系统性红斑狼疮 验案举隅

反佐配伍治疗系统性红斑狼疮刍议

系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus，SLE)是一种由免疫调节紊乱导致的慢性多脏器组织损伤的免疫性疾病，其发病机制不明，严重危害人类健康［1］。因其病情复杂，变化多端，涉及的脏腑错综，故迁延难愈。有关系统性红斑狼疮的中西医结合研究正日益受到国内外学者的关注。反佐配伍作为方剂中的重要法度之一，多应用于危急重症。临床实践发现，辅以反佐配伍治疗系统性红斑狼疮，往往能达到较好的治疗效果。本文从起源、内涵及其在经方中的应用等方面，阐述反佐配伍在系统性红斑狼疮中的治疗作用。

1反佐配伍的起源

“反佐”首见于《素问·至真要大论》:“奇之不去则偶之，是谓重方，偶之不去，则反佐取之，所谓寒热温凉反从其病也。”是说治疗疾病时需要根据病情的轻重缓急用药，先使用奇方，不效，则更为重方，若治疗效果仍不明显，可适当选择反佐配伍。由此可见，反佐是一种可应用于疑难杂症的配伍方法，并且在治疗重症、顽症方面起到一定的作用［2］。

2反佐配伍的内涵

反佐配伍指使用与主药作用或性味相反的药物来辅佐主药，从而达到增强功效的目的［3］。以白通加猪胆汁汤为例，方中大量热药中加入咸寒苦降之品(猪胆汁、人尿)作为反佐，引阳入阴，使热药不致被阴寒之邪所格拒，从而达到通阳破阴的目的［4］。另有二仙汤，由温肾益精之仙茅、淫羊藿、巴戟天、当归，反佐滋阴泻火之知母、黄柏组成。该方寒热并用，以温阳为主，配伍少量泻火药，既能防止温补太过伤阴，又以少许寒凉反佐温热之性，最终达到补肾泻火、调理冲任之效［5］。正如《景岳全书》所载:“以热治寒而寒格热，则反佐以寒而入之;以寒治热而热拒寒，则反佐以热而入之，是皆反佐之义。”清代何梦瑶《医碥》亦载:“也有纯寒而于热剂中少加寒品，纯热而于寒剂中少加热药者，此则名为反佐。”

3反佐配伍的代表经方

目前多认为系统性红斑狼疮的发病与脏腑阴阳失调有关，主要以肾阴亏虚为主，外因则责之于热毒和湿热［6］。临床上，使用《金匮要略》所载方剂辨证论治系统性红斑狼疮屡获成效，分析其组方用药发现，反佐配伍在其中起到了十分重要的推动作用。清代名医尤怡在《金匮要略心典》中有云:“仲景之方，犹百钧之弩也，如其中的，一举贯革，如不中的，弓劲矢疾，去的弥远。”通过分析相关经方，反佐配伍在系统性红斑狼疮中的治疗作用或可窥得一二。

3．1升麻鳖甲汤《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》载:“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。”其总结升麻鳖甲汤适用的主症为面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血。此症状当属阳毒证，病机为热郁血分，与系统性红斑狼疮急性期的临床表现颇为相似。此时产生各种致病性抗体的抗原复合物和能引起局部炎症和溶胞作用的补体，都可视为中医学关于病因理论的内生之毒［7］。系统性红斑狼疮急性期常见面部蝶形红斑，且易伴随肾脏受累，使用升麻鳖甲汤治之，屡屡获效。升麻鳖甲汤组方简洁严谨，有清热解毒、活血化瘀之妙用。方中生甘草与升麻同用，助升麻辛凉宣散、升清解毒、透邪外出;鳖甲咸寒，养阴退热以除蒸。本病患者临床多见热毒血瘀阴虚之状，却反佐以蜀椒、雄黄辛温气重之品治之，何也?试分析之，味辛能散阴火、行气血，气重可引药到达病所，使阴火之毒不内郁于气机、不上炎于咽喉。“阳毒用之，以阳从阳，欲其速散”，这正是仲景因势利导思想的体现。

现代药理研究证实，蜀椒提取物有着良好的抗炎作用［8］。林有坤等［9］发现，雄黄可有效控制狼疮大鼠的肾脏病变，减轻其尿毒症症状。

3．2白虎加桂枝汤《金匮要略·疟病脉证并治》载:“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”其总结白虎加桂枝汤适用的主症为:身热不寒，骨节疼痛，伴有呕吐，脉平缓。临床上，系统性红斑狼疮表现为肢体关节肿痛等风湿热痹者，使用白虎加桂枝汤治之，可获疗效。

白虎加桂枝汤有清热除烦、宣痹止痛之功效，由清气分热盛的白虎汤反佐辛温之桂枝组成。其意有二:一者桂枝可温通经络、调和营卫、达邪外出，引白虎汤清热之力至关节，以解关节郁热，宣痹止痛;二者方中石膏，知母均属大寒之品，用量偏大则易损伤阳气，反佐辛温桂枝以防苦寒折阳。

钟建［10］通过研究叶氏治痹医案认为，桂枝透热而不碍阳，温散而不伤阴，既可制其性寒之药，又可在湿邪尚未侵蚀之前阻断病情发展。相关研究［11］表明，桂枝挥发油对急性、慢性和免疫损伤性炎症均有显著的拮抗作用，这与其抑制代谢、影响炎症介质生成及抗氧化等功能有关;桂枝还具有明显的镇痛解痉作用。桂枝在治疗红斑狼疮的靶点、通路上起到一定作用，但其科学原理有待进一步研究［12］。

