孙世道辨治慢性荨麻疹临床经验

孙世道(1938-)，男，教授，主任医师，上海市名中医，上海近代中医流派“中外夏氏”临床传承中心导师，师从海派中医夏氏外科夏涵教授。1962年毕业于上海中医学院(现上海中医药大学)，系该校首届毕业生。从事中医外科、皮肤科医疗工作50余年，擅长衷中参西诊治皮肤病，临诊时中西贯通，病证结合，内外兼治，处方灵活，不拘定规，取得了满意的疗效。历任上海中医学院附属曙光医院中医外科主任、中医外科学教研室主任，上海中医学院学位评审委员会中医外、伤科分会副主任委员，上海中医学院高级职称评审委员会委员，《上海中医药杂志》编委，《临证医刊》的特约审稿专家，上海中医药学会皮肤病分会顾问。曾于国内外发表中医药治疗甲状腺疾病、红斑狼疮和皮肤病专业论文10篇，并参编及出版相关专著4本，“益气养阴法治疗甲亢机理研究”获得卫生部科技成果乙等奖。荨麻疹是由于皮肤、黏膜小血管反应性扩张及渗透性增加而产生的一种局限性水肿反应，中医称之为瘾疹，俗称风团、风疙瘩、风疹块等，其具有发无定处、骤起骤消、瘙痒无度、退后不留痕迹等特点。部分患者反复发作，超过6周者，称为慢性荨麻疹，治疗可达数月甚至数年仍不能完全解除症状，严重影响患者的日常工作和生活。

孙世道(1938-)，教授，主任医师，上海近代中医流派临床传承中心导师，师从海派中医夏氏外科夏涵教授。孙世道教授临证50余年，在治疗慢性荨麻疹方面，见解独到，特色鲜明，疗效显著。笔者有幸侍诊于侧，现将孙世道教授治疗慢性荨麻疹的临证经验总结如下。

1辨证特点

1．1风邪致病，本虚标实本病发无定处，此起彼伏，瘙痒难忍，症状与风邪致病特点相似，孙师将其病因责之为风邪致病。《金匮要略心典·水气病脉证并治》曰:“风，天之气;气，人之气，是皆失其和者也。风气相搏，风强则气从风而浸淫机体，故为瘾疹。”《诸病源候论》指出:“夫人阳气外虚则多汗，汗出当风，风气搏于肌肉，与热气并，则生瘾疹。”

孙师认为，荨麻疹急性期，多为外感风邪，而慢性期则为风邪留恋、正气不固，“正虚”是慢性荨麻疹反复发生的根本原因。如《医宗金鉴·外科心法要诀》中载:“此证俗称鬼饭疙瘩，由汗出恶风，或卧露寒凉，风邪多中表虚之人。”“表虚”具体体现在“肺脾气虚，卫表不固”。脾为“后天之本，气血生化之源”，脾气虚弱，则气血生化无源，无以固表;又为“肺之母”，肺主皮毛，肺脾气虚，卫外不固，则风邪留于肌肤腠理之间，游走于营卫脉络之中，而发生本病。总之，本病的发生为正虚邪恋，风邪搏于肌肤，致使病势缠绵，日久难愈。

1．2风与湿热相搏“风为百病之长，风性善行而数变”，风邪易祛，然而本病患者临床多见病势缠绵，难以治愈;另外，部分患者发作时以眼睑、口唇肿胀明显为特征，或搔抓后出现红色条状水肿性红斑，孙老师认为这些疾病特点多与风邪夹杂湿热有关。历来医家认为湿热与该病密切相关，戴思恭在《证治要诀》中强调“皆因血热肌虚风邪所博而发”;王肯堂在《证治准绳·瘾疹》中指出:“热博于血分，其邪因并发于表则赤，若风湿博于气分，则气液不行，因邪并发于表则白。”沪上之人，多喜膏粱厚味，易损伤脾胃，水湿不得运化，则湿邪内生，湿性黏滞，顽固不化，与风邪合，则日久难去;湿邪久滞，则化为热邪，风湿热夹杂，故在慢性荨麻疹患者中多见红斑水肿。

1．3邪在少阳慢性荨麻疹发病特点是每日反复发作多次，发得快，退得也快，数分钟或数小时消退，发作时患者烦躁不安，部分可伴有发热、恶心、呕吐、腹痛等胃肠不和的症状，类似于少阳病证的寒热往来，孙师将之归为邪在半表半里之少阳证。

