温成平治疗系统性红斑狼疮临证经验

温成平教授，博士生导师，国家中医药免疫风湿病重点学科带头人，国家“百千万工程人才”，浙江省卫生高层次创新人才，擅长治疗系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）、类风湿关节病、痛风等风湿免疫病，尤其在参与国家重大项目“从毒瘀虚论治系统性红斑狼疮的增效减毒方案构建与应用”的研究中，结合经典理论、现代机制探索及大型临床研究，积累了丰富的SLE临证经验，现总结如下。

辨标本缓急，扶正祛邪，分期治疗

SLE临床症状纷繁复杂，局部出现皮肤红斑、皮疹或紫癜，口或鼻黏膜溃疡，对称性多关节发红疼痛、肿胀，全身症状多以发热、疲乏为主。随着病变累及内脏，出现肾、心、肺、血液系统、消化系统等病变表现[1]1341-1358，临床特点符合中医“阴阳毒”“日晒疮”“温病发斑”等范畴。温教授认为SLE的发生主要是素体肾阴亏虚，致五脏精血生化乏源，复因外在毒邪侵袭，或因情志内伤、劳倦过度、饮食不节等致内生毒邪，瘀血阻络，皮肤受损，渐及关节、筋骨和脏腑。就其病因病机而言，其本在于肾虚阴亏，其标是热毒、血瘀[2]。根据临床表现，分辨病证的标本缓急，诊断为病变的不同阶段，实施分期，予以祛邪扶正，急性期则治其标，结合激素与免疫抑制剂治疗，迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，缓解期则治其本，纠正肾虚阴亏之偏，巩固疗效，减轻激素与免疫抑制剂的不良反应，逐步撤减激素。

1.急性期热毒炽盛为SLE急性活动期主要证型，多表现为热毒炽盛，发病急骤，症状严重，表现邪实为主，治疗当以祛邪治标为急。热毒在气分，蕴蒸肌肤，口舌黏膜溃疡，壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，舌红脉数者，治以清热解毒，散结消肿，方用五味消毒饮合白虎汤加减。热毒流注关节肌肉，见关节肌肉酸痛红肿，治以清热解毒，活血止痛，方用白虎汤合用四妙勇安汤加减。热入营血，气营两燔，表现面部斑疹红赤如锦纹，高热，烦燥，面赤口渴，或狂躁谵语惊厥，或尿血，皮肤紫癜，舌绛红苔黄，脉细数等。治以清热解毒，清营凉血活血。方用以清营汤合犀角地黄汤为主，合五味消毒饮等加减，也可选用清瘟败毒饮加味。伴见热陷心包、神昏谵语者，配合安宫牛黄丸同用。

阴虚内热亦可见于SLE急性活动期，多表现为热毒灼伤真阴后出现的真阴亏虚、余毒未除之证，邪留正虚并见，治疗当以祛邪扶正相兼。症见斑疹色暗，腰膝酸软，咽干口渴，经少或闭经，低热、脱发、盗汗，舌红或干，苔薄或无苔，脉细数。治疗当以养阴透热，解毒除蒸。方用青蒿鳖甲汤加减，也可选用知柏地黄丸加减。

2.缓解期经过祛邪治标及大剂量激素治疗后，SLE急性活动期的紧急病情相对能控制，进入缓解期。由于SLE发病之本属肝肾阴精不足，又经激素治疗，更伤阴耗气，导致出现气阴两虚、肝肾阴虚之证，阴亏日久，阴损及阳，出现脾肾阳虚证。又因急性期的热毒未能完全肃清，留有余毒，且急性期伴随热毒出现瘀血形成，故缓解期的治疗当以补虚、化瘀和解毒。气阴两虚多见于SLE缓解期激素减量治疗时，气阴耗伤，症见神疲乏力、心悸气短，动则加重，腰背酸痛，脱发，恶风怕冷，舌淡苔白，脉细弱或细数等。治以益气养阴。方用四君子汤合六味地黄汤加减。瘀血阻络多见于SLE后期，伴有肝肾阴虚，症见胸胁刺痛，烦热失眠，口干咽燥，腹胀纳差，舌质紫黯，脉弦细等，治以补益肝肾，活血化瘀，方以一贯煎合血府逐瘀汤加减治疗。脾肾阳虚型多见于长期激素维持治疗，阴损及阳，脾不制水，肾不主水，阳虚水泛，症见颜面及四肢浮肿，腰膝酸软，形寒肢冷，神疲倦怠，心悸尿少，舌体胖大，质淡，苔薄白，脉沉细弱等。治以温肾健脾，化气行水。方用肾气丸加黄芪、菟丝子等。