3．3肾气丸《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》载:“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”其总结肾气丸适用的主症为:腰痛，腹痛，小便不畅。系统性红斑狼疮患者多见狼疮性肾炎、慢性肾衰竭等肾脏受累表现，与肾气丸证治相仿。临床上，遇到系统性红斑狼疮表现为腹痛、小便不利、蛋白尿者，使用肾气丸治之，疗效较为显著。

全方八味相合，温补肾阳，化气利水，实为补下治下之良方也。张景岳有云:“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷;善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生而源泉不竭。”本方生地黄补肾滋阴，滋养阴血于下;山茱萸补肝肾之精;山药健脾益气;泽泻主清肾火，以防生地黄滋腻;牡丹皮主清肝火，制山茱萸之温;茯苓淡渗利湿，助山药之健运。盖阴阳本互根互用，无阳则阴无以化，无阴则阳无以生，故在大量滋阴药中反佐少许辛温之桂枝、附子，借桂附之辛温补肾阳以生气，即所谓“少火生气”，蒸发津液于上，补阴助阳，生气化水以通利小便。

研究发现，附子中的有效成分能直接作用于神经细胞，通过兴奋下丘脑CRH神经细胞，增强肾上腺皮质激素分泌，且附子本身含有肾上腺皮质激素类似物［13］。

4验案举隅

陈某，女，28岁。初诊日期:2017年1月8日。患者有系统性红斑狼疮病史2年余，缓解期口服硫酸羟氯喹(0．4g/d)、醋酸泼尼松片(8mg/d)治疗。近半月反复出现不规则低热，上午尤甚，手心灼热;颜面部出现蝶形红斑，全身关节肌肉酸痛，伴右上肢内侧青紫瘢痕;寐差，尿少，大便较干;舌质暗红、苔薄腻，脉细数。2017年1月7日查白细胞3．05×109/L;血沉35．2mm/h;补体C3350mg/L;抗核抗体ANA(+)，抗双链DNA抗体(+)。

中医诊断:红蝴蝶疮;辨证:热毒血瘀，阴虚火旺;治法:凉血解毒，滋阴益肾;方拟解毒祛瘀滋阴方［14］加减。

处方:生地黄15g，炙鳖甲12g，青蒿12g，白花蛇舌草15g，积雪草15g，赤芍12g，牡丹皮12g，佛手9g，升麻9g，生甘草6g，桂枝12g，银柴胡10g，夜交藤30g，合欢花30g。每日1剂，水煎服。同时予硫酸羟氯喹(0．4g/d)、醋酸泼尼松片(8mg/d)口服。保持心情愉悦。

二诊(1月15日):发热频次减少，自测最高体温37．9℃，手心灼热改善，睡眠好转，大便可，余症状同前。效不更方，守方15剂。每日1剂，水煎服。硫酸羟氯喹和醋酸泼尼松片用量不变，续服。

三诊(1月30日):近两日自测最高体温37．5℃，关节肌肉疼痛好转;纳寐可，二便正常;时时抑郁，觉情志不舒。上方去夜交藤，调整佛手用量至15g。硫酸羟氯喹和醋酸泼尼松片用量不变，续服。

上方加减服用1月余，患者体温恢复正常，面部红斑消失，诸症缓解。

按基于系统性红斑狼疮的发病机理，学科组确立了清热解毒、活血化瘀、滋阴益肾的治疗法则［14］。解毒祛瘀滋阴方是在此治疗法则的基础上，以升麻鳖甲汤为基础方制定的经验方，该方治疗系统性红斑狼疮的机理主要有调节免疫、抗炎、降低西药毒副作用等方面［15］。本案患者主要表现为发热、面部蝶形红斑，病机特点是阴虚挟瘀，治疗的关键在于解毒祛瘀滋阴，故拟解毒祛瘀滋阴方加减治疗。方中生地黄滋阴清热、凉血补血;炙鳖甲滋阴潜阳、退热除蒸;青篙、升麻、积雪草、银柴胡、白花蛇舌草清热解毒、利湿散壅;佛手、夜交藤、合欢花疏肝理气、安神解郁;牡丹皮、赤芍养阴清热;生甘草调和诸药。反佐辛温之桂枝以制诸药之寒凉，发散引经。全方共奏清热解毒、活血祛瘀、滋阴益肾之功。

5结语

系统性红斑狼疮作为一种自身免疫性疾病，其发病机制可能与遗传、环境、内分泌、免疫调节等有关［16］，故单一治法难以收得良效。中医药治疗系统性红斑狼疮，在缓解病情、帮助停用激素或减少激素维持量及副作用等方面有着良好的应用前景［17］。多成分、多靶点作用于疾病发生发展的不同环节既是中药的特点，也是其优势所在。恰当运用中药及其配伍方法是中医药治疗系统性红斑狼疮的关键所在，例如反佐配伍。反佐配伍，通俗来讲是相反相成的方剂配伍，具有科学严谨性和临床实用性，并非形式上药性、功效相反药物的随意组合［18］。开展方剂反佐配伍方面的现代实验研究，对于揭示方剂反佐配伍的本质，阐明中医方剂效用原理，丰富和发展现代治疗学内容以及探索新的生命调控机制，均有较为重要的理论和实践意义。

来源：上海中医药杂志作者：嵇丽娜张婷婷邓贤李荣群