大寒之性，上泻肝胆实火，下清下焦湿热，为主药；黄芩、栀子助龙肝泻火清热；泽泻、木通、车前子助龙胆清热利湿，使之从小便而去；生地黄、当归滋阴养血；柴胡疏肝理气，引药入经；甘草调和诸药。诸药合用，共奏泻肝胆实火、清肝胆湿热之功，乃为湿热疮疡、小便赤涩证之用方。

(2）病案举隅患者，男，17岁，2019年8月7日初诊。主诉：反复面部起皮疹6年余。患者6年前面部开始起红色丘疹，时轻时重，未系统治疗。平时急躁易怒，嗜食辛辣油腻之品，现面部广布红色皮疹，瘙痒不甚，压痛明显，部分皮疹顶部有脓疱，面部皮肤油腻，妨碍美观，很是苦恼，大便偏干，小便色黄，舌暗红，苔薄，舌下赤络细长略暗，脉弦数。诊断：痤疮。辨证：肝胆湿热，枢机不利，肺失宣降。治法：清利湿热，调达枢机，宣发肺气。方药：《医方集解》龙胆泻肝汤化裁。组成：龙胆草10g，麸炒苍术12g，栀子12g，柴胡12g，黄芩片10g，黄柏10g，生地黄15g，木通10g，酒大黄6g，荊芥10g，防风10g，蝉蜕6g，苦参15g，生石膏30g（先煎），知母10g，地肤子10g，白鲜皮10g，浮萍10g，徐长卿15g，当归12g，川芎10g，赤芍10g，炒桃仁10g，金银花15g，连翘12g，甘草片10g。每日1剂，水煎取250～300mL，早晚分服。2019年8月23日复诊：患者皮疹顶端小脓疱已消退，部分皮疹已退，未再起新皮疹，舌略暗，苔薄，脉略滑。处方：上方加制白附子6g，炒芥子6g，续服14剂痊愈。

按语：患者正值青春期，血气旺盛，加之平时嗜食辛辣油腻之品，使体内肝胆湿热壅盛。头面为诸阳之会，湿热上壅面部，致面部皮下络脉壅塞不畅，形成红色皮疹，面部皮肤油腻不爽。热邪偏重则大便偏干，小便色黄。患者越是苦恼，枢机越发不利，湿热越发加重，故疏肝利胆、清利湿热为首选治法，取《医方集解》龙胆泻肝汤清利湿热，调达枢机，宣发肺气以祛疾。荆芥、防风、蝉蜕疏风解表以透热毒；苦参、黄柏味苦性寒，以清热除湿，清理湿热之邪；生石膏清热除烦，知母清热降火；地肤子、浮萍、白鲜皮、徐长卿清热解毒，祛风除湿，止痒止痛；当归、川芎、桃仁、赤芍凉血活血；金银花、连翘清热解毒，消痈散结。因患者大便干结，取酒大黄清热通便以除热，酒能载药上行，又能除面部热邪。全方药性以苦寒为主，恐伤及脾胃，故加甘草、苍术健脾燥湿。二诊时加白附子、芥子加大燥湿化痰、解毒散结之功，祛皮里膜外之痰，加速皮疹消退。诸药合用，收效于预期。

2.4《医宗金鉴》五味消毒饮证（热毒结聚证）

(1）辨证论治(1)临床表现：面部色红，满布红色皮疹，痒痛明显，皮疹顶端有脓样分泌物，口干喜冷饮，大便干结，小便赤涩，舌红，苔黄，脉数。(2)证候分析：感受热毒或偏食肥甘厚腻，酿湿生热，郁于肌肤腠理，致皮肤毛窍闭塞，卫阳不得宣泄，与外感热毒或内生湿热搏结，致血腐成脓，痰浊脓毒聚于皮疹顶端，成脓样分泌物。热毒耗伤津液则口干喜冷饮、大便干结、小便赤涩。舌红、苔黄、脉数为热毒内盛之症。(3)治法：清热解毒，消散瘀毒。(4)药物组成：金银花20g，野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子各15g。(5)方解：金银花清气血热毒，为君药；野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子清热解毒、凉血散结以消肿痛。

(2）病案举隅患者，女，18岁，2007年9月22日。主诉：面部起红色皮疹7d。患者日前军训被烈日暴晒，面部灼热，渐起红色皮疹，瘙痒灼痛，皮疹顶端可见小脓疱。外涂红霉素药膏效不显就诊。症见满脸绯红，密布皮疹，以颧部为重，伴便秘，溲赤，舌苔黄，脉数。诊断：痤疮。辨证：热毒结聚。治法：清热凉血，解毒散风。方药：《医宗金鉴》五味消毒饮化裁。组成：金银花30g，野菊花12g，紫花地丁6g，蒲公英15g，天葵子10g，荆芥10g，防风10g，白芷10g，浮萍12g，薏苡仁20g，木通10g，生地黄20g，玄参15g，车前子10g（包煎），滑石20g（先煎），酒大黄10g，甘草片10g。8剂，水煎服。2007年10月1日二诊：患者红色皮疹已退。续服3剂，巩固疗效。

按语：本案患者面部被烈日暴晒后起红色皮疹，属热毒袭表所致，故宜急投清热解毒之品。五味消毒饮是火毒结聚之痈疮疖肿常用方，具有广泛的抗病原体作用，可抗炎、增强白细胞吞噬功能，为功效较强的清热解毒剂。方中金银花清气血热毒；野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子清热解毒、凉血散结以消肿痛；荆芥、防风、白芷、浮萍发表透疹，清热解毒；薏苡仁、车前子、木通、滑石清解火毒，通利小便，俾火热之毒随小便而除；大黄清热泻火解毒，酒制后引药上行，祛面部热毒，其苦寒沉降之性可使热毒从大便而除；生地黄、玄参清热凉血，养阴生津，以善后；甘草调和诸药，健脾扶土以防伤正。诸药合用，预期收效。