《素问·四时刺逆从论》篇云:“少阳为病，皮痹瘾疹。”外感风邪日久不化，入里阻碍少阳经气，以致枢机不利。风邪与少阳阳气相搏于肌肤腠理，故起风团，随后少阳之阳气不能驱邪，邪气入里，则风团自消;邪在少阳，肝气疏于调达，则情志不疏;此外，少阳受邪，向外涉及太阳之表，表现为风团，向内又关乎阳明，故影响到脾胃的运化和升清，出现胃肠表现的证候。1．4血不归经，血溢脉外《素问·调经论》有云:“血气不和，百病乃变化而生。”凡疾病慢性者，日久不愈，乃病在血分。现代医学认为荨麻疹是由皮肤黏膜的小血管反应性扩张及通透性增加而产生的一种局限性水肿反应。孙老师将西医理论进行微观辨证，与中医学相结合并进一步发展，认为荨麻疹乃邪气客于肌肤，卫外失守，致血不循常道，溢出脉外，结于肌表，而发瘾疹。“血不归经，血溢脉外”为其重要病机。

2辨治经验

2．1散风与扶正相结合慢性荨麻疹风团时作，瘙痒剧烈，然而治疗仅祛风散风止痒，则未治其本，难以奏效;且一味用散风药，则正气耗散，卫表不能固，反而加重病情。柯琴曰:“故治风者，不患无以驱之，而患无以御之。”故治疗上宜散风与固表相结合。孙老师多用玉屏风散配合西河柳、佛耳草、白蒺藜使用。玉屏风散由黄芪、白术、防风组成，能益气固表，扶正祛邪;西河柳、佛耳草、白蒺藜散风止痒，性味平和，配合玉屏风使用，补中寓疏，散中寓补，散风不伤正，补益不碍邪。孙师在临证使用中，常将此用于发作稀少、瘙痒不剧烈、病情稳定的慢性荨麻疹患者。对于该类患者，辨证风邪并不为重，故散风药仅选用一两味;若伴有乏力、少气懒言、自汗、畏风明显者，常重用黄芪、白术，或加入党参、珠儿参、炙甘草，以增强补气固表之力。2．2散风与除湿热药并重慢性荨麻疹发作频繁，发作时风团片大色红，水肿明显，瘙痒剧烈，或眼睑、口唇水肿，或划痕红肿明显，或伴有胃脘呕恶，舌红苔黄腻者，孙师多辨证为风湿热蕴于肌肤。如仅散风，则湿热难化，仅清湿热，则风邪难去，宜清热除湿祛风并重。孙师常用凉血地黄汤配合五苓散加减使用。临床使用时，瘙痒明显则选用白鲜皮、苦参、地肤子等，以清热燥湿、祛风止痒;风团色深、邪热较重者，选用生地黄、黄芩、牡丹皮、知母、生栀子等清热凉血、苦寒燥湿;风团水肿明显或局部水肿者，选用石韦、猪苓、防己、车前子等清热祛湿利尿，使热邪从小便而出;大便干结者，加入土大黄，以清热通便;瘙痒异常，夜不能寐者，加入珍珠母、紫贝齿安神定志、平肝熄风。

2．3小柴胡汤调和少阳少阳证在《伤寒论》中有详细描述:“伤寒五六日，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕……伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”因此，孙师指出，慢性荨麻疹发病见到风团时作，伴胸胁胀满、心烦不舒、不欲饮食、口苦呕吐等时，其中但见到一两个症状便可使用小柴胡汤，不必等到诸多的症状齐备再运用。

处方常用柴胡配黄芩，一升一降，柴胡味苦微寒，气质清散，疏肝开郁，和解退热，泻半表半里之外邪;黄芩苦寒，清热燥湿，泻火解毒，泻半表半里之里邪。二药相合，升清降浊，调和表里，和解少阳，使气郁得达，火郁得发，气机因而得利，风团因而得消。有胃脘不舒者，加入半夏，其气味辛散，燥湿化痰，和胃止呕，消痞散结，一则助柴胡疏通少阳气机，二则和胃降逆;气虚不固者加入党参健脾益气固表，扶助正气。

