血小板减少性紫癜 中医药治疗现状综述

免疫性血小板减少性紫癜又称特发性血小板减少性紫癜(immunethrombocytopenicpurpura，ITP)，是一种原因未明的自身免疫性血小板减少症。ITP是临床上较为常见的出血性疾病之一，临床表现为自发性皮肤瘀点和瘀斑、黏膜和内脏出血，尤以鼻腔、口腔、四肢皮下、齿龈出血及月经过多为多见，重者可引起颅内出血而危及生命。西医治疗首选糖皮质激素，如果疗效不好，可考虑脾切除或其他治疗。现代应用大剂量丙种球蛋白、环孢素A及血浆置换等方法，亦取得一定疗效，但存在着不良反应大、费用高及远期疗效差等问题。中医学依其临床表现将其归属于“血证”、“发斑”等范畴，中药治疗本病远期疗效较好，且不良反应少，兹就近年中医药治疗ITP现状综述如下。

一、病因病机

《景岳全书·血证》指出“血动之由，惟火惟气耳”，将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气伤”两个方面。《济生方·失血论治》则强调出血因于热者多。各种原因所致血证，其共同的病理变化可归为火热薰灼，迫血妄行及气虚不摄，血溢脉外两类。田胜利［1］认为ITP临床表现有“伏热”和“肾虚”两大特征，本病多起病隐袭，多数病因不明，部分患者可无明显症状和体征。因本病以出血为主症，可知该伏邪性质多为阳热，因此，“热伏于内”是本病的发病基础，肾气衰减，火热乘虚潜伏，待时而发，肾中伏热随卫气循行，流行于肌表诸经脉，每遇肌表经脉虚弱，卫气不能遏抑伏热，则热伤脉络，出现皮肤腠理紫癜，或遇外感，营卫失和，卫气损耗，热邪外溢，亦会导致发病。构成ITP“肾气亏虚，热伏血分”的病机实质。金伟［2］认为本病病机为火热熏灼，迫血妄行。“气有余便是火”，而阴虚火旺之火则为虚火。故而血证皆以火作祟，结合该病多发于青年人，故急性期多责之于火邪为患。该病机多见于免疫性血小板减少性紫癜急性期。李达［3］总结梁冰经验认为本病病机为肝失条达，脾不统血。应从肝胆郁火论治，探索出调肝扶脾法辨治本病，“肝藏血，即一切血证，总不外理肝也”，“肝主藏血焉。至其所以能藏之故，则以肝属木，木气冲和条达，不致郁遏，则血脉得畅”，以及“脾统血，血之运行上下，全赖乎脾。脾阳虚则不能统血，脾阴虚又不能滋生血脉”，“血气不和者，小柴胡汤可以从中上疏达肝气，木气冲和条达，则血气和平”。明·赵献可《医贯·血症论》亦提出:“凡郁皆肝病也，木中有火，郁甚则火不得舒，血不得藏而妄行”等论述，故调肝扶脾法辨治ITP确有一定疗效。李娜等［4］总结孙光荣教授的经验，认为本病病机为气血失和，脾虚失运，湿气蕴结。指出ITP患者因病程日久，病情反复而易致虚，加之其治疗的同时亦会损伤正气，表现为气血失和，诸虚不足之证，正所谓“虚不受补，故应缓补”。孙老认为“中和”是人体气血阴阳调和的根本，因此，在治疗ITP的过程中注重平调气血，舒缓而治，虽用药平淡但疗效显著且持久巩固。孙老还认为现代治疗手段会损伤脾气，脾虚失运使得湿气蕴结，日久则影响气血运行，气血行不畅则病情反复不愈，因此，在治疗时注重化湿气，湿气得开则气血运行通畅。综上所述，对本病病因病机的认识，在传统医学“火盛”及“气伤”的基础上，各家都认识到出血与瘀血的关系，认为瘀血不去，新血不生，同时注意到气与血的关系，气为血帅，血为气母，无血则气无以化，无气则血无以生，强调肝脾肾对出血的影响，肝藏血，脾统血，肾为全身阴阳之根本。

