荨麻疹 通络法指导“针药并用”治之

通络法在慢性荨麻疹诊治中的运用研究

络病学说是中医学术体系的独特组成部分，不仅包含了络脉生理病理及其病证，而且创造了调络治病的特殊方法，并有效地指导着临床实践。而通络法则是在络脉理论的指导产生的。由于络脉中的气血津液痹阻不通是络脉病证的共同病机，所以“通络”是治疗络脉病证的总原则。笔者就络病学说与慢性荨麻疹的发病关系及运用通络法指导慢性荨麻疹的诊治进行论述。

1络病学的起源与发展

络病学说起源于《黄帝内经》，后者不仅首次提出“络”的概念，《灵枢·脉度》曰:“经脉为里，支而横着为络，络之别者为孙”，又提出了“久病入络”的络病发病特点，如“久发频发之恙，必伤及络”，由此奠定了络病学的理论基础;临床证治奠基于汉代张仲景《金匮要略》，仲景认为很多内伤杂病的发生发展都与络病学有关，例如:水肿、黄疸、虚劳等病症的发生与脉络瘀阻有关，他基于临床阐述了络病的病因病机，并首创祛瘀通络和虫药通络的治法，丰富并推动了络病学的发展;至清代，著名医家叶天士在前人的基础上创造性的继承和发扬了络病学说，不仅首次提出“络病”这一病名，还从全新的角度揭示了一般疾病由浅入深、由气及血的演变规律，其主要病变为络中气滞、血瘀或痰阻，并创立了辛味通络诸法［1］，更有“久病入络”和“久痛入络”等理论多方位的展现了络病学的丰富内涵。叶天士作为络病学的集大成者，从理、法、方、药上完善了络病学的理论体系，为后世医家对络病的辨证思路及治法规律提供了重要的借鉴。

至近代，随着络病学逐渐的发展与完善，其在生理病理及临床运用等各个领域均有明显的突破。如:缺血性病变的病因在于络脉闭阻、血行不畅，可从血管生成、重建和侧支循环的建立等着力点以防治缺血性心脑血管疾病及周围血管病的发生［2］;纤维化疾病属“久病入络”的代表病证，络气不足、瘀血阻滞是纤维化疾病的重要病因病机，应采用通络疗法以防止其进一步向器官硬化发展［3］;干燥综合征在现代西医认为是慢性炎症性自身免疫疾病，中医认为其与络病学有着密切关系，络脉瘀阻、痰瘀互结是其重要病理环节，应以“益气养阴、解毒化痰、通络消积”的治疗方法，使病因与病理结合，从而气血调和，络脉通畅［4］;老年性痴呆可从“浊毒闭阻脑络”角度辨证为本虚标实，络脉瘀阻，治当通络活血补虚调气［5］。由此可见，络病学在众多内伤疑难杂病的临床诊治中发挥着不可忽视的作用。

2络虚毒恋致荨麻疹反复发作，迁延不愈慢性荨麻疹，相当于祖国医学文献中的“瘾疹”“风疹块”，是一种皮肤上出现红色或苍白色风团，病情反复发作，迁延数月，经年不断，时隐时现的瘙痒性过敏性皮肤病，其特点是:皮肤上出现瘙痒性风团，发无定处，骤起骤退，退后不留痕迹。西医多以抗组胺药物以达维持目的，部分患者可改善症状，但复发率较高。中医对荨麻疹的辨证多为营卫不和、气虚不固以及风邪袭表等［6］，多采用补气、调和营卫、祛风等方法治疗，但治疗效果仍不确切。

