初探“清上畅中法”在痤疮治疗中的运用

痤疮又称粉刺，因皮损类似疮疡疔疖，古今医家常以“火”“热”论之，故在治疗上以泻火清热法多见。笔者初行医时多以泻肺热之法治疗青壮年痤疮，方用枇杷清肺饮、黄连解毒汤、三黄汤之类，药用大黄、石膏、寒水石之属直折其火。有些患者疗效尚可，而有些患者却收效甚微，甚至出现皮损加重的情况。何以时效时不效?笔者详加审察后发现，青壮年痤疮患者不仅有肺热的证候表现，且多伴有中焦湿阻的证候特点。故提出“清上畅中法”，自拟“清金畅中饮”，以上焦中焦并治、清热化湿并行之法治疗，疗效较为满意。

1病因病机

如前所述，痤疮之病机不但有“热”亦常伴有“湿”，两者或同时并见或相继出现。痤之始生多责之上焦之热，痤之黏缠多责之中焦之湿。湿邪蕴于中焦则脾胃失健，气机失调，湿与热合则致痤疮缠绵难愈，兹分而述之。

1.1痤疮之“热”

痤疮患者多伴有上焦肺热证候。《素问·六节藏象论》记载:“肺者，气之本，魄之处也。其华在毛，其充在皮。”肺上通于喉，开窍于鼻，外合皮毛，职司卫外，性属娇脏，不耐邪侵。若风热之邪从口鼻、皮毛侵袭，伤及肺脏，肺经热盛，郁于肌肤，气血阻滞，则发为痤疮。此外，痤疮之“热”还与患者的发病年龄密切相关。痤疮多发于青壮年，尤其常见于15～18岁之间［1］。青壮年雄激素分泌相对较高，皮脂腺分泌旺盛，皮肤比较油腻。素体阳热偏盛，容易引动外热，内外合邪、营卫不行、热邪循经上扰熏于面部或身体，发为痤疮。如清·祁坤《外科大成》云:“肺风由肺经血热郁滞不行而生酒刺也。”又如清·吴谦《医宗金鉴》云:“此证由肺经血热而成。每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑。”1.2痤疮之“湿”中焦湿阻证候在临床上日益多见，与以下因素关系密切。一是现代人饮食结构的改变。近年来，我国居民膳食模式发生较大转变，植物性食物占比下降，而高营养、高热量、高脂肪食物摄入明显增加，导致中焦脾胃受损，湿自内生;二是现代人生活起居的变化。无论是工作还是休闲时刻的活动量明显减少，久坐久卧的状态较多。中医所谓“五劳所伤”中就有“久坐伤肉”“久卧伤气”之说。久坐少动使人体气血运行不畅，脾胃运化功能减弱，升清降浊失调，湿邪留恋中焦;三是就笔者所在城市而言，上海处于沿海地区，湿气较重;四是空调的普及，使现代人在天热之时汗孔闭塞，难以排汗。如此种种，均可导致湿邪郁闭于内，阻遏脾阳。中焦湿阻，致脾胃气机升降失调，清浊不分则诸证丛生。

2治法方药

由于青壮年痤疮患者除单纯的肺热证候表现之外，还多兼夹中焦湿阻的特征，故笔者主张上焦、中焦并治，以“清上畅中法”论治，并自拟“清金畅中饮”方运用于临床，每每获效。清上即清上焦肺热。肺主皮毛，开窍于鼻;肺为娇脏，易感外邪。肺经受风邪侵袭，邪壅肌肤，可见丘疹型粉刺，甚至囊肿型痤疮，兼见皮损处时有疼痛、口渴溲赤等症。宜清泄肺热，多用枇杷叶、桑白皮、桑叶、黄芩之属。畅中即调畅中焦气机。湿阻中焦常见痤疮缠绵难愈、面部油垢、口中有异味、体倦身重、大便黏滞难解或溏薄量多、舌苔白腻或黄腻等症状，宜健脾行气化湿。遵《素问·藏气法时论》“脾苦湿，急食苦以燥之”之意，适当选用味苦性辛温、燥中焦湿土之品。同时，又因青壮年阶段的痤疮患者大多皮脂腺分泌旺盛，肺热症状相对明显，故燥湿之药一般不宜选用过于辛燥之品，如干姜之类。可选用半夏、厚朴、白术之属，与清肺热之药合用，则上焦肺热得清、中焦脾胃湿邪易化。