二、辨证分型论治

陆泳萍［5］在ITP的治疗经验中，将血小板减少性紫癜进行中医辨证分型论治。(1)热毒炽盛证，方用滋阴消瘕饮(自拟方)加减，药用生地、阿胶、白茅根、蒲黄、紫草、玄参、龟板、鳖甲、麦门冬、五味子、生甘草。(2)阴虚火旺证，方用滋阴消瘕饮(自拟方)加减，药用生地、阿胶、白茅根、蒲黄、紫草、玄参、龟板、鳖甲、麦门冬、五味子、生甘草。(3)气不摄血证，方用归脾汤加减，药用党参、炙黄芪、白术、当归、木香、茯苓、远志、茯神、仙鹤草、鸡血藤、炙甘草。靳松和张慧［6］辨证治疗激素依赖性ITP，肝肾阴亏型治以滋水柔肝法，常用知柏地黄汤或一贯煎加柔肝藏血药，常用药物有黄柏、知母、白芍、生地、旱莲草、玫瑰花、绿萼梅及龙齿等。真阴耗损则应少佐补益肾阴药物，如龟胶、鹿含草及川牛膝等。脾气虚为主者，以归脾汤合和营宁血汤加减(黄芪、党参、茯苓、白术、大枣、熟地、当归、白芍、肿节风、仙鹤草、陈皮、蒲黄、田七粉);肾气虚为主者，以参芪地黄汤合和营宁血汤加减(党参、茯苓、黄芪、泽泻、淮山药、生地、丹皮、酸枣皮、巴戟天、仙灵脾、蒲黄、田七粉、鸡冠花、肿节风);脾虚湿盛证治以三仁汤或黄连温胆汤加减。李柳［7］总结麻柔治疗ITP经验，治疗本病以脾虚气弱，阴阳失和为主者，拟桂枝汤合四君子汤为基本方，在益气通阳基础上据肾阴阳偏衰适当加补肾活血之品，且在治疗疾病过程中随时调整滋阴药(滋胃阴与滋肾阴)和温阳药。以肾虚为主兼脾虚血瘀，治疗当采取补肾调阴阳兼活血解毒为主。以六味地黄汤加减化裁，取得较好疗效。周仲瑛教授治疗ITP借鉴“血证论”之学术思想，遵从止血、消瘀、宁血、补虚及治血原则，同时又有创新，按虚实阴阳分五型辨证论治:瘀热相搏型，阴虚血热型，气血两虚型，肝肾亏虚型及精亏阳虚型。瘀热相搏型治法为凉血解毒化瘀，代表方为犀角地黄汤和丹地合剂。阴虚血热型治法为滋阴凉血，化瘀宁络，代表方为二至丸和茜根散。气血两虚型治法为益气养血，摄血化瘀，代表方为归脾汤和八珍汤。肝肾亏虚型治法为滋补肝肾，兼以凉血化瘀，代表方为大补阴丸和六味地黄汤。精亏阳虚型治法为填精温肾固涩，兼以化瘀，代表方为右归丸和龟鹿二仙胶［8］。周郁鸿教授将本病分为急性ITP和慢性ITP两型。成人急性ITP一般起病急，病情重，周教授强调在临床辨证中必须区分虚实，实火多为外感邪热或邪郁化火所致，而虚火多为阴虚之体感受外邪所致。治以清热解毒、凉血止血为法，处方多采用犀角地黄汤加减。虚火多为“阴不制阳”所致的“本虚标实”之证，需在清热解毒，凉血止血的基上酌情加用养阴之品。慢性ITP治从气阴，兼顾血瘀。患者久病自虚，故多见气不摄血，血溢脉外之象，血停于脉外即为瘀，瘀阻于内，令新血不生，痰瘀夹杂为邪。导致部分患者迁延不愈。因此，本类型ITP病机主要以气阴两虚，瘀血内停为主。治疗上应积极给予益气滋阴之品，同时适当施以行气化瘀，令虚实之邪去，做到标本兼顾。周教授治疗常以六味止血汤(黄芪30g，山海螺30g，紫草15g，茜草15g，鳖甲20g，鲜芦根30g)为基础方，联合院内制剂“参血胶囊”(主要成分为人参总皂苷)对慢性ITP患者进行长期续贯性治疗，取得较好疗效［9］。于文俊［10］总结杨文华主任治疗本病经验，辨证分为血热妄行型，阴虚火旺型及气虚不摄型。血热妄行型治法为清热解毒，凉血止血，方用犀角地黄汤合清营汤加减;阴虚火旺型，治以滋阴降火，补血止血，方用茜根散加减;气虚不摄型，治以健脾益气，摄血止血，方用归脾汤加减，临床上取得较好疗效。

