多发性硬化其核心病机 临床治疗中活血化瘀法

论多发性硬化血瘀与活血化瘀治法

多发性硬化(multiplesclerosis,MS)具有反复复发的临床特点,因而其中医证候表现也复杂多样,其中,血瘀证是一个重要的证候要素,且是其核心病机,临床治疗中活血化瘀法的使用对其治疗具有重要意义。

MS的概念

MS是一种主要累及中枢神经系统(centralnervoussystem,CNS)白质的炎性脱髓鞘疾病,临床病程以反复复发或进展性加重为特点,根据患者病灶部位的不同而表现出多种多样的临床症状[1]。MS多被归为中医“痿证”范畴,但历代中医古籍中无MS这一病名的记载,传统痿证的观点和病机尚不能完全解释MS的全貌,其某些临床特点与传统痿证的观点也有所出入,加之其常见症状体征复杂多样,可被纳入不同的病证之中,根据不同的症状体征,痿证、痹证、痿痹、虚损、视瞻昏渺、青盲、眩晕、喑痱、风痱等病名均有医家曾提及[2]。

MS的证候要素分析

MS疾病本身的复杂性,为其证候学研究带来了困难。许多学者针对MS的证候分布进行了相关研究。本课题组从四诊信息出发,收集MS患者500例,以基于熵的复杂系统划分方法提取MS中医症状条目组合以及归纳中医证候要素组合,数据挖掘结果显示:病位类证候要素为肾、脾、肝;病性类证候要素为阴虚、阳虚、气虚、血瘀、痰湿热、动风;本虚证候要素组合多表现为肝肾阴虚、脾肾阳虚和脾气虚,而邪实类的证候要素为血瘀、痰湿热、动风,临床患者多表现为多种邪气杂合为病,由此得到MS的6组证候要素集合,分别为肝肾阴虚、脾肾阳虚、脾气虚、血瘀、痰湿热、动风,而其中血瘀和动风为较突出的证候要素表现,血瘀多贯穿疾病始终,而动风则易引起病情变化[3]。樊永平等[4]对261例MS中医证候分析,其中辨证为肝肾阴虚137例,67例兼有瘀血;脾肾阳虚44例,8例兼有瘀血;阴阳两虚9例,9例兼有瘀血;其他类型中兼有瘀血55例,合计兼有瘀血或者以瘀血为主要表现者109例,占总数的41.8%。刘剑[5]通过对26例复发缓解型MS患者的中医四诊信息进行分析,通过证候要素提取,得到气虚血瘀、脾肾阳虚、湿热互结、瘀血阻滞等证候要素。结合疾病分期,得出复发缓解型MS患者急性期以湿热为主,兼有痰、瘀、风等诸邪,而缓解期以肾虚为主,提出“急性期不离湿热,祛邪清湿热;缓解期莫失肾本,补肾调阴阳”。血瘀证所对应的症状为肢体麻木、局部束带感、肢体拘急、肢体关节刺痛等[6],此类症状多贯穿急性期与缓解期始终,血瘀证稳定且顽固,是疾病发展过程中的重要证候要素。

MS患者血瘀的临床表现与相关病理分析

中医认为,MS以肾虚为本,痰、湿、瘀、热等杂合为病,血瘀是其中较为特殊的一个证候要素[7]。《黄帝内经》中就有类似瘀血名称记载:“留血”“恶血”“血凝泣”等,如《素问·五脏生成篇》言:“血凝于肤者为痹,凝于脉者为泣,凝于足者为厥”。张仲景在《伤寒杂病论》首先提出了“瘀血”的病名,而且《金匮要略》中对血瘀有专门的论述。历代医家又在病因病机及血瘀证的治疗进行了补充和发展。血瘀,是指体内有血液停滞,包括积存于体内的离经之血,或血运不畅,阻滞于经脉及脏腑内之瘀血。血瘀的形成,一是因气虚、气滞、血寒、痰浊、阴虚、郁热等原因,使血行不畅而凝滞;二是由于内外伤、气虚失摄或血热妄行等原因造成血瘀经脉,积存于体内而形成瘀血。

MS多急性或亚急性起病,呈复发缓解病程,先天禀赋不足,肾精亏虚是其本,精亏血少易成瘀;六淫邪气犯络,或者七情内伤致经络气机郁滞,血行不畅,或津凝痰结,阻碍络道,影响经络中气血的运行及津液的输布,从而产生一系列络脉阻滞的病理变化。此外,气滞、血瘀、痰结之间常相互影响,互结互病,以致病邪胶结凝固,缠绵难愈[4]。《灵枢·终始》中有“久病者,邪气入深”的记载,邪气久羁,必然伤及血络,久病入络,则见肢体麻木、局部束带感、肢体拘急、肢体关节刺痛等症状迁延不愈,妇人可出现月经不调、月经愆期、量少色黯、甚至闭经等,甚者可见舌黯或有瘀点瘀斑、肌肤甲错、两目黯黑等瘀血在络之象。

MS急性期,髓鞘崩解和脱失,少突胶质细胞轻度变性和增生,可见小静脉周围炎性细胞(单核、淋巴和浆细胞)浸润局部炎性渗出[8],造成局部热毒壅聚,阻碍气血运行,致使血瘀脉络;病变晚期轴突崩解,神经细胞减少,代之以神经胶质形成的硬化斑,气血津液无法输布贯通,运行受阻,无法濡养周围组织,血瘀更甚。同时,随着激素的反复使用,对全身内分泌以及代谢产生冲击,对免疫系统、血压、血脂、血糖等造成影响,血液黏稠度、血管环境随之产生变化,气血津液浑浊,运行受阻,凝滞成瘀。

