国医大师李今庸重视辨证施治 四例皮肤紫斑的治疗

国医大师李今庸不仅中医理论造诣深厚，临床经验也极为丰富。在半个多世纪的医疗活动中，形成了其独特的医疗风格，完整的临床医学思想。现剖析如下，或可有益于后学。

强调理论指导临床

中医药学理论是对临床实践经验的总结和升华，反过来又有效地指导临床实践。古往今来，读医书而不临床者有之，然而不读医书而能灵活地从事临床工作者却见之不多。没有理论指导下的临床实践是盲目的实践，李今庸非常强调理论对临床实践的指导作用。没有—定的医学理论指导，就不可能很好地进行正确的医疗活动。疾病是极其复杂的，疾病的变化也是极其复杂的，只有具备坚实的理论基础，才能应对复杂的疾病和疾病的复杂变化。如一男孩，突然患双眼暴肿疼痛难睁，邀眼科医生叠进数剂而罔效，改延李今庸诊治，据理分析，肝开窍于目，性喜条达而恶抑郁。此证因肝郁而生，因而进逍遥散一剂，覆杯则痛止肿消而眼睁。眼科医生治眼病可谓是有经验了，然实践证明仅凭经验而无理论指导，仍然是治不好疾病的。

重视辨证施治

抓主要矛盾和矛盾主要方面任何过程如果有多数矛盾存在的话，其中必定有—种是主要的，起着领导的、决定的作用，其他则处于次要和服从地位。因此，就要“研究任何过程，如果是存在着两个以上矛盾的复杂过程的话，就要用全力找出它的主要矛盾。捉住了这个主要矛盾，一切问题就迎刃而解了。”（《矛盾论》）临床上应通过综合分析研究，全力找出疾病的主要矛盾，针对主要矛盾，予以治疗。主要矛盾解决了，其他病症也就随之而愈。

在临床辨证过程中，要善于抓矛盾的主要方面。所谓矛盾的主要方面，是指在疾病过程中起支配和决定作用的那个方面。如病人张某某，女，6岁，患腹胀纳少二年。每食则腹胀，恶心，移时胀减，厌油腻食物，且大便中夹有未消化食物，每受凉或饮食不当时即发作，常伴胸闷、心慌、气短，舌苔薄白，脉缓。病人曹某某，女，7岁，患腹胀嗳气五年，食则腹胀，嗳气频频，嗳气后腹胀减轻，情绪波动时腹胀加重，饮食如常，大便色黄，干而不结，睡则多梦，双眼干涩，月经量少，每潮时少腹痛，有血块，苔薄白，舌质有紫色瘀斑数块，脉沉等。这两例的主要矛盾均为腹胀，而前者腹胀伴食欲不振，厌油腻食物，大便中夹有未消化食物等，因而其矛盾的主要方面为脾虚失运，胃失和降，治当健脾和胃，方以六君子汤加味治之而安。而后者腹胀伴嗳气频作，嗳气后腹胀减轻，情绪波动后腹胀加重等，因而其矛盾主要方面为肝失疏泄，气滞血瘀，治当疏肝理气，活血祛瘀，方以四逆散加当归、鳖甲等味而痊。可见抓疾病主要矛盾和矛盾主要方面，是临床辨证的关键所在。只有根据疾病的主要矛盾和矛盾的主要方面遣方用药，才有较强的针对性，从而收到理想的治疗效果。

分别共性与个性在临床工作中，人们往往过分地强调经验的作用。经验诚为可贵，但不能将它作为遣方用药的主要依据，而只能作为分析问题的借鉴，不然就会犯经验主义。唯物辨证法告诉我们，世界上没有完全等同的东西，当然更没有完全相同的疾病。某些病虽然有共同点，但也存在不同之处。因而临证之时，既要着力去掌握他们的共性，更要用心分析其个性，然后分别予以施治，这样才能收到理想的疗效。

从下列四例皮肤紫斑的治疗，充分体现出这种思维方式在临床辨证施治中的重要性。

医案一：患孩某，4岁。素来体弱，周身皮肤经常散在出现紫色斑块，尤以四肢为多见，斑块或大或小，不痛不痒，牙不出血。伴食欲不振，睡眠不安，诊见患者精神倦态。此乃心脾俱虚，拟归脾汤予服，服数剂后紫斑消失，精神好转，饮食渐增。

