沈丕安从痹辨治系统性红斑狼疮学术经验

系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus，SLE)是最复杂最典型的风湿免疫性疾病，可累及全身各脏器各系统。中国古代无红斑狼疮这一病名，但对其复杂的病情及一些临床表现，中医文献中有类似的记载。沈丕安教授根据SLE的红斑、关节炎等系统表现，提出SLE的中医名为“红斑痹”［1-2］。经过数十载的临床研究，逐渐创立了一整套诊治该病及其合并症、并发症的完整的理法方药。

1红斑痹病机精解

沈教授精辟地总结SLE为“4+1”致痹，其中:4为标实，即热、瘀、痰、毒四邪;1为本虚，即肾阴虚。肾阴不足，久则真阴衰弱，精血亏损。沈教授博览经典，勤于思考，善于阐释，从《内经》到张仲景的《伤寒杂病论》，从朱丹溪的《丹溪心法》、叶天士的《温热论》《临证指南医案》，到吴鞠通的《温病条辨》，传承经文，创立新说。《素问·痹论》篇提出“风寒湿三气杂至，合而为痹也”“痹或痛，或不痛、或不仁，或寒、或热、或燥、或湿”，传承五邪致痹之说，创“7+1”致痹理论。《灵枢·营卫生会》言“其营气衰少，而卫气内伐”和《灵枢·口问》所言“脉道不通，阴阳相逆，卫气稽留”，传承卫气内伐、卫气稽留之说。《临证指南医案·痹》认为“风寒湿三气，得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰浊血，流注凝濇而得之”，传承外邪致痰瘀之说，创痰瘀致痹理论。《素问·宣明五气》提及“邪入于阴则痹”，朱丹溪有“阳常有余，阴常不足”论，《景岳全书》曰:“然则诸痹者，皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之而为此诸证……”均传承痹本于阴虚之说，创痹从阴虚论治理论［3］。沈教授披古览今，提出SLE病因病机为本虚标实，本虚为肾阴不足，标实为热、瘀、痰、毒，血络瘀滞，经脉痹阻，卫气内伐，外伤肤损络，内损营血、脏腑和三焦，即“4+1”致痹理论［4］。

沈教授细究病机，发现患者多为年轻女性，正值气火旺盛之时，水易亏，火易旺，多阴虚火旺;正气虚弱，易受外邪的侵袭，外邪感时而发，或风寒化热，或湿热内蕴，或热毒亢盛;气、痰、瘀、风、湿、火、饮等诸多病邪久居体内，郁而化热，转化为气火、痰热、瘀热、饮热，时时损耗正气，病久必虚，由实证转化成虚证，则虚火内盛;产后百脉空虚，精血耗失，肾水亏损，不能与肾阳相配，内火燔灼，或因房事不节，相火妄动，水亏于下，火炎于上，虚火销铄，真阴愈亏;长期服用激素，药毒化热［5］。

沈教授于1987年和1993年两度带领团队总结142例SLE患者的临床分型。当气营热盛和瘀热积饮等证候的高热、积液、血管炎等消退后，即由急性发作期转为慢性阶段时，其临床表现随之向阴虚内热转化。因此，所有的慢性病例全部是虚证，而且阴虚占了大多数，约90%，气阴两虚、脾肾两虚等约10%。142例中，虚火者86例，实火者41例，有火者127例(89．44%)。当急性转为慢性时，实火亦随之转为虚火，所以有90%的慢性病例为阴虚内热证候。从临床上反证了朱丹溪之阳有余、阴不足和沈教授SLE之阴虚为本的观点［6-7］。

2红斑痹辨治方法

沈教授在传统辨证论治的基础上，开拓创新，主张辨病论治、辨证论治、对症治疗等多种辨治方法结合，提出特效药治疗、结合实验室指标和药理研究用药，引入中药药理研究成果等新观点、新思维模式［8］。