经络“内属于脏腑，外络于肢节”［7］，具有通达内外、由里及表、联络肢节的作用，既是气血汇聚交流之处，也可成为外邪入侵的通路，故言:络为聚血之所，络病即言病邪深入脏腑之中的血络而发生的病变［8］。《灵枢·经脉》云:“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见……诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”络脉畅通，则气血运行正常，全身便能得以濡养，人体的各种生理活动正常。皮肤是人体最大的器官，络脉在其分布也最广泛密集，络脉细窄易滞，故络脉为病均有不同程度的气郁、血阻和痰结等表现［9］，而皮肤之络脉功能受气血盈亏影响情况较大，易虚易实，易瘀易滞。如各种原因导致毒郁脉络，气血运行失常，肌腠难得以濡养则发为皮肤瘙痒等。《黄帝内经灵枢译释》中有云:“邪气内阻，久而不愈之病，应视其血络，若有瘀血当祛除之”，更是提示了荨麻疹的另一特点，便是病情反复发作，迁延难愈。“初病气结在经，久则入络入血”，由于病位深，病程长，正虚邪恋，病邪盘踞脏腑之络，疾病缠绵难愈，如叶天士曰:“经年累月，外邪留着，气血皆伤……其化为败瘀凝痰，混处经络……多年气衰，延至废弃沉珂”［10］。慢性荨麻疹发病或因体虚复感外邪，或因脏腑失调，情志所伤，或因饮食失节致毒邪停留、气血运行不畅，毒郁络脉而津液不输，凝聚为痰湿，痰湿蕴久则化热、化火，火热伤络致血瘀、血虚，络失失所养则肌肤甲错瘙痒。毒郁络脉，每因外邪引动则内外合邪而发病，故慢性荨麻疹多反复发作，病情顽固。

3通络法指导“针药并用”治疗慢性荨麻疹由于络病的本质是本虚标实，络病发病具有久病入络，久痛入络，久瘀入络，络虚不荣等特点，故通络之法又可分为祛邪通络和扶正通络两类。荨麻疹多因素体虚而毒郁络脉，络脉不通，肌肤失荣发为瘙痒，故解毒、通络，填补络脉为治疗荨麻疹之大法。从生理角度讲，络脉是经脉的分支，逐层细分，纵横交错，遍布全身，形成了广泛的网络系统。由于络体逐渐分细并呈网状分布，故输布于络脉中的气血比经脉气血运行的速度较慢的特点［11］，治疗上“络以通为用”，络脉的生理功能有络脉流通、络脉渗灌和络脉反注，其中络脉反注是指络脉在渗灌的同时，又不断地将脏腑组织器官的代谢废物吸收入血液并实现气血的回流，将代谢废物运走移除，以实现代谢排除作用［12］。从病理角度讲，络病发生的基础便是络脉气血不通、津凝痰聚，或络虚不荣。故运用健脾化湿、益气养血祛风通络法不仅可使入侵的风邪被驱出体外，而且可防止风邪内传，既有“扶正”作用，又有“祛邪”之功［13］，通络法使络脉气血运行畅通是治疗络病的根本原则。

3．1内服用药，辛通为主叶天士又把通络法总分为:狭义通络法和广义通络法，广义通络法即指对一切络脉均具有宣通作用的治疗方法，用药以辛味为主，包括祛邪通络和扶正通络;狭义通络法即虫蚁搜剔通络法［14］。荨麻疹多分为:风寒束表、风热犯表、胃肠湿热、血虚风燥，治疗时常规采用驱风解表、清热利湿、养血的治法。而络病学对荨麻疹的研究则提示，根据“病初在经，久则入络”的发病特点，在治疗时应在原有基础上酌加理气活血的药物以通络，如:川楝子、延胡、当归、桃仁、香附、郁金等，使脉道通畅，恢复气血运行;患者素体络虚不荣，加之久病伤阴，肌肤失濡养致“血虚生风”者，治疗时当加用养血之品以养血通络，如:当归、川芎、熟地黄、白芍等使营血生成有源，络脉充盈，肌肤得得以濡养;叶天士谓“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨，辛香可入络通血”，故可使用肉桂、薤白、荆芥、橘核等宣发络道，畅通气机，一能开结行瘀，同时能制约其他入血行津药壅滞呆腻的特点，二则辛香走窜引诸药入络，透邪外达［15］。病久入络伤血，可用三棱、莪术、水蛭等破血逐瘀之药，或用全蝎、蜈蚣、地龙、穿山甲等虫类搜剔络邪之品，畅通经络，逐瘀消癥，使药力直达病所;另外，久病必伤正，加之长时间用辛味通络药耗伤阴津，致络脉亏虚，故应加扶正养阴通络之品，可予人参、麦冬、茯苓、当归、芍药等，王清任将补气与活血通络法相结合，创益气活血通络法，使功邪不伤正，同时达到理想的治疗效果，是对络病治法的重大发展［16］。

