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浅析孟毅分期论治多发性肌炎与皮肌炎经验

发布时间：2021-10-17 来源：健康小知识 - 中医药健康网

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多发性肌炎（polymyositis,PM）和皮肌炎（dermatomyositis,DM）是一组多种病因引起的弥漫性骨骼肌炎症性疾病，临床上表现为对称性四肢近端为主的肌肉无力伴压痛，甚至出现呼吸困难、饮水呛咳等危重症状，实验室检查示血清肌酶增高，肌电图呈肌源性损害，DM伴有典型皮肤损害。PM、DM属中医“痿证”范畴，历代医家对其病机特点作了精辟的论述，总之不离虚、实两端，虚指后期导致的肝、脾、肾亏虚，实者多由感受湿热之邪而发病。孟毅教授认为该病以正虚为本，感受热毒、湿邪为因，三者相互影响，引起皮肤、肌肉发生病变，且在不同阶段表现各有侧重，因此治疗PM、DM时必须分期论治。急性期实多虚少，多见热毒炽盛、湿热浸淫证，治以祛邪为主；病情后期，热势已减，以虚为主，多见脾肾两虚、肝肾阴虚证，治以健脾益气、滋补肝肾。

孟毅，教授，博士研究生导师，中华中医药学会脑病分会常务委员，河南省睡眠研究会副会长兼秘书长，从事中医脑病研究30余年，经验丰富，对神经内科相关疾病的诊治颇有造诣。孟毅教授在研究古代医家诊治经验的基础上，结合自身实践，认为PM、DM的基本病机是湿热互结为标，肝、脾、肾亏虚为本；治疗上主张分期论治，急性期以祛湿热为先，缓解期以内补肝脾肾为要。笔者有幸跟师侍诊，获益匪浅，现将孟毅教授治疗PM、DM经验总结如下，以飨同道。

1急性期以祛邪为主

该病急性期以四肢近端肌肉酸痛、压痛、痛而无力为特征，病位在肢端肌肉，病因多为湿热或寒湿，邪在肌络[1]。中医认为，不通则痛，通则不痛。《素问·生气通天论》言：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”可知湿邪伤筋，可致痿。久处湿地，浸淫经脉，使营卫运行受阻，郁遏生热，久则气血运行不利，筋脉、肌肉失去濡养，而弛纵不收，发为痿证[2]。孟毅教授在长期临床实践中发现，该病患者急性期多见肢体困重、痿软无力，尤以下肢痿弱为甚，伴胸脘痞闷，小便赤热涩痛，舌质红，苔黄腻，脉滑数等湿热证表现，这与现代人们的居住环境、生活方式及饮食习惯密切相关。湿热困于中焦，气血失调，宗筋失润，四肢不用，终致痿证。治疗上以西药为主，中药为辅，具体方法：注射用甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注，成人每日1000mg，每日1次，连续治疗3d后减为每日500mg，治疗3d，再减为每日250mg，连用3d，再减为每日125mg，连服3d后，改用醋酸泼尼松片（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33021207,5mg/片）口服，每日60mg，连服3d，以此类推逐渐减半，直至每日约15mg维持量治疗1年。中药以四妙散加味（400mL，水煎，每日1剂，分早晚2次服用）。四妙散是治疗湿热痿痹之妙方[3]，由苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁组成，主治肢体麻木、痿软、肿痛。方中苍术燥湿，散寒除痹；黄柏清热燥湿，善清下焦湿热；薏苡仁健脾除湿；牛膝引血下行，逐瘀通经，通利关节。诸药相合，清热燥湿，通筋利痹，标本兼顾。现代药理研究显示，四妙散具有抗炎、镇痛、促进机体自身免疫功能稳定等作用，且能降低西药的不良反应，预防递减西药时产生的反跳现象，提高临床疗效[4]。该病病机复杂，病程缠绵，加之患者气血有盛衰，禀赋有厚薄，年岁有长幼，故治疗时应具体辨证施治，不必拘泥于湿热浸淫一证和四妙散加味一方。

2缓解期以健脾益气，补益肝肾为本

PM、DM缓解期表现为肌肉酸痛、压痛渐渐消失，肢体仍感软弱无力，如握物、行走不能，翻身起床无力等。《黄帝内经》言：“脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁发为肉痿。”“肝气热，则胆泄，口苦，筋膜干。筋膜干，则筋急而挛，发为筋痿。”“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”该病病位主要在脾胃，久及肝肾。脾胃为气血生化之源，后天之本，脾在体合肉，机体在诸内外因作用下出现脾胃虚弱，则气血生化乏源，气血不能充养肌肉、四肢，久则可致身体瘦削、肌肉痿软，可见上、下肢无力，甚则吞咽、呼吸无力等；脾能运化水湿，脾胃虚弱，湿浊内生，湿性黏滞，使气血运行不畅，不通则痛，则见肌肉酸痛无力[5]。肝为刚脏，主疏泄，主藏血，全身筋脉需要血的濡养。《素问·五脏生成》言：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”肾主骨生髓，全身骨骼的功能活动需要其充盈，肾为先天之本，元气之根，先天禀赋不足，则易感发病，且病后常缠绵不愈[6]。孟毅教授认为，PM、DM缓解期病机主要为脾胃亏虚，久及肝肾，临床多见肢体疼痛缓解，肢体痿软无力，不能久立，伴见头晕，健忘，腰膝酸软，纳减，便溏，脉沉细。PM、DM缓解期健脾补虚、补肝益肾格外重要，方拟地黄饮子合补中益气汤化裁，另配伍怀牛膝、伸筋草等舒筋活络之品。地黄饮子原为治疗喑痱（舌强不能言，足废不能用）的方剂，具有滋肾阴、补肾阳、开窍化痰的功效。补中益气汤出自李东垣《内外伤辨惑论》，由黄芪、人参、当归、白术、陈皮、升麻、柴胡、甘草8味药物组成，具有补益中气之功。两方相合，健脾补肾，切中病机。