沈教授认为辨证论治是宏观的，方向性的。将SLE辨为热瘀痰毒滞积，卫气滞留内伐，先天真阴不足，邪毒肾损，肾阴亏损，阴虚内热。沈教授将SLE病机高度概括为“4”(热、毒、瘀、痰)+“1”(肾阴虚)，据此制定治疗原则为养阴清热、凉血化瘀为主，重补肾阴以治本，清热凉血解毒、祛瘀化痰通络以治标，标本兼治。2．1重辨病论治沈教授研读经典发现辨病论治和辨证论治自古有之，《伤寒论》《金匮要略》的篇章以病来统篇名，如《伤寒辨太阳病脉证并治》《中风历节病脉证并治》。同时随着现代疾病谱的不断更新，沈教授认为单用传统的辨证论治不能解决现代的临床疾病，需不断更新知识结构，与时共进。

沈教授在五十年的临床实践中，深谙辨病论治的重要性和实用性，临床重辨病，认为SLE是热、痰、瘀、毒和肾阴虚致病，以红斑汤为基本方治疗SLE，并创制了一整套经验方治疗该病及其合并症、并发症。2．2创“辨查论治”随着现代诊疗技术的发展，辅助检查成为临床工作中评估病情、判断预后和治疗的有效手段。沈教授大胆提出“辨查论治”这一全新观点，即根据实验室指标和药理研究结果施以治疗。此无疑是新医学模式下的中医思维模式的创新，符合日新月异医学发展的需要，尤其适用于有诸多免疫指标和系统检查异常的SLE患者。

SLE的指标异常不一定伴有阳性症状(如红斑、关节痛、口腔溃疡等)，诸如单纯的抗体异常、IgG的升高、补体的下降、无浮肿和腰酸的蛋白尿、无尿色改变的血尿、无乏力的轻度贫血和血白细胞的减少、无症状的肝酶异常、无胸闷及胸痛的心包积液和胸腔积液、无胸闷的轻度肺动脉高压、无咳嗽及气急的轻度肺间质改变与激素的并发症高血脂、高血糖等，可尽早干预以免错失治疗良机。辨查论治的另一层意义在于临床医生可通过辅助检查评估疗效，拟定下一步的治疗措施，抢占治疗时机。

SLE的病理基础为弥漫性栓塞性血管炎，既有微小血管的内皮炎症，又有血管内的免疫复合物沉积所形成的不完全性栓塞。沈教授辨病时科学地认识到SLE的病理特点，以中药功效和现代中药药理两大理论为基础来筛选中药，以期获得最佳疗效。在凉血活血药物中选用具有抑制抗体作用的中药如生地黄、莪术、苦参、金雀根、虎杖等调节免疫，选用具有抗血管内皮炎症和抗血管内栓塞作用的中药如生地黄、水牛角、莪术、赤芍、牡丹皮、郁金等抗血管炎［5］。2．3抓对症治疗沈教授认为对症治疗亦为中医传统必不可少的有效手段。中医有许多治法皆为对症治疗，如止痛、止血、止泻、止咳、退热等。在包括免疫病在内的各种疾病的中医治疗中，对症治疗普遍存在。沈教授研习《丹溪心法》《本草纲目》，发现大篇幅记载发热、恶心、咳嗽、头痛等症状的治疗，提示中医也讲究症状治疗［5］。在SLE的施治中，沈教授合理地使用对症治疗，诸如针对浆膜炎、浮肿、发热、咳嗽、腹泻、腹胀、恶呕等症状，筛选并制定了一系列常见症状治疗的经验用药和经验方药(包括蠲饮汤、石膏退热汤、三石退热汤、固泻汤、刀豆子等)。2．4觅特效药物《瘟疫论·论气所伤不同》曰:“万物各有所制。”“能知以物制气，一病只有一药之到病已，不烦君臣佐使品味加减之劳矣。”“夫物之可以制气者药物也。”［5］受其影响，沈教授致力于疑难问题的特效药物探索，临床大胆探索生半夏、生南星、山豆根、商陆治疗顽固性蛋白尿，商陆治疗顽固性血小板减少，取得实效。