2．4凉血收敛止血根据荨麻疹“血不归经，血溢脉外”的重要理论，孙师处方用药时，常选用酸敛收涩药物，以凉血收敛止血，常用药物有乌梅、五味子、仙鹤草、茜草、山茱萸等。乌梅味酸性平，清凉生津，敛肺涩肠;五味子味酸性温，敛肺补肾，敛汗止汗，涩精止泻;山茱萸酸涩微温，补益肝肾，收敛固涩;仙鹤草、茜草收敛凉血止血，使血行归经。

孙师在使用本法治疗该病时，常配合益气固表药物一起处方，以固收同用，对于外邪较弱，发作较少的慢性荨麻疹患者效果显著。

2．5结合现代中药药理研究成果用药孙师虽出身中医，且年逾古稀，但仍坚持学习，衷中参西，灵活运用，提倡借鉴现代中药药理研究成果选方用药，指导治疗。本病的发病机理主要是由不同原因导致肥大细胞与嗜碱性粒细胞脱颗粒，各种炎症介质释放引起风团、皮肤瘙痒等症。

孙师根据现代中药药理研究成果结合荨麻疹的辨证［1］，具体选取药物如生地黄、黄芩、柴胡、乌梅、五味子、西河柳、白术、黄芪。根据现代中药药理研究，生地黄有糖皮质激素样抗炎作用［2］;柴胡配合黄芩，为小柴胡汤的主药，具有免疫抗炎、抗过敏等多种药理作用［3］;五味子有抗胆碱和增强肾上腺皮质功能作用［4］，乌梅对蛋白质过敏及组织胺有拮抗作用［5］，两者有脱敏的作用;白术、黄芪具有抗炎、调节免疫作用［6-8］。对于慢性荨麻疹患者，本方可以在辨证论治中加减使用。

3病案举隅

李某，女，32岁。初诊日期:2015年9月2日。患者反复发风团3个月，加重14天。患者3个月前因食用海鲜后出现全身皮疹，瘙痒明显，口唇水肿，西医检查后诊断为急性荨麻疹，予地塞米松静脉滴注、口服氯雷他定治疗，经用药后皮疹好转，但仍需要每日口服氯雷他定治疗，停药后即发作。2天前，病情加重，口服氯雷他定后仍有发作，皮疹鲜红，瘙痒剧烈，夜间明显，伴有口唇水肿;发作时烦躁易怒，口苦干呕，大便干结，小便黄;舌红苔黄腻，脉细数。

中医诊断:瘾疹(湿热蕴肤);西医诊断:慢性荨麻疹;辨证:清热除湿，祛风止痒。

处方:生地黄15g，黄芩15g，柴胡6g，制半夏6g，苦参12g，白鲜皮12g，西河柳30g，佛耳草15g，汉防己12g，猪苓15g，车前子30g，羊蹄根10g。二诊(9月29日):发作已减轻，无口唇水肿发作，无干呕，大便通畅。原方减去车前子、羊蹄根、制半夏，加入生黄芪15g、白术15g。

三诊(10月29日):病情稳定，原方减汉防己、猪苓，加入乌梅、五味子、仙鹤草。继用28剂后，停用氯雷他定，病情平稳，无发作。

按该患者风团发作超过3个月，属于慢性荨麻疹范畴。发作时，皮疹明显，色红水肿，瘙痒剧烈，伴有烦躁、口苦干呕、大便干结，舌红苔黄腻，脉细数，辨证为风湿热邪俱盛，“急则治其标”，治疗上先予以清热除湿、祛风止痒。

方中生地黄清热凉血;苦参、白鲜皮、汉防己、猪苓、车前子清热除湿止痒;西河柳、佛耳草散风透疹;柴胡、黄芩、制半夏调和少阳、降逆止呕;羊蹄根清热通便，有釜底抽薪之意。

二诊时病邪已减，皮疹发作减轻，无干呕，大便通畅，故原方减去车前子、羊蹄根、制半夏，并加入黄芪、白术益气固表，以治其本;三诊后病邪已祛，故减汉防己、猪苓，加入乌梅、五味子、仙鹤草酸涩收敛止血。继用该法1个月后停用西药无复发。整个治疗过程，标本兼治，攻伐有度，散中有收，奏效明显。

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作者：丁佩军孙世道