寻常痤疮口服中成药的辨治思路

痤疮是皮肤科最常见的慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病，好发于青春期男性和女性，男性略多于女性，但女性发病年龄早于男性。流行病学研究表明，80%-90%的青少年患过痤疮。青春期过后往往能自然减轻或痊愈，个别患者可迁延至30岁以上[1]。本病相当于中医的“肺风粉刺”“酒刺”“面疱”等。依据中医历代文献及近现代医家观点，将痤疮归纳为4个基础证型，包括热盛型、湿热型、冲任型及痰瘀型[2]。现通过抓主症、辨分型，将对应的中成药选萃如下。

热盛型

本型以粉刺及丘疹为主，可有脓疱，皮损色红，痒痛感，伴口干、便秘。舌质红，苔薄黄，脉浮数。1.栀子金花丸、金花消痤丸此两成方均为唐代《外台秘要》中黄连解毒汤的加味，方中皆有黄连、黄芩、黄柏、栀子、大黄及金银花，适宜青年属实证热证，皮损见炎性丘疹伴有小脓疱者，尤以额头、鼻部周围为重。其中栀子金花丸加入知母、天花粉降火润燥、排脓消肿，是在清热泻火的基础上，加以养阴解毒，更适合伴有目赤咽干、口热口疮的患者。金花消痤丸则添入薄荷、桔梗、甘草，加强了宣肺利咽之力，故伴有咽喉肿痛者使用更为相宜。

2.防风通圣丸、连翘败毒丸防风通圣丸出于金代名医刘完素的《宣明论方》，诸药合用，汗下清利四法俱备，有散风清热、解表通里之功。连翘败毒丸出自明代王肯堂撰写的《证治准绳》，具有清热解毒、散风消肿之功效。此两方含有9种相同药味：麻黄、荆芥穗、防风、连翘、薄荷、大黄、当归、黄芩、甘草，而前方还兼有川芎、栀子、石膏、芒硝等药味，泄热宣通之力较强，故适用于痤疮伴有头痛咽干、小便短赤或大便秘结的患者。后方则增加了金银花、黄连、苦参、白芷、羌活、柴胡等药味，兼顾了解毒利湿之力，适合皮损红赤、肿胀、微热、疼痛及刺痒者。

湿热型

本型皮损多见丘疹脓疱，颜面多脂，伴口臭、便秘、尿黄。舌质红，苔黄腻，脉滑数。

1.当归苦参丸当归苦参丸是出自明代嘉靖、万历年间名医龚信、龚廷贤父子治疗皮肤病的经典名方。1968年由同仁堂首先开发研制成丸剂[3]。因全方只有当归、苦参两味药组成，又称“归参丸”。二药相伍，一温一寒、一开一泄，因此方可清热燥湿、活血化瘀，故对于疼痛性丘疹、硬结，少数脓疱，伴脂溢明显者为适宜。

2.消痤丸消痤丸具有清热利湿、解毒散结的功效，因其中夏枯草、紫草、竹茹清热凉血散结，故对于黑头粉刺、小结节的效果较好；又有龙胆草、黄芩清利湿热，针对口苦口臭、颜面油腻的力量较强；而生石膏、石斛、麦冬、玄参清热养阴之品的加入，针对口干便秘的患者较为相宜[4]。

冲任型

此型中年女性多见，皮疹色淡红，以丘疹、结节为主，伴烦躁易怒，月经量少。舌淡红，苔白，脉沉细或细数。

1.二至丸、六味地黄丸、知柏地黄丸《证治准绳》中的二至丸，由女贞子、旱莲草组成，具有益肝肾、补肝血的功效。临床上皮损暗红，久治难愈，随月经加重者，伴面色晦暗、皮肤粗糙，兼有月经不调或早年发白等症状者选用为佳。

六味地黄丸，载于《小儿药证直诀》，为北宋时期钱乙所创制，三补三泻的药物组合，以滋补肾阴为主，取“壮水之主，以制阳光”之意，因其组方独具特色和优势，疗效肯定，至今沿袭近千载，其功能与主治范围被历代医家推荐为滋阴补肾的经典方剂[5]。若皮损长久不愈，疹色暗红，分布以颊、下颌及下颏部为主，连成片状，分界不明显，同时伴有精神不振、或腰膝酸软等症状，选用此方为宜。若阴虚火旺，症见少数脓疱、舌红少苔、口干口渴、手足烦热、或眩晕耳鸣，则选用知柏地黄丸，此方来源于清代《医宗金鉴》一书，是在六味地黄丸基础上加入知母、黄柏所得，加强了滋阴清热降火之功效。