3治痹特色方药

沈教授在五十年的临证实践中，研制了一系列治疗SLE及其并发症的经验方，如红斑汤、紫斑汤、清肾汤、三黄苦参汤、石膏退热汤、地黄升血汤等。

3．1红斑汤生地黄30g，生石膏30g，忍冬藤30g，黄芩30g，苦参30g，莪术30g，郁金12g，金雀根30g，羊蹄根12g。沈教授辨SLE为阴虚为本，热瘀痰毒为标。红斑汤作为基础方主要针对SLE阴虚和热毒瘀来养阴清热、凉血活血，用于治疗低热、红斑、口腔溃疡、关节痛等症。方中生地黄养阴凉血清热，生石膏清热泻火，忍冬藤清热解毒通络，黄芩清热解毒、泻火燥湿，苦参清热解毒燥湿，莪术破血行气、消积止痛，郁金行气化瘀，金雀根祛风活血，羊蹄根清热解毒泻火。

3．2紫斑汤生地黄30g，水牛角(先煎)30g，牡丹皮12g，赤芍药12g，郁金12g，莪术30g，羊蹄根18g，鬼箭羽30g，甘草3g。沈教授辨SLE为阴虚为本，热瘀痰毒为标。其针对SLE的阴虚和热瘀毒，用紫斑汤养阴清热、凉血化瘀以治疗红斑、紫斑、瘀斑、雷诺现象、肺动脉高压等。方中生地黄养阴凉血清热，水牛角清热凉血解毒，牡丹皮清热凉血、活血行瘀，赤芍清热凉血、活血化瘀，莪术破血行气、消积止痛，郁金行气化瘀，羊蹄根清热解毒泻火，鬼箭羽行血通经、散瘀止痛。紫斑汤的凉血化瘀作用强于红斑汤。

3．3清肾汤生地黄30g，生石膏(先煎)30g，黄芩30g，接骨木30g，金雀根30g，山豆根18～30g，秦皮30g，南星30g，莪术30g，郁金12g，牡丹皮12g，制半夏12g，甘草3g。沈教授辨狼疮性肾炎为肾阴虚为本，热瘀痰毒为标。用清肾汤清肾化痰、化瘀解毒以治疗狼疮性肾炎的蛋白尿。方中生地黄养阴凉血清热，生石膏清热泻火，黄芩清热解毒、泻火燥湿，牡丹皮清热凉血、活血行瘀，接骨木祛风利湿、活血止血，金雀根祛风活血，山豆根清热解毒、消肿利咽，秦皮清热燥湿，南星燥湿化痰、消肿散结，半夏燥湿化痰，金雀根清热凉血、活血化瘀，莪术破血行气、消积止痛，郁金行气化瘀。清肾汤的特点是在养阴清热、解毒化瘀的基础上加用化痰湿的药物。

3．4三黄苦参汤生地黄30g，黄芩30g，黄连9g，苦参30g，秦皮30g，莪术30g，金雀根30g，虎杖18g。沈教授考虑自身抗体的升高与热瘀毒相关，选用药理上具有调节免疫且清热燥湿、活血化瘀的中药组成三黄苦参汤清热解毒、燥湿化瘀以抑制自身抗体的升高［9］，用于治疗SLE患者自身抗体如抗双链DNA阳性、抗核抗体等。方中生地黄养阴凉血清热，黄芩、黄连清热解毒、泻火燥湿，苦参清热解毒燥湿，秦皮清热燥湿，金雀根祛风活血，莪术破血行气，虎杖利湿退黄、清热解毒、散瘀止痛。

3．5石膏退热汤生地黄30g，生石膏(先煎)60～90g，黄芩30g，金银花30g，青蒿30g，知母12g。沈教授辨SLE发热为阴虚和热毒，热毒为甚。其重用生石膏清热泻火，生地黄养阴清热凉血，黄芩清热解毒燥湿，金银花清热解毒，青蒿清热解暑，知母滋阴降火。方中所有药物均为寒凉药，共奏清热泻火凉血之效。

3．6地黄升血汤生地黄30g，熟地黄30g，山茱萸30g，制何首乌30g，莪术30g，金雀根30g，虎杖18g，鹿角片9g，炙龟甲9g。沈教授辨SLE致白细胞减少、血小板减少为精血亏虚，用补肝肾、益精血的治法改善血细胞的减少。方中生地黄养阴清热凉血，熟地黄滋阴补血、益精填髓，山茱萸补肝肾，制何首乌补肝肾、益精血，金雀根祛风活血，莪术破血行气，虎杖利湿退黄、清热解毒、散瘀止痛、抑制抗体，龟甲滋阴潜阳、益肾养血，鹿角片补肾阳、益精血、阳中求阴。