医案二：某女士，53岁。近—年来周身皮肤经常出现紫色斑块。经期常提前一周，量多，潮时如崩，小腹坠痛，腰痛，躺下后腰痛减轻，脉缓而尺弱。就诊时正值月经来潮，量多色暗，不能站立。此乃冲任不固，气虚下陷，拟胶艾汤加味。服药1剂后月经干净，皮肤紫斑减少，尽3剂，诸证悉退。

医案三某女士，39岁。近—年来周身皮肤经常出现青紫色斑块，时多时少。月经十个月未潮，其间曾经注射黄体酮来潮一次，但时间短，量少。每稍受热即流鼻血，背部经常发胀。舌苔薄白，脉略涩。此乃肺经燥热，肃降失职。拟麦门冬汤加味，药服5剂，月经来潮，量中等，颜色正常，无任何不适感，五天后干净。尽7剂病愈。

医案四某患儿，女，6岁。肢体皮肤稍经碰撞，即出现青紫色斑块，历数日难消，按之有疼痛感。舌苔薄白，舌质略紫暗。此乃血瘀而然，拟桃红四物汤加味。服三剂后二诊，见紫斑数量减少，颜色变淡，按之疼痛减轻，原方续进三剂而病痊。

上述四例，西医诊断均为血小板减少，皮肤紫斑是其共同特点。但在中医看来，他们除有这一共性外，还分别具有各自的特点。医案一有食欲不振，睡眠不安，神疲。医案二有月经量多，来时如崩，小腹坠痛。医案三有闭经，流鼻血，背胀。医案四有紫斑压痛，舌质暗。这四个医案的病理变化有血液病变的一面；还有或心脾两虚，或冲任不固、气虚下陷，或肺燥不降，或瘀血阻滞不同的一面。所以在治疗时或补益心脾，或温中暖胞、益气举陷，或润燥益肺，或活血化瘀。同时也不忽视其共性，这就是在各例病案处方中，均加以养血活血药的道理所在。临证时对同一类型的疾病，既要注重其共性，更要注重其个性。

把握矛盾转化由于外界因素的影响，病人体质的变化，或治疗用药适当与否，一个疾病在其病理的全过程中，都不是一成不变的，而总是处于不断的变化之中，只不过变化的速度有快有慢，变化的幅度有大有小，完全不变的疾病是不存在的，其中既有量的变化，也有质的改变。所以李今庸临证时从来没有一次开过几十服药的，一般一次只开3~7服，以观其服药后病情的变化。

注意一般与特殊在临床辨证时，要注意一般与特殊的不同，一般者言其常，特殊者言其变。如“气滞”一证，今人多责之肝郁而致气滞，所以治多疏肝理气，此其常也。殊不知在某些特殊情况下，肺之宣降失职也可引起气滞。如一老妪素患肺痈，因家庭不睦而喝敌敌畏，经西医洗胃抢救而脱离危险，但遗留腹胀难忍，就治于李今庸。据证分析，病为气滞无疑，治当行气，然行气药多辛温香燥，不利于肺痈，思之再三，遂本《黄帝内经》“诸气膹郁，皆属于肺”之旨，投以千金苇茎汤加味。药服三剂，腹胀全消。

方小量轻不尚贵药

《素问·至真要大论》说：“方有大小。”何谓大方？何谓小方？一则以药味多寡别大小，一方中药味多为大方，药味少为小方；二则以药量轻重别大小，一方中药味虽少，但药量很大，也可算大方；而药味少，药量轻，即为小方。李今庸有言“方不在大，对证则效；药不在贵，中病即灵。”所以他临证处方用药常遵循他自己制定的一项基本原则“选方用药，既达到治疗目的，又不浪费药材”。他的每张处方多数为8~9味药，最多12味药，极少超过15味者，每味药的重量多在10g左右。组方法度严谨，轻灵活泼，补而不滞，行而不散。因而虽用小方常药，往往也可以起沉疴而愈痼疾。只要辨证准确，选方合法，配伍合理，虽方小量轻，同样是可以治愈疾病的。如一个7岁男孩，患尿血病，前医处方，每方药味数量多达20味上下；每味药轻则14g，重则30g。治疗两个多月，耗费药资600余元，仍尿血不止，遂改治于。李今庸处药九味，每剂药总重78g。7剂药下咽，尿镜检时红血球竟神奇般地消失了。只要辨证准确，选方合法，配伍合理，虽方小量轻，同样是可以治愈疾病的。李今庸临证处方常常喜用单方验方，他认为单方验方疗效可靠。（袁思芳湖北中医药大学）