笔者运用补肾活血化痰方,针对肾虚痰瘀阻络型MS患者60例进行临床观察发现,补肾化痰活血法对MS患者生活质量存在影响[9]:(1)横向分析显示:治疗组与对照组(西医常规治疗)在治疗前生活质量无显著差异,而治疗后,治疗组与对照组的生活质量差异显著(P<0.01)。(2)纵向分析发现:治疗组治疗前后的生活质量有显著性差异(P<0.05),对照组治疗前后的生活质量无显著差异。补肾化痰活血法对MS患者疲劳情况的影响:(1)横向分析显示,治疗组与对照组在治疗前疲劳情况无显著性差异,而治疗后,治疗组与对照组疲劳情况有显著性差异(P<0.05);(2)纵向分析发现,治疗组治疗前后疲劳情况有显著性差异(P<0.05),而对照组治疗前后疲劳无显著性差异。以上结果笔者可以初步判定,补肾化痰活血法配合基础治疗方案可提高缓解期肝肾阴虚、痰瘀阻络型MS患者的生活质量,其原因可能与通过中医药促进患者躯体功能的恢复、调整患者的心理、改善患者的疲劳症状、减少激素的副作用等方面有关。

MS患者血瘀的辨证用药

《血证论》中提出了“凡血证,总以祛瘀为要”的著名论点,提出了活血化瘀的治疗大法。但是,中医学讲究辨证论治,且MS的血瘀证常与阴虚、阳虚、气虚、痰湿热、风证等相伴而见,如气虚血瘀当以补气活血,阴虚血瘀则当滋阴活血,痰瘀互阻当以化痰活血,风证与血瘀证伴见则需熄风活血或者化瘀以熄风。根据血瘀证程度的不同,治法又分为养血活血、活血化瘀、破血逐瘀等,养血活血可用当归、白芍、熟地黄等药物,活血化瘀可用姜黄、郁金、丹参等药物,而破血逐瘀则需使用桃仁、红花甚至土鳖虫、水蛭等虫类药物。

另外,MS证候复杂缭乱,证候要素多样,本虚证候要素组合多表现为肝肾阴虚、脾肾阳虚和脾气虚,而邪实类的证候要素为血瘀、痰湿热、动风,且疾病明确分为急性期与缓解期,因此在治疗时应当标本兼治。急性期如遇痰湿热、瘀、风等诸邪,当以辛苦寒凉之品,佐以淡渗,清利湿热、畅利气机,配合化痰、活血、解毒通络等法,常选三仁汤、四妙散、菖蒲郁金汤等方剂,茯苓、石菖蒲、泽泻、生薏苡仁、远志、郁金、炒栀子为常用药物。且急性期,毒邪鸱张,可加用清热解毒之法或清肝泻火,一来清其热,打破痰、湿、热、瘀、风的恶性循环,二来解其毒,使毒邪败坏形体之损害降到最低。临床可用清开灵注射液以清热解毒,或龙胆泻肝汤出入,银花、连翘、甘草、白花蛇舌草等可以选择使用。

缓解期以本虚为主,其治疗上有以滋阴为主,温阳为主,或滋阴温阳同用。多以六味地黄丸、左右归丸、地黄饮子为基本方,根据阴阳损伤轻重主次进行相应的药物调整,温肾阳、滋肾阴、填精益髓。补肾需选温润之品,忌用或少用刚燥大热之品,温以通阳振奋,煦煦阳和而不致劫伤阴液,柔则滋液生髓,而不致壅塞气机。如,生地黄、熟地黄、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天、制附片、肉桂、淫羊藿、鹿角胶、女贞子、枸杞子、何首乌、白芍、当归等相合配伍,使温而不燥,滋而不腻,阴阳双补。正如明代医家张介宾在《景岳全书·新方八阵补阵》中指出:“故善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳生而泉源不竭。而用补阳之法,则可达到精则养神,柔则养筋的效果”。若病情迁延日久伤及血分,临床应用时可以少佐活血化瘀通络之药,如丹参、三七、赤芍、地龙、桃仁、红花等。前人有治痰先治气,气顺痰自消,气行则血行,气滞则血瘀之说,因此,无论是痰或瘀,皆宜兼顾理气,以畅气机。

小结

MS病情复杂,证候复杂缭乱,辨证当先分为虚、实两类,实则以痰、湿、热、瘀、风邪为主,虚则不外气血阴阳不足。血瘀证是其中的一个重要证候要素,是导致许多重要症状出现的核心病机,顽固且稳定,贯穿疾病始终。因此,运用活血化瘀治法,是缓解MS肢体运动、感觉障碍症状的重要方法。临床中应当明辨血瘀证的轻重程度,施以不同的化瘀方法,且兼顾兼夹证,辨证施治,做到活血化瘀治疗大法下的精准治疗。

参考文献

[1]王维治.神经病学.北京:人民卫生出版社,2006:1137

[2]王永炎,张伯礼.中医脑病学.北京:人民卫生出版社,2007:825,834

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[4]樊永平,尤昱中,陈克龙,等.261例多发性硬化患者临床特点和中医证候分析.首都医科大学学报,2012,33(3):301-306

[5]刘剑.复发缓解型多发性硬化分期辨治方案与疗效评价方法的探讨.北京:北京中医药大学,2012

[6]陈可冀.血瘀证与活血化瘀治疗的研究.中国中医药现代远程教育,2005,3(11):10-12

[7]吴畏.多发性硬化中医证候学规律的研究.北京:北京中医药大学,2013

[8]蒋雨平,乌日罕,刘学源.多发性硬化的发病机制.中国临床神经科学,2013,21(2):188-190

[9]陈克龙,樊永平.补肾化痰活血法对多发性硬化患者生存质量的影响.中华中医药学刊,2016,34(9):2141-2144

来源：中华中医药杂志作者：樊永平王少卿樊永平王少卿