审因论治，辨因选药

现代医学研究认为，SLE的发生与遗传因素、紫外线照射、药物作用、过敏物质、EB病毒副流感病毒等感染、性激素紊乱等有关，这些因素导致免疫学异常，T淋巴细胞减少、T抑制细胞功能降低、B细胞过度增生，发生异常应答，持续产生大量的致病性自身抗体引起组织损伤[1]1309-1311。温教授认为，在辨证选方的基础上，结合患者的病理病变环节，加用具有纠正病变的特异性中药，往往能起到事半功倍之效。如青蒿有抗疟疾作用，青蒿琥酯对细胞免疫有促进作用，对体液免疫有抑制作用，青蒿素衍生物能诱导活化的病理性T细胞进入凋亡，增加调节性T细胞的比例，并能促进固有免疫细胞分泌细胞因子IL-10，抑制体液免疫。雷公藤具有抗炎、抑制体液和细胞免疫、扩张血管、改善微循环和类激素样作用。麦芽可抑制催乳素的分泌，而催乳素与SLE发病有关，因此在育龄期的妇女患者可重用麦芽，此外合欢皮冷水提取物具有显著的抗生育作用，绿梅花、郁金等药物均有条畅情志，改善机体内分泌失调作用。蚤休、白花蛇舌草清热解毒，药理上具有抗病毒细菌感染及抗炎作用，可用于感染诱发的SLE。

滋阴与透邪并用

SLE发病基础乃肾阴亏虚，本病以女性患者为多见，特别好发于青春期及妊娠期妇女，而女子以阴为本，多种生理活动，如月经、妊娠、哺乳等，均可伤及阴分，且既病之后热毒瘀血伤阴，以阴虚证候为多见，因此发病全程都伴有不同程度的阴精不足，尤其以后期为重，故滋阴是SLE重要治法。毒邪是SLE的重要发病因素，急性期热毒炽盛，缓解期、后期留有余毒，因势利导、引邪外出即为透邪，透邪可以存阴，滋阴有助于透邪，所谓“泻阳之有余，即可以补阴之不足”。SLE病情复杂多端，容易反复，系热毒余邪留伏阴分，反复耗伤阴液，在滋阴的同时需透邪外出，当用兼有滋阴透邪功效的药方，如升麻鳖甲汤或青蒿鳖甲汤。升麻解毒透邪，率诸药上升外达，《神农本草经》谓升麻能“解百毒，辟温疫瘴气，邪气盎毒”。鳖甲入血脉，滋阴入络搜邪。当归辛温走散，可运行气血，助鳖甲行血和脉，引升麻入血分而解脉中之毒邪。雄黄辛温，蜀椒辛热，生姜辛温，干姜辛热，升阳散火，因势利导使邪从汗解。青蒿芳香清热透络，导邪外出。生地黄养阴清热，知母清热生津润燥。

宜清补不宜温补

SLE系热毒疮，中医认为其发病以肝肾阴虚为本，毒、热、瘀为标，当以补阴为治本，清热解毒祛瘀为治标，温补之品易助热伤阴。温教授建议在SLE缓解期及急性期的热毒兼阴虚，需使用铁皮石斛、麦冬、天冬、玉竹、黄精、鳖甲、龟甲等滋阴清热的清补之品，既有补益阴精治本之义，又有清热透邪之功，清而不凉，补而不腻，温和调节机体免疫平衡。尽量不用人参、冬虫夏草、阿胶、紫河车等大温大补之品，以免加重阴虚阳亢，使免疫功能更为亢进。余邪残留阳分，雄黄、蜀椒、生姜、干姜等辛温之品升阳散火，可短暂使用，不宜久用。后期脾肾阳虚证宜温润补肾，药用菟丝子、鹿角片、牛膝等。饮食上宜猪肉、鸭、甲鱼等，蔬菜，水果宜苹果、梨等清补阴精，忌芒果、荔枝等性温之品助热伤阴。

