养血柔肝从五脏论治干燥综合征

纪伟治疗干燥综合征经验

干燥综合征(Sjogren'ssyndrome，SS)，是一种主要累及泪腺、唾液腺等外分泌腺体，以口眼干燥为主的慢性系统性自身免疫性疾病。本病多发于30～60岁妇女，男女患病率之比约为1:9～1:10［1］，女性占90%以上［2］。SS病因尚不明确，目前西医尚无根治方法，主要是采取措施改善症状，控制和延缓因免疫反应而引起的组织器官损害的进展以及继发性感染。中医属于“燥痹”范畴［3］，通过辨证论治，从整体观念上把握SS，疗效确切，且不良反应小，具有独特的优势。干燥综合征患者生理和心理的适应状态显著受损，生活质量下降［4－5］。因此纪伟教授近年来特别关注SS合并抑郁状态的患者，根据多年临床经验，认为肝血不足，肝失疏泄是本病的病理基础，明确提出了“从肝论治”的学术观点［6］，临床上重视养血、滋阴、疏肝，佐以化瘀解毒，调节免疫，形成了一套独特的SS辨证论治体系，在缓解患者症状及控制病情方面取得了显著的疗效，现将纪伟教授治疗该病的经验总结如下。

1肝的生理病理与干燥综合征密切相关

肝主疏泄，能调畅气机，通调三焦水道，维持气血、津液运行，有助于脾胃的升降和胆汁分泌。肝主藏血，有贮藏血液和调节血量的作用，能调节生殖功能而有助于女子调经。肝经脉上连目系，目之所能视物，全赖肝气之条达及肝血之濡养。肝主筋，筋的活动有赖于肝血的滋养。其性升发，喜条达，恶抑郁，能调节精神情志而使人心情舒畅。纪伟教授认为，本病多发于40岁以上的女性，“女子以肝为先天［7］”，若先天禀赋不足，复受经、胎、产、乳损伤肝肾、亏耗阴血，遇有邪毒侵袭、外感扰动，或饮食居处、情志所伤，则阴阳失衡，致肝血不足，肝失疏泄，津液敷布失常而发为本病。因此，纪伟教授提出，肝血不足，肝失疏泄是本病的病理基础。

纪伟教授强调，中年以上女性多素体肝血不足，久病难愈易致情志不舒，情志不舒又加重了气机郁滞，导致肝气郁结、肝失调达，而致肝阴不足、肝失疏泄，引起津液输布障碍，形成痰湿、瘀血等病理产物，出现如高球蛋白性紫癜、结节性红斑、网状青斑及雷诺氏征等皮肤黏膜损害。同时，这些病理产物又加重了气郁，致使津液不布出现眼干、口干等干燥症状，即《医原·燥气论》曰:“燥郁则不能行水，而又夹湿，湿郁则不能布津，而又化燥”。若肝藏血功能失调，肝血不足、失于濡养，则会出现两目干涩，关节肌肉疼痛，月经紊乱等症状。若燥毒入络，侵袭肝脏，或情志抑郁，肝失条达，疏泄不利，气阻络痹则可致胁痛;肝失疏泄，胆液不循常道，泛溢肌肤，而致黄疸。病久不愈，耗伤人体正气，则会导致肝肾亏虚，肝血不足，周身倦怠，出现疲乏甚至“心理疲劳”的症状［8］。纪伟教授根据其多年临床经验，提出了SS发病与“肝”的生理病理有着密不可分的关系，肝血不足，肝失疏泄是本病的病理基础，故“从肝论治”对于女性发病的SS患者起到了具有调理先天之本的关键作用。

2干燥综合征与抑郁状态联系密切

在纪伟教授指导下，笔者查阅了近年文献，发现关于干燥综合征的心理状态的研究渐渐增多，无论是临床观察还是国内外的研究均提示不少SS患者合并有焦虑、抑郁等心理障碍，SS患者合并抑郁状态的发生率明显高于正常人群。纪伟教授认为，SS患者因长期受口干、眼干、关节痛等症状影响生活和工作，故多伴有一定程度的抑郁倾向。在临床工作中，也发现近年来干燥综合征合并抑郁状态的患者日益增多，该部分人群越来越不能忽视。