3验案举隅

患者，男，44岁，2018年3月8日初诊。患者1个月前因感冒后出现双下肢无力，于当地医院诊断为肌炎，予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠500mg静脉滴注，每日1次，连用3d，治疗后肌无力、肌痛稍减，为求中西医系统治疗遂来就诊。刻下症：双下肢无力，双腿步态不稳，双侧小腿酸胀不适，蹲下后起立困难，久坐后颈部酸沉不能抬头，无晨轻暮重，无眼睑无力，无肢体麻木，口苦口黏，纳眠可，大便黏滞不爽，小便黄，舌红苔黄腻，脉滑数。辅助检查：谷草转氨酶（AST)123U/L，肌酸激酶（CK)1470U/LR，肌酸激酶同工酶82U/L，乳酸脱氢酶（LDH)898U/L，α-羟丁酸脱氢酶834U/L。肌电图检查示：肌源性损害。查体：双下肢肌力Ⅲ级，腱反射减弱，其余未见阳性体征。辨证为湿热浸淫，治以清热燥湿，通筋利痹，方拟四妙散加减。方药组成：黄柏30g，麸炒苍术25g，麸炒薏苡仁30g，川牛膝30g，桑寄生30g，盐杜仲30g，烫狗脊30g，炙淫羊藿30g，仙茅10g，鸡血藤60g，白芍30g，甘草片10g。15剂，水煎，每日1剂，分早晚2次服用。同时给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠500mg静脉滴注，每日1次，连续治疗3d后减为250mg，连用3d，再减为每日125mg，连服3d后，改为醋酸泼尼松片口服，每日60mg，连服3d，以此类推逐渐减半直至15mg维持量服用1年。半个月后复诊，患者下肢肌痛、肌无力较前明显缓解，口苦口黏基本消失，仍感蹲下起立困难，时有头晕耳鸣，腰酸乏力，纳眠可，小便可，大便溏，舌淡红，苔薄白，脉沉。查体：双下肢肌力Ⅳ级。湿热症状基本消失，肝、脾、肾亏虚显著，拟以地黄饮子合补中益气汤加减。方药组成：熟地黄20g，炮附片6g（先煎），山萸肉20g，石斛15g，茯苓15g，黄芪30g，党参片20g，苍术15g，陈皮10，柴胡15g，杜仲20g，桑寄生20g，怀牛膝15，伸筋草10g，川芎15g。30剂，煎服如前，守此方加减服用。1个月后复诊，患者肌肉已无疼痛，双下肢下蹲和起立已无困难，复查肌酶基本恢复正常，病获痊愈，继续调整用药，巩固疗效。随访至今，未有复发。

按语：患者为中年男性，以“双下肢无力伴肌痛1个月”为主诉就诊，根据其双下肢近端无力，伴肌肉痛，无晨轻暮重现象，可与重症肌无力相鉴别，结合肌电图结果，西医诊断为肌炎，中医辨为痿证。结合口苦口黏，小便黄，大便黏滞不爽，舌红苔黄腻，脉滑数，辨证为湿热浸淫，故以利清热燥湿、通筋利痹为治疗原则，拟方以四妙散加减。方中黄柏清热燥湿、清泄下焦湿热，妙于祛热，苍术健脾助运，妙于燥湿，两药相伍，除下焦湿热，共为君药；薏苡仁渗湿健脾，川牛膝活血通经、引药下行，共为臣药；桑寄生、杜仲补肝肾、祛风湿、强筋骨，烫狗脊、淫羊藿、仙茅增强补肾之功，共为佐药；鸡血藤活血通络，白芍、甘草取芍甘汤之意舒筋缓急，共为使药。二诊时患者口苦口黏基本消失，黄腻苔已转为薄白苔，但蹲下起立困难未见显著改善，并伴头晕耳鸣、腰酸乏力等虚象，考虑患者湿热已祛，肝、脾、肾亏虚症状明显，故以地黄饮子合补中益气汤加减治疗。方中黄芪、党参等加强健脾益气之效，熟地黄、山萸肉、杜仲、桑寄生、怀牛膝补肝肾、强筋骨，苍术、茯苓、陈皮渗湿健脾。附子补肾助阳，石斛滋阴益胃，柴胡升提中气，川芎、伸筋草祛风、舒筋活络。诸药合用，补脾益肾以治其本，燥湿除邪以治其标。该病进展缓慢，易于复发，遂予以上方继服，巩固治疗。