三、专方专药

姚莉［11］以升板汤治疗ITP120例，方剂由仙鹤草、鸡血藤、党参、白花蛇舌草、麦冬、生地、白术、茯苓、枸杞、生地榆、黄芪及当归等中药组成，具有清热凉血，补气养血之功，用于热瘀蕴结，气血两虚型ITP，结果总有效率97．5%。朱红英［12］以滋阴清热的补肾方治疗ITP30例，均为阴虚火旺型患者，本方组成:生地，女贞子、旱莲草、侧柏叶、红茜草、生黄芪、阿胶、白术、丹皮及甘草等，每日1剂，水煎服。结果服用6个月后血小板计数较对照组改善明显。郭锦荣等［13］运用生血灵治疗激素抵抗型ITP患者，临床疗效较好。选择激素抵抗型ITP患者53例，辨证分为脾肾阴虚组30例和脾肾阳虚组23例，分别服用健脾滋肾作用的Ⅲ号生血灵冲剂(黄芪、党参、当归、鳖甲、丹皮、仙鹤草、大青叶、生地、熟地、熟女贞、苏梗及甘草等)和健脾温肾作用的Ⅳ号生血灵冲剂(黄芪、党参、当归、菟丝子、丹皮、仙鹤草、生地、熟地、淫羊藿、苏梗及甘草等)，治疗3个月。结果生血灵治疗激素抵抗型ITP患者53例，显效6例，良效12例，进步31例，无效4例，近期总有效率92．44%，其中，脾肾阳虚型疗效明显优于脾肾阴虚型(P＜0．05)，生血灵可以改善患者出血和中医证候积分，临床未见明显不良反应。生血灵治疗激素抵抗型ITP疗效良好，临床未见明显不良反应，其中脾肾阳虚型疗效明显优于脾肾阴虚型，值得推广。严正松等［14］运用逍遥颗粒治疗ITP50例，治疗组50例服用逍遥颗粒(浙江天一堂药业有限公司生产，每袋装15g)。主要成分为柴胡、当归、白芍、白术(炒)、茯苓、甘草(蜜炙)和薄荷。每日30g，分2次温水冲服。对照组50例:口服醋酸泼尼松片为主，1mg/kg·d，每日早晚分服，有效后严格按激素减量方法逐渐减量。出血明显者辅以止血敏，止血芳酸及维生素C等药物。重症患者必要时可给予成分输血小板。2组均治疗观察12周。结果治疗组临床痊愈13例，显效16例，有效12例，无效9例，总有效率为82%;对照组临床痊愈5例，显效12例，有效10例，无效23例，总有效率为54%。王祥麒和司瑞超［15］运用仙连颗粒治疗ITP64例，治疗组32例口服仙连颗粒，对照组32例口服醋酸泼尼松片。4个月后观察2组患者的临床疗效，外周血象及外周血CD4、CD25调节性T细胞比例。结果治疗组的总有效率明显高于对照组，血常规的改善方面与对照组有明显统计学意义(P＜0．01);仙连颗粒在升高CD4、CD25调节性T细胞比例上优于醋酸泼尼松片(P＜0．05)。提示仙连颗粒能通过升高外周血CD4、CD25调节性T细胞的比例，使机体免疫系统恢复平衡从而治疗ITP。马逢顺［16］采用升血灵胶囊(人参总皂甙)治疗ITP。治疗组48例，成人60mg/次，每日口服2次;儿童口服2～5mg/kg。服用2个月以上。对照组20例用常规药物肾上腺皮质激素，结果2组总有效率分别为89．58%和40．00%(P＜0．01)。

