思考淋证治疗方案

　　淋之名称，始见于《内经》，《素问·六元正纪大论篇》称为“淋闷”，并有“甚则淋”，“其病淋”等的记载。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》称“淋秘”，该篇并指出淋秘为“热在下焦”。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》描述了淋证的症状：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”以后历代关于淋证论述较多，大致认为，初起膀胱湿热，气化失司为主要病机，久则由实转虚，以脾肾病变较为突出。现代医学常见于泌尿系感染、结石和肿瘤、前列腺疾病等。

　　目前对于淋证的治疗，许多医生采用清热利湿解毒的办法，以大苦寒凉之药治疗。而西医总以炎症来论治，大量使用抗生素，这样用药虽然可以暂时缓解湿邪所化之热，但不久病情还会反复发作，因为膀胱湿邪依然存在，人体阳气气化依然被阻滞，使病情缠绵难愈而慢性化。

　　此时有些鲁莽的中医，反而认为是下药太轻，力道不够！于是加大苦寒的药物用量，损伤人体的阳气。当人体仅有的这一缕阳气被消耗殆尽，湿邪自然就不会化热，也无法化热了，于是湿从寒化，成为寒湿。一病未除，一病又起，患者可能病情可能进一步恶化。

　　当病情反复发作的时候，我们是不是应当思考治疗方案不对呢？

　　清利不忘通阳

　　清利法治疗淋证一方面要选择选择高效药物，避免大剂苦寒，也是平时应该留意的。这些药物如白花蛇舌草、土茯苓，石韦、滑石、蒲公英、黄柏、,忍冬藤、冬瓜子、薏苡仁等药这些药物有较好的清热解毒、利尿通淋作用而非大苦大寒之品。其中是许多医家推崇临床实践证明：滑石是较好的渗利之品，每遇溺窍涩痛不爽的患者，屡用屡解。《本草纲日》云:“滑石利窍，不独小便也，上能利毛腠之窍，下能利清溺之窍。”《医学衷中参西录》认为滑石“无论汤剂丸散，与脾胃相宜”这此论述，验之临床也是可信的。另一方面，膀胱气化不利不能忽视，如果气化不解，湿热中之湿就无法化解，也是淋证慢性缠绵难愈根本原因之一。所以吴鞠通说：“气化则湿化。”下面一个典型病例可以看出。

　　病案1

　　患者女，33岁。主诉：尿频尿急尿痛反复发作年余，经用西药和中药(药名不详)治疗后，病情缓解。此后反复。就诊时见：生尿频尿急，尿时艰涩刺痛、伴小腹胀。诊脉沉弦而数，舌红苔黄腻。查尿:白细胞（++），红细胞（++）。尿液涂片镜检，发现大肠杆菌。彩超示卵巢囊肿，盆腔少量积液。

　　此淋证为热邪结于下焦、膀胱气化失职，治以清利下焦湿热，宣通膀胱气机。

　　方药：黄柏10克，知母10克，六一散(包) 15克，车前子15克，土茯苓15克，升麻10克，柴胡10克，蒲公英30克，红藤30克，桂枝5克。水煎，一日l剂，分3次温服，以7剂为一疗程。

　　二诊：服用7剂后，尿次已减大半，少腹坠胀减轻。脉弦涩，舌红苔白。上方加白茅根30克，泽兰10克，益母草15克。服上方加减一月后，病情基本已愈，查尿常规正常。随访多年患者病情未在反复。

　　体会：刘完素《河间六书·淋》说：“淋是小便涩痛，乃热客膀胱，郁结不能渗泄故也。”所以本方用李东垣治小便秘涩之滋肾丸，以黄柏、知母苦辛而寒以泻火;桂枝辛甘性温以化气;再加车前子清热利尿从小便出，六一散、土茯苓、蒲公英、红藤、白茅根等泻热降火，利小便而通淋，柴胡、升麻升清散火开郁而解毒，组合成剂，以期达到清热泄湿，膀胱气化得行，使小便利，则淋证自消。而用泽兰、益母草活血去癖通淋是以下需要说明。

　　清利勿忘治血

　　徐灵胎评《临证指南医案》云：“治淋之法，有通有塞，要当有别，有瘀血积塞溺管者，宜先通”。所以每遇急慢性泌尿感染、结石及前列腺炎等疾患，酌加益母草、泽兰，白茅根、桃仁、红花等药物，可以加速病情治愈。特别是患者久治不愈，瘀血之像明显时更不能因为患者血尿时，过用收涩止血之品，可能闭门留寇，使病情更加复杂。

　　清利不远温补

　　淋证属热的论述较多，也有属寒属虚的见解。如《景岳全书》云:“淋久不止，及痛涩皆去，而膏淋不已，淋如自浊者，此惟中气下陷及命门不固之证也。”又如《医学心悟》有“冷淋”一证，为“寒气兼闭，水道不行，金匮肾气丸主之”，这些论述，说明温补法治疗淋证也是不可偏废的。

　　病案2

　　某男，82岁。患者在当地诊断为前列腺癌、肾功能不全。来我院初诊，症见腰部胀痛，纳食欠佳，疲乏无力，尿频、尿涩，稍见形寒肢体冷。苔薄白根腻中心微黄，脉沉细，两手欠温。

　　中医诊断为:淋证，证为老年肾阳不足，寒湿内滞，兼有膀胱湿热。治以温补肾阳为主。用金匮肾气丸加减:

　　处方：黄芪30克，熟地15克，山药15克，当归6克，白花蛇舌草60克，夏枯草30克，桂枝10克，附片（先煎）6克，小茴香6克，茯苓6克，泽泻6克，莪术5克。

　　连服15剂，腰腹痛缓解，形寒畏冷明显好转，肾功能接近回复正常。小便通畅。后以此方加减，随访3年来，患者病情比较稳定。

　　体会：《景岳全书·淋浊》云：“治淋之大法，.......凡热者宜清，涩者宜利、下陷者宜提升，虚者宜补，阳虚者宜温补命门。”说明淋证初起实证热证较多，可清可利，病久或苦寒分利太过，则耗伤肾阳，致气化不利，故先温肾益气以恢复气化，继而抓紧时机，予以温补，酌加清利抗癌软坚散结之品。