早在1988年，国外学者的研究就表明SS患者有明显抑郁等严重的精神症状［9］。欧美等国的小规模研究也均提示，SS患者合并焦虑、抑郁等心理障碍的发生率明显增高［5］。我国也有研究提示，49%的SS患者存在焦虑，30%的SS患者合并抑郁［10］。2009年美国Barbara等［11］的大规模研究也证实了上述研究结果。有证据提示细胞因子可能是导致抑郁的基础，SS患者长期细胞因子(前炎性细胞因子)的升高可能会引起神经内分泌和中枢神经代谢产物等的转变，从而出现或加剧抑郁症状［12］。神经内分泌轴(肾上腺、性腺、甲状腺轴)功能相对低下也可以部分解释SS患者出现的情绪障碍［13］。P2X7受体则被认为是神经精神和免疫系统联系的一个关键因子。P2X7受体可能涉及SS及其合并的焦虑、抑郁等心理障碍的发病机制或病理生理，而其中促炎性细胞因子IL－1β等可能发挥着重要作用［14］。据此，纪伟教授提出，SS患者合并焦虑、抑郁等精神症状可能并非偶然，两者可能存在着某种必然的联系。这种联系除包括如性别、年龄、社会关系、一些躯体症状(口眼干燥、疲乏、弥漫性疼痛等)导致的心理反应等心理及社会因素，还包括神经内分泌、免疫等因素。

纪伟教授认为，随着医学的不断发展，慢性疾病的诊断率逐渐提高，慢性病患者的生活质量和精神状态越来越受到人们的关注和重视。在临床工作中，应与患者积极的沟通，提高患者对疾病的认识，同时医者需要具备良好的医学心理学知识并与心理专科医生密切联系，针对患者的具体病情和不同的心理特征给予适当的心理疏导。这种现代医学研究提示的SS与抑郁状态的联系，与中医“从肝论治”的理论具有相通之处，提示我们肝气调达有助于缓解患者抑郁焦虑情绪，提高临床疗效。

3从肝论治干燥综合征

3.1从五脏论治，着重调肝干燥综合征迁延日久可致多脏受损，导致诸脏腑气血阴津亏虚，使病情加重，而脏腑本身病变使气血津液亏损或运行输布失常亦可形成燥证，两者往往互相影响、互为因果。金实教授等［15］提出干燥综合征的病位在肺胃肝肾，故调节脏腑功能失调是治疗燥症的一大治则。顾军花［16］创新的提出了“肝”的功能涵盖了与本病发病紧密相关的筋膜、脏腑，是人体气、血、津、液的通道。纪伟教授认为，燥邪伤肝可至疏泄失常，肝血虚则筋痹，肝阳上亢，致使脏腑功能失调，治疗上当五脏分治，着重调肝，着重疏肝理气，养血柔肝，育阴潜阳，滋补肝肾，理气活血通络，滋阴润燥。

3.2疏肝理气贯穿始终纪伟教授强调，由于本病多发于中年及以上女性，故肝气郁结在SS发病中起着重要作用，可伴于疾病全程。临床多症见口干少津，眼干涩痛，咽干有梗阻感，胸胁、乳房、少腹胀痛，月经不畅，抑郁太息，烦躁易怒，脉细弦。然SS患者多为燥热为患，故理燥行气忌用辛香燥烈、苦降敛涩药物。纪伟教授临床多选用延胡索、香附、郁金、佛手、香橼、潼白蒺藜、玫瑰花等辛润宣通、行气疏肝药物，配以白芍、当归、生地黄、酸枣仁、麦冬、阿胶、女贞子、石斛等酸甘之品，能酸甘化阴、滋阴生津，滑润濡燥而不滋腻气机。肝气之疏泄，调节控制着人体的平衡。肝的疏泄功能正常，肝气调达，则气血平和，脏腑功能相互协调，故纪伟教授常将疏肝理气贯穿于治疗始终。

3.3重视养血柔肝本病好发于中老年女性，肝为女子之先天，且女子属阴，以血为本。因七七先天始衰，血海空虚，肝血不足，肝血虚则肝气衰，加之女性易七情过用伤及肝气，肝气衰，疏泄失职，气血壅塞，临床观察SS女性患者多伴有肝气郁、肝阳亢等表现。肝为刚脏，治疗应养血以柔肝，使气机通畅，血运通达，气血平和，心情舒畅，情志活动正常。纪伟教授临床多加用生地、何首乌、炒白芍、酸枣仁、鸡血藤等养血柔肝。常将当归、白芍同用补血行血，柔肝止痛。杜仲入肝肾，能补肾壮骨，益肝阴，可助养血补肝之效。