4验案举隅

夏某，女，28岁。初诊日期:2016年3月3日。患者红斑5月，加重2周。刻诊见其面部蝶形红斑，双手指背侧红斑，伴脱屑，无破溃，无瘙痒，光敏感，无发热，无口腔溃疡，无关节炎，无浮肿，无泡沫尿，纳可，便调。舌红、苔薄，脉细。近2周面部红斑范围从两颊向外侧扩大，双手指背侧红斑范围向外扩大。2016年2月18日查抗核抗体ANA(+)1:3200，抗核糖体蛋白抗体ＲNP(+)，抗斯密斯抗体Sm(+)，抗双链DNA:208IU/ml↑，抗心磷脂抗体ACA(－)，免疫球蛋白IgG:16．9g/l↑，补体C3:0．69g/L↓，补体C4:0．13g/L，抗中性粒细胞抗体ANCA(－)，尿蛋白(－)。西医诊断:系统性红斑狼疮;中医诊断:红斑痹;辨证:阴虚内热;治法:养阴清热，凉血化瘀。

处方:生地黄30g，生石膏30g，黄芩30g，莪术30g，郁金12g，牡丹皮15g，水牛角30g，秦皮30g，赤芍12g，忍冬藤30g，金雀根30g，羊蹄根30g，陈皮6g，佛手6g，香橼6g，制香附9g，生甘草3g。二诊(3月31日):红斑范围未见进一步扩大，纳可，便调;舌红、苔白腻，脉细。上方加土茯苓30g，苦参30g，姜半夏6g。

三诊(4月26日):红斑色转淡，范围未扩大，纳可，大便偏稀;舌红、苔白，脉细。血常规:白细胞:3．1×109/L，血红蛋白:130g/L，血小板:132×1012/L。上方去姜半夏，加熟地黄20g，炮姜12g，芡实30g。之后用此法加减治疗3个月左右，面部及手部皮肤红斑渐退尽。

复诊(2017年2月14日):肤色黝黑，无皮肤红斑;纳可，便调;舌质暗红、苔薄，脉细。辅助检查:IgG:11．6g/L，IgA:1．65g/L，IgM:0．66g/L，C3:0．99g/L，C4:0．23g/L，C反应蛋白:1．52mg/L，ANA(+)1:1000，ＲNP(+)，Sm(－)，dsDNA:10IU/ml，ACA(－)。处方:生地黄30g，生石膏30g，黄芩30g，莪术30g，郁金12g，牡丹皮15g，水牛角30g，秦皮30g，赤芍12g，忍冬藤30g，金雀根30g，土茯苓30g，陈皮6g，佛手6g，香橼6g，制香附9g，生甘草3g，炮姜12g，芡实30g。按沈教授辨SLE为阴虚内热型红斑痹，本虚标实，其本为虚证，肾阴不足。标实以热、瘀、痰、毒为主，血络瘀滞，经脉痹阻，卫气内伐。以养阴清热、凉血化瘀为治疗方法。

君药为生地黄30g，重补肾阴。臣药生石膏30g、黄芩30g，具有清热凉血、增强生地黄之功效;臣药莪术30g、郁金12g、牡丹皮15g、水牛角30g、秦皮30g、赤芍12g，化瘀凉血。佐药为忍冬藤30g、金雀根30g、羊蹄根30g，辅以活血通络。使药为陈皮6g、佛手6g、香橼6g、制香附9g、生甘草3g，顾护胃气。此法治疗1个月后红斑范围未见进一步扩大，控制病情发展，加土茯苓30g、苦参30g、姜半夏6g清热祛湿。2个月后红斑转淡，血白细胞减少，考虑阴虚血少致精血亏虚，加熟地黄滋补肾精，因大便偏稀，加炮姜、芡实固涩止泻。治疗6个月，红斑渐退尽。近1年后复查免疫球蛋白、血清补体等免疫指恢复正常，ANA滴度下降，dsDNA抗体转阴。考虑到SLE是终身性疾病，继予红斑汤加减巩固治疗。

来源：上海中医药杂志作者：陈薇薇沈丕安苏晓