顾护先后天之本

SLE的治疗西医常用到非甾体类抗炎药、抗疟药、糖皮质激素、免疫抑制剂[3]，这些药物会引起消化道不适、应激性溃疡、肝功能损伤，伤及脾胃运化吸收功能，急性期的中医药治疗常用到清热解毒苦寒药物，易败伤胃气，缓解期滋阴药物易滋腻碍脾，治疗过程的每个环节的药物均有可能损伤脾胃，影响脾胃的运化和吸收功能。为此，温教授特别强调在SLE治疗中需时时顾护胃气。如急性期使用大量激素，可出现应激性溃疡、胃脘痉挛疼痛，精神亢奋，可加芍药甘草汤缓急止痛，敛阴安神，同时还能酸甘化阴以治本。服用抗疟药或苦寒中药清热解毒导致恶心纳差，可加用小半夏汤温胃降逆，胃脘胀满不适加佛手、陈皮理气和胃。在缓解期滋补阴精的同时不忘醒脾助运，避免滋腻碍胃，可选用山药、炒薏苡仁、茯苓、白术等。SLE本虚即肾阴亏虚，毒热伤津，累及肾阴虚甚。SLE患者25%-50%在临床早期就有肾脏功能的异常，而晚期患者可达90%出现肾脏功能损害；SLE患者是骨质疏松因素高发人群，糖皮质激素、免疫抑制剂的应用，可加重骨质疏松的发生，“肾主骨生髓”，骨质疏松属肾阴精不足，因此肾阴不足贯穿SLE发生发展始终，滋阴护肾当是重要治则。滋补肾阴，首选地黄。邪毒热甚时用生地黄，本虚肾亏为主用熟地黄。除地黄外，滋补肾阴还可选用天冬、石斛、女贞子、枸杞子、山茱萸等。病程日久，阴损及阳，另外大剂量或长期使用皮质类固醇和免疫抑制剂也可导致肾阳虚衰，病情发展到阳虚气衰，治当温润补肾，药用菟丝子、鹿角片、牛膝、桑寄生等。

以平为期

SLE发病的免疫学基础是体液免疫亢进、细胞免疫失衡的紊乱，中医病机即是阴阳不调。治疗目的在于调节免疫的平衡，促成阴平阳秘，以平为期。热毒亢盛以清热解毒祛其邪，血热妄行以凉血散瘀，正气不足补其虚，均是调整阴阳平衡的治法。温教授除了药物的干预和治疗外，对SLE患者及家属的情绪调整、家庭环境、生活起居、饮食调养等方面的指导也是强调平和。告知患者及家属SLE病情复杂，迁延反复，经过定期检查及合理的治疗，能得到缓慢的治愈。家属宜给予温馨的养病和治病环境，患者遵从医嘱，戒急于求成，保持情绪平稳，放松平静，忌大起大落和多愁善感。多听轻音乐，环境宽松，生活规律，活动期注意休息，缓解期适当锻炼。避免感染、日照、劳累、不恰当停药等发病诱因。饮食忌喝咖啡等烈性饮料，避免可诱发SLE的食物：如芹菜、无花果、蘑菇、烟熏食物、苜蓿类种子和豆荚等。

病案举隅

患者某，女，30岁，2012年8月16日初诊。自2012年8月初，无明显诱因发热，体温最高可达40.5℃，伴面部红斑、关节痛、口腔溃疡。2012年8月15日就诊于某省级医院，查：抗核抗体1：320，抗ds-DNA（+++），抗心磷脂抗体（+++），抗可溶性核蛋白抗体（+），抗Sm（+），抗RNP（+），抗SSA（-），刻诊：高热，面部红斑，皮肤紫斑，口腔溃疡，烦躁口渴，关节肌肉疼痛，纳可，舌质红、苔薄黄，脉细数。西医诊断：系统性红斑狼疮急性发作期。中医诊断：阴阳毒热毒炽盛型。治法：清热解毒，凉血消斑。处方：生地黄15g，赤芍12g，牡丹皮12g，水牛角（先煎）20g，升麻6g，制鳖甲（先煎）12g，金银花15g，凌霄花10g，七叶一枝花15g，炒白芍15g，益母草20g，知母10g，青蒿10g，苦参15g，甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂，同时予醋酸泼尼松片（强的松）口服，每次20mg，每日3次。

二诊（2012年8月22日）：发热已退，面部红斑及皮肤紫斑颜色略淡，烦躁口渴好转，仍有口腔溃疡及关节肌肉酸痛，膝关节不适，胃脘不舒，舌红、苔薄白，脉细。上方去知母、凌霄花，炒白芍改为30g，加牛膝12g，桑寄生12g，生麦芽30g。14剂，水煎服，日1剂。

三诊（2012年9月3日）：胃脘不适好转，面部红斑及皮肤紫斑已消退，轻度口渴，便秘，前方去水牛角、金银花，加石斛12g，火麻仁10g。14剂，水煎服，日1剂。强的松逐步减量口服，每周减量10%。

四诊（2012年10月4日）：诸症稳定，略感身体疲乏，腰膝软，前方去青蒿、苦参，加太子参15g，川牛膝10g，炒杜仲10g。14剂，水煎服，日1剂。2012年10月18日复查抗核抗体1：160，抗ds-DNA（++），抗心磷脂抗体（++），抗可溶性核蛋白抗体（+），抗Sm（+），抗RNP（+），抗SSA（-）。12个月后患者停服激素，坚持中药治疗至今，症情稳定。

来源：中华中医药杂志作者：匡唐洪温成平