3.4注重育阴潜阳SS病人多肝肾阴虚为本，肝阳尤于上，且肝热明显，肝热进一步煎灼肾阴，肾阴更加亏虚。现代人由于工作生活压力的增大，容易焦虑、烦躁、抑郁而造成肝郁，饮食上辛辣、肥甘厚味较多，易于产生内热，使得肝气郁久易于化火，肝经火盛。故肝肾阴虚，阴虛内热的“热”与肝火的“火”相加形成“热火相加”，而火为阳邪，性喜炎上，火气上逆造成了口干、眼干症状的发生。纪伟教授通过育阴潜阳来抑制阳火亢盛，常用龟板、鳖甲、熟地黄、山茱萸、枸杞子、女贞子、旱莲草、石斛、麦冬、白芍等滋养肝肾之阴;龙骨、牡蛎、磁石、石决明等潜阳，常收到良好的效果。

3.5强调滋补肝肾SS多发于中老年女性，病程久，病势迁延，多会累及肝肾，使真阴受损，不能滋养濡润脏腑筋骨，四肢百骸，纪伟教授强调重视滋补肝肾，临床多选用生地黄、山萸肉、枸杞子、女贞子、白芍、土茯苓。《证治汇补》曰:“治燥须先清热，清热须先养血，养血须先滋阴。”白芍归肝、脾经，具益阴养血、柔肝、敛阴、收汗、滋润肝脾、缓急止痛之功，故临床中常重用白芍。笔者查阅文献，现代药理学研究也表明，白芍具有双向免疫调节、抗炎和镇痛作用［17－18］。

3.6佐以化瘀解毒，加强免疫调节SS患者多为素有阴虚体质或年迈津亏，或大病久病之人，外感燥热、温毒邪气，致使津液内耗，阴液不足，虚热内生，燥热乃炽，日久则燥盛成毒，临床可见SS患者伴低热、腮腺反复肿大等。故纪伟教授认为，治疗上在养阴生津的同时，应配伍清热解毒之品。常用药如连翘、蒲公英、紫花地丁、豨莶草、穿心莲、紫草、生地、玄参、半枝莲、白花蛇舌草、败酱草等。而苦燥伤阴之品如黄芩、黄柏、黄连、苦参、龙胆草等在临床应用中应尽量少用或不用。正如叶天士所云“上燥治气，下燥治血，慎勿用苦燥之品，因苦燥伤阴之故”。

纪伟教授还强调，干燥综合征是一慢性顽固性疾病，以阴虚燥热为本，久病不愈，则病邪入深脏腑、经络，暗耗阴津，产生瘀血，闭阻经脉，五脏气机紊乱，升降无序，津液运行失调，敷布失常，脏腑诸窍失于濡润，燥象乃成。现代临床研究也证明，SS患者存在有不同程度的血流变学改变和微循环障碍，易出现高球蛋白性紫癜、结节性红斑、网状青斑等。纪伟教授指出，治疗时需注意活血化瘀以驱除实邪，同时加强免疫调节。现代药理证实，当归、川芎、红花、桃仁、丹参、鸡血藤等有改善微循环、调节免疫等作用。雷公藤具有清热解毒、祛风通络、舒筋活血、除湿消肿止痛等作用，纪伟教授等［19］通过对比雷公藤多苷片与羟氯喹治疗原发性干燥综合征高球蛋白血症的临床疗效，发现了雷公藤对ESＲ、CＲP、ＲF、球蛋白、IgG均有较好的降低作用，大剂量雷公藤能明显抑制T、B淋巴细胞，降低抗体效价。