3．2“三针”通络，简便效廉针灸长于疏通经脉，调节阴阳。研究表明［17－18］针刺可对细胞与体液免疫起到一定的调和作用，并通过神经体液等途径来提升巨噬细胞的吞噬能力，尽早产生抗体，并延长其在血液中维持的时间，达到平衡机体免疫网络、强化T、B细胞吞噬能力的作用，而且针刺还能有效减少炎症细胞的游出，削弱炎症灶血管通透性，有效改善微循环，并强化对炎性渗出物的吸收，缓解水肿症状，最终达到细胞修复的作用。临床多采用毫针通络、艾灸温通及锋针刺络放血等方法治疗荨麻疹。毫针刺多选用手阳明大肠经之曲池、合谷以散风清热解毒，“治风先治血，血行风自灭”，故又常配以治血要穴之血海，三阴交为足三阴经交会，可固肾健脾，扶正祛邪。艾灸神阙穴可温阳通络，通过脐孔，布散于脏腑经络，温散毒邪，从而达到较为理想的治疗效果［19］。早在清代著名医家吴尚先便在《理瀹骈文》中记载利用神阙穴治病就有数百处之多，因“人之始生，生于脐与命门，故为十二经脉生长、五脏六腑形成之根抵也”;针刺放血常用于配合其他针灸方法治疗慢性荨麻疹，其通常被认为具有泻火解毒通络的作用。

3．3内外并治，事半功倍外治法选用中药全身熏蒸治疗，能在短时间内缓解患者的症状，可配合内治法双管齐下，可达到事半功倍的效果。中药煎汤熏洗与内服侧重点不全一致，外洗的药物尤重温热之品，以温通经络血脉。如生天南星、雄黄、马齿苋、土槿皮、生草乌、白鲜皮等对症解毒止痒治疗，血虚生风者，可加用当归、茯苓、白芍、白术等养血健脾治疗。采用熏蒸疗法，使药物作用与物理作用相结合，既可增强人体免疫功能，又能促进血液循环及新陈代谢，使风疹邪毒随汗而解，达到调和营卫、祛风止痒之功效［20］。

4病案举例

案1某患者，男，44岁，2013年8月30日初诊。患者自述全身发风疹4年，初起症状尚可忍受，近2年症状逐渐加重，于当地医院就诊，予抗过敏药物治疗，同时予激素药物外用，用药时症状缓解，停药则反复。

现皮肤干燥，风团为地图状，色暗红，时多时少，发作时奇痒难忍，伴有灼热感，舌红少津，苔黄，脉沉，情绪急躁，口干，喜冷饮。证属:血虚风燥。治拟:养血祛风，润燥止痒。药用:当归40g，熟地10g，川芎15g，防风25g，荆芥25g，蒺藜20g，黄芪20g，首乌30g，鳖甲30g，水蛭25g，丹参25g，竹叶15g，麦芽15g，百合15g，太子参20g，甘草5g。用药2周，患者诉瘙痒症状改善，眠可，但时有潮热，原方去熟地，加生地20g，麦冬30g，柴胡20g，又服药1月半，症状基本缓解，半年后随访未复发。三诊时患者明显好转，效不更方，继续服用7剂，诸症基本消失，随访至今，未再复发。案2患者女，52岁，2014年4月22日初诊。患者自述全身瘾疹病史3年，期间于当地医院就诊，并行抗过敏治疗和激素治疗，治疗后症状缓解，1年内未复发，5d前来成都旅游期间突然复发，皮肤干燥灼热，瘙痒明显，得冷则减，时发时止，夜间稍重，伴有轻微恶寒发热，咽痛，手足心热，烦躁不安，舌红苔薄白，脉浮。证属:血虚风热犯表。治拟:养血祛风，清热止痒。药用:熟地20g，当归40g，白芍20g，川芎15g，荆芥30g，防风30g，麻黄15g，首乌20g，蒺藜20g，蝉蜕30g，苦参15g，牛蒡子20g，用药1周，患者诉瘙痒减轻，恶寒发热症状消失，咽痛明显缓解，但仍咽干，夜间有潮热，原方去麻黄、苦参、牛蒡子，加麦冬20g，鳖甲10g，又服药半月余，症状基本缓解，随访未复发。

来源：辽宁中医杂志作者：唐诗韵彭丽宋宗诌王栩芮杨婵郭静