四、中西医结合治疗

尚静雅等［17］采用藤草煎治疗成人急性ITP79例。将79例患者随机分为2组，均常规给予维生素C和醋酸泼尼松片治疗，治疗组在此基础上给予中药藤草煎(雷公藤9g，忍冬藤15g，茜草15g，鹿衔草15g，黄芪50g，当归10g，茯神20g，远志10g)治疗，疗程为3个月。结果治疗组总有效率89．47%高于对照组之65．89%。中药藤草煎联合激素治疗成人急性原发性免疫性血小板减少症，疗效优于单纯应用激素治疗。杨红蓉［18］治疗ITP患者56例，随机分为观察组和对照组，各28例。对照组给予糖皮质激素治疗，每日清晨给予醋酸泼尼松片口服，1～2mg/kg，随血小板计数的恢复情况酌情减量，至血小板计数稳定后保持维持量。观察组在对照组的基础上加用中药治疗。根据患者的病情辨证论治，分为热盛迫血型，阴虚火旺型和气不摄血型。热盛迫血型患者以清营汤加减治疗;阴虚火旺型以茜根散合大补阴丸治疗;气不摄血型以归脾汤加减治疗，所用方药每日1剂，水煎服，3个月为1个疗程。定期检查并记录患者血小板计数、空腹血糖、肝功能及血压等指标的变化情况。观察组好转19例，显效3例，有效2例，无效4例，总有效率为85．71%;对照组好转11例，显效3例，有效3例，无效11例，总有效率为60．71%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0．05)。林哲耀［19］采用中西医结合治疗难治性ITP30例，2组均给予强的松治疗，治疗组根据症状分为血热妄行型，肝肾阴虚型及心脾两虚型，分别给予凉血止血，清热解毒，滋阴清热，凉血止血，益气健脾及养血止血。结果治疗组临床疗效优于对照组，复发率低，2组比较有显著性差异(P＜0．05)。结果表明中西医结合治疗ITP疗效显著。张姗［20］采用益气养阴活血法配合西药治疗成人慢性ITP32例，方药:生黄芪、萆薢、仙鹤草、益母草、当归、太子参、白术、茯苓、炙甘草、卷柏、土大黄、川芎和生地。齿衄加茜草和黄连;肌衄加紫草;便血加槐角和地榆;尿血加大蓟、小蓟和藕节;月经淋漓不止加山萸肉和五味子。每日1剂，水煎服，并用环孢素3～5mg/kg，每日分2次，根据血环孢素浓度调节剂量，使血环孢素浓度维持在150～300mg/L，有严重出血倾向加止血药。治疗3个月后，结果显效9例，良效8例，进步6例，总有效率72%。

五、总结与展望

综上所述，对于ITP的治疗，中医有其独特的认识，临床上本着急则治其标，缓则治其本，标本同治的原则，予以活血、化瘀和益气健脾等治法。常能收到满意的疗效，不仅能改善症状，尚能调节免疫功能，抑制抗血小板抗体的产生，使抗血小板破坏减少，血小板计数逐渐恢复正常，疗效可靠，持久稳定，复发率低，可减少单纯西药或脾切除等治疗导致的很多不良反应、疗效不持久的缺点。目前中医治疗大多停留在临床观察研究方面，对相关作用机制的研究和具有前瞻性研究均比较少。因此今后应在中医理论指导下，运用现代先进技术重点进行治疗机制和药效学研究，提高中医药治疗ITP的科学性和可靠性。

来源：中华针灸电子杂志作者：蒋占平