3.7重视情志因素《素问·灵兰秘典论》曰:“肝者，将军之官，谋虑出焉。”肝主情志，其性升发，喜条达，恶抑郁，肝的疏泄作用是情志调畅的重要保障。SS患者大多为女性，女性易受各种生理周期的影响，其情绪易抑郁不畅，情绪方面的变化敏感，肝气容易郁滞，疏泄不利，津液输布失常，而至眼干口干等干燥症状的发生［20］。因此纪伟教授提出，在对干燥综合征患者进行诊治的时候，应与患者积极的沟通，提高患者对疾病的认识，同时医者需要具备良好的医学心理学知识并与心理专科医生密切联系，针对患者的具体病情和不同的心理特征给予适当的心理疏导。可给予中药调之，如少加木香、香附、佛手、玫瑰花等疏肝理气，肝气调达，则郁火自除。

4病案举例

段某，女，63岁。2015年5月4日初诊。患者2013年开始出现口干眼干，未予重视。2015年4月30日年查血沉65mm/h。总ANA≥1:640，核均质型。抗SSA、抗SSB、Ｒo－52均(+)。球蛋白35g/L，IgG27.6g/L。血常规、肝功能均正常。唇腺活检示:(下唇)小涎腺组织间质见4灶淋巴细胞浸润，其中2灶淋巴细胞＞50个。唾液流率0.7mL/15min，泪流率:左眼1.5mm/5min，右眼1.8mm/5min，角膜荧光染色(+)，确诊为pSS合并高球蛋白血症。就诊时患者:口干咽燥，眼睛干涩，腮腺肿大，心情抑郁，烦躁易怒，胁肋胀痛，食欲不振，夜寐欠佳，大便偏干，小便正常。舌红少津，舌中有裂痕，苔少，脉弦细。中医诊断为“燥痹”，证属“肝郁阴虚”。治予疏肝理气，滋阴养血。选用滋水清肝饮加减方，药用:生地黄20g，山药20g，山萸肉10g，茯苓10g，白芍20g，栀子10g，酸枣仁(打碎)20g，当归10g，柴胡10g，菟丝子10g，麦冬20g，雷公藤(先煎)10g，白花蛇舌草30g，蒲公英10g，14剂，1剂/d，水煎分早晚2次服。

2015年5月19日二诊:患者诉口干、眼干稍有好转，仍觉时有胁肋胀痛。上方加制香附10g，玫瑰花10g辛润宣通，行气疏肝;配伍干石斛10g酸甘化阴，滋阴生津。14剂，1剂/d，水煎分早晚2次服。2015年6月4日三诊:患者诉口干眼干症状较前改善，唾液增加，食欲增加。复查血沉20mm/h，泪流率:左眼5mm/5min，右眼4.2mm/5min，唾液流率为1.5mL/15min，球蛋白20g/L，IgG11.2g/L。患者老年女性，血海空虚，肝血不足，肾阴亏损，不能滋养濡润脏腑筋骨，四肢百骸，养血先滋阴，上方加土茯苓30g滋补肝肾。14剂，1剂/d，水煎分早晚2次服。后电话随访，患者病情稳定，口干眼干症状已逐渐缓解，腮腺不肿，食欲渐复，心情舒畅。

按本案为老年女性，肝血不足，阴津亏虚，肝失疏泄。故见口干咽燥，眼睛干涩，心情抑郁，胁肋胀痛。阴液不足，虚热内生，燥热乃炽，日久则燥盛成毒，故见腮腺肿大。治以滋阴养血，疏肝理气，佐以清热解毒，予以滋水清肝饮加减方治疗。方中生地黄清热凉血、养阴生津，兼以养血柔肝;菟丝子滋补肝肾;山药、山茱萸助补益肝肾之力;茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运;柴胡、当归、白芍疏肝养血;栀子清泄虚热，制山萸肉之温涩;酸枣仁养心安神;麦冬养阴生津;雷公藤具有清热解毒、祛风通络、舒筋活血、除湿消肿止痛等作用;白花蛇舌草及蒲公英增强清热解毒功效。患者心情抑郁，故胁肋胀痛症状较重，二诊时加用制香附、玫瑰花辛润宣通、行气疏肝。SS患者多为燥热为患，另配伍干石斛酸甘化阴，滋阴生津，滑润濡燥而不滋腻气机。患者三诊时，症状改善，考虑患者年老，肝肾不足，真阴亏损，加用土茯苓以滋补肝肾。全方共奏滋阴养血，清热疏肝之功，润而不燥，补中有疏，疏不乏源。

辽宁中医杂志作者：尹梦赟纪伟