2.逍遥丸、加味逍遥丸源于宋代《太平惠民和剂局方》中的逍遥散，功效疏肝解郁、健脾理血，主治肝郁血虚脾弱证。皮损面部散在丘疹或脓疱、结节，色红或暗红，多因工作压力大，或情绪不舒、精神紧张或过于劳累而发病，大多数患者伴有月经不调，经前皮损加重的特点[6]。若肝郁血虚日久，则生热化火，出现皮损红、伴疼痛，舌边尖红，口干口苦，烦闷急躁，行经乳房胀痛，此时逍遥散已不足以平其火热，故宜选用加味逍遥丸，此方出自明代《内科摘要》，是在逍遥散基础上加牡丹皮、栀子二药组成，牡丹皮以清血中之伏火，炒山栀子善清肝热，并导热下行，使得整方增添了清肝凉血之力。

痰瘀型

本型皮损以结节、囊肿为主，可伴有粉刺、丘疹、脓疱、窦道及瘢痕等多形损害，伴有舌色暗红或紫暗，舌苔薄黄，脉滑或涩。

1.皮肤病血毒丸此方出自近代名医施今墨的经验方，其中包括金银花、连翘、土贝母、土茯苓、当归等多种药味，其特点是在祛痰化瘀散结基础上，兼有清热解毒的功效，故用于面颈、胸背等皮脂腺分布区见丘疹、脓疱、囊肿、结节者。

2.大黄虫丸是张仲景在《金匮要略·血痹虚劳脉证并治篇》中所录之古方。本方用药特点在于方中使用熟大黄苦寒，性沉不降，专于下瘀血，破癥瘕积聚，推陈致新，善行血分，走而不守；以虫、虻虫、蛴螬、水蛭4种虫类药破血逐瘀消癥；又伍以滋阴养血兼清热之品。故对于痤疮日久，以囊肿、结节、瘢痕及色素沉着为主，女性月经血块较多，目眶黯黑者，选用甚佳[7]。

体会

对于热盛型，偏于上焦肺系之热者，皮损主要分布于前额、眉间、鼻头鼻翼处，多伴口舌、咽喉干痛，宜选栀子金花丸或金花消痤丸。偏于下焦肠系之热者，皮损主要分布面颊、颧部，多伴有小便黄、大便秘结，可选防风通圣丸、或连翘败毒丸。目前治疗热盛型的中成药较多，按热邪蕴结的脏腑来选择应用，针对性会更强。对于湿热型，鼻部、口周是皮损主要的分布部位，对于轻症者，可只见皮疹及舌苔略黄，而无其他明显不适，选择当归苦参丸；对于明显口苦、口臭及大便秘结的患者，亦选消痤丸。对于冲任型，偏肝肾不足者，均可在清热治标的基础上，配合二至丸、地黄丸类方药治其本。偏于肝郁气滞者，则应考虑逍遥丸类方。对于痰瘀型，兼有热毒者，选用皮肤病血毒丸；痰结瘀阻日久，瘢痕及肌肤甲错者，首选大黄虫丸。

总之，选用中成药治疗应注意几点：第一，中成药治疗应有辨治思路。临床上若选择应用中药，那么无论汤液、水丸、胶囊还是颗粒，其剂型可以改变，但临证察机的中医诊疗思路不能变。中医中药治疗的精髓在于辨证论治和整体观念，而辨证准确是取效的关键，中成药治疗寻常痤疮仍要遵循于此，在此基础上发挥其特有的经络、药性等理论的优势。一定要避免中药西用，即单纯从西医的辨病角度使用中成药，不辨阴阳表里、寒热虚实，只能是隔靴搔痒、于事无补，甚至耽误及加重病情。第二，选用中成药时，属于经典中医古籍中所载的、属于正规医院院内制剂的，或属于历史悠久制药厂的，应该作为首选。第三，注意中成药物的不良反应。中成药治疗应“中病即止，以防伤正”。疾病通过治疗已有好转，其“证”随之有变，就不应同一药物继续服用，要根据新“证”，调整更适宜的药物作善后治疗。若药品成分复杂，如皮肤病血毒丸，为避免过敏及不良反应的发生，建议不与其他中药同时服用。若中成药搭配使用，需注意中药成分间的配伍禁忌。

参考文献

[1]赵辨.中国临床皮肤病学.南京:江苏科学技术出版社,2009:1165
[2]杨柳,赖海生.痤疮中医优化诊疗方案研究.新中医,2011,43(10):64-65
[3]杨广智,麦丽霞.当归苦参丸内服外搽治疗轻中度座疮临床观察.中医临床研究,2012(12):73-74
[4]程丽芳,陈兴强.消痤丸防治痤疮药效学实验研究.时珍国医国药,2001,12(1):15
[5]欧阳恒.六味地黄丸在皮科临床上的应用.中国中医药信息杂志,2008,15(1):82-84
[6]林育华.逍遥散治疗肝郁气滞型寻常痊疮随机平行对照研究.实用中医内科杂志,2014,28(2):12-15
[7]贾利生.大黄蟅虫丸加减治疗痤疮的辨证分析.临床合理用药,2013,6(5):106-107

作者：曹洋曲剑华张苍