3典型病案

患者男性，25岁，其面、颈、背部皮疹反复发作两年余。患者原籍广东，平素喜食辛辣荤腥。两年前来沪工作不久发现面、颈、背部均出现红色、白色丘疹，数量日渐增多，随之出现脓疱及囊肿，皮损处自觉瘙痒不适。患者初发病时在外院皮肤科就诊，曾服用疏风解毒胶囊、双黄连口服液、银花泡茶等药物。初期效果明显，皮损消退较多，皮肤油腻得以改善。但患者劳累或食用辛辣食物后皮损又见增多，续以前法治疗却无寸功。2013年10月14日来本院求诊。当时患者诉体倦、纳呆、口中黏腻有异味、大便黏滞不爽、肛门灼热潮湿、小便尚调，舌形胖大、舌苔薄黄腻、脉滑略数。症见患者颜面、颈、背部皮肤油腻，弥漫粟粒大小红色丘疹、囊肿、脓疱，部分囊肿有波动感，脓疱顶端见黄白色分泌物。中医诊断痤疮，辨证属上焦肺热、中焦湿阻，治拟清泄肺热、畅中化湿。方药清金畅中饮化裁:枇杷叶20g，生山楂30g，茵陈20g，生石膏15g，白豆蔻6g;桑白皮、生甘草、生侧柏、黄芩、丹参、丹皮、生白术、苍术、半夏、厚朴花各10g。7剂水煎服，每日1剂去渍取400ml，分2次饭后服用。二诊时患者诉皮肤油腻及口中异味减轻，新发皮损明显减少。效不更方，守方7剂。三诊患者诉未见明显新发皮损，皮肤瘙痒不明显，囊肿未见增多，部分脓疱已溃结痂。上方加厚朴10g、陈皮20g继续口服。此后以本方加减治疗，共经5次诊治，患者面部、颈、背部丘疹、囊肿基本消退，仅遗留面部色素沉着。3周后随访患者基本无新发皮损，面部色素沉着也逐渐消退。

按:该患者罹病之初上焦肺热征象明显，使用清热法治疗效果尚佳。后患者病情反复，再给予清热解毒法皮损却不减反增，原因有二:一为苦寒之药多用易遏脾阳，脾阳不振则湿气缠绵难化，二为内湿已盛，加之患者迁居上海处于潮湿之地。内外湿邪相合，则症情难解。究其病机的重点，在于湿浊内蕴脾胃，中焦气机失常。笔者自拟“清金畅中饮”以枇杷叶、桑白皮、生侧柏、生石膏、黄芩清肺热，控制皮肤油脂分泌;以生白术、苍术、茵陈、半夏、白豆蔻、厚朴花健脾化湿，调畅中焦气机。两类相和，湿去则热清，故诸证得解。

4结语

清代名医沈金鳌在《杂病源流犀烛》中曰:“面病专属于胃”，“至于风刺、粉刺……皮肤瘙痒等症，或由风客皮毛，或由痰渍脏腑，或由上焦火毒，或由脾肺风湿搏热，皆面上杂病也，治之俱当以阳明为主。”认为痤疮治疗重在阳明，应从手阳明大肠、足阳明胃入手，肺与大肠、脾与胃皆是脏与腑的关系。痤疮患者上焦之热与中焦之湿常常夹杂并见，故清解肺热的同时勿忘祛除脾胃湿邪，治疗宜“清”宜“通”。在清肺祛脂的基础上加上健脾燥湿、理气通便之品，则脾气健运，湿热易除，大便畅通，邪有出路，痤疮平复。

参考文献:

［1］WILLIAMDJAMES，TIMOTHYGBEＲGEＲ，DIＲKMELSTON．Andrews’Diseasesoftheskin［M］．10thed．Philadelphia:ElsevierCompany，2006:232．