《金匮要略》中治疗系统性红斑狼疮皮肤损害方药举隅

系统性红斑狼疮是一种自身免疫机制介导的，以血清中出现多种自身抗体和多器官、多系统累及为主要临床特征的慢性炎症性结缔组织病。皮肤损害是其最主要的临床病变之一，80%以上的患者有皮肤损害，仅次于关节病变，此外，约有25%的患者以皮肤病变为首发症状[1]。皮损表现多种多样，具体可表现为面部蝶形红斑、雷诺现象、脱发、血管炎性皮损、网状青斑、紫癜、狼疮性冻疮等，可分别归属历代文献“阴阳毒”“蝶注流疮”“血痹”等篇章中。其发病多由于先天禀赋不足，易感六淫之邪，邪气首先犯表。或因病久，脏腑虚损，精血不足，无以充养肌肤，发为皮肤损害。

《金匮要略》是一部治疗杂病的专著，首创以疾病作为纲领，病证相结合，方证相对应的杂病诊疗体系，辨证精准，医理明晰，用药灵活，随证化裁。书中虽然没有记载与系统性红斑狼疮皮肤损害确切对应的病名，但有类似症状及证候的论述，为后世运用经方治疗提供了一定的理论依据，至今仍启示并指导临床实践。

升麻鳖甲汤治疗系统性红斑狼疮皮肤红斑

升麻鳖甲汤由升麻、当归、蜀椒、鳖甲、雄黄、甘草组成。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》曰：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之”[2]61。热毒壅盛，碍血行不畅，形成瘀血。瘀血滞而不行，又可郁而化热，加重热毒，导致热、毒、瘀三者相互搏结。因“面者诸阳之会，阳毒上干阳位”[3]，邪气上扰面部，表现为面部红斑，状如锦纹。张仲景以升麻鳖甲汤清热解毒，活血化瘀。方中重用升麻与生甘草清热解毒，且升麻辛甘微寒，性能升散发表，具有透毒外达之功；雄黄、蜀椒辛温，加强散邪之力；鳖甲善补经血，除骨蒸，入至阴之分，滋阴退热，又入血脉，攻除邪毒；当归温通走散，以行血脉。《金匮方论衍义》对该方的注解更为精辟：“尝以升麻、鳖甲之药考之，《本草》谓：升麻能解时气毒厉，诸毒攻咽喉痛，与热毒成脓血，开壅闭，疗发斑；当归能破恶血，养新血，补五脏肌肤；甘草和中，利血脉，缓急、止痛，调药奏功；鳖甲去恶血；雄黄破骨节积聚，辟鬼邪恶气，骨蒸热极；蜀椒通血脉，调关节，逐肌骨皮肤死肌，去留结破血，治天行时气”[4]。诸药合用，既协同增效，又各有所司，使热、毒、瘀三邪无所遁藏。系统性红斑狼疮面部红斑多以感受热毒之邪为外部条件[5]。热毒之邪入侵，伏于血分，煎熬血液致瘀，热、毒、瘀三者既可直接损伤皮肤，又可阻于皮肤，使五脏真气不得周循，皮肤失养而发病。总之，面部红斑证属热毒为患，瘀血阻滞，和阳毒的病证相似，故以升麻鳖甲汤化裁治疗，每获良效。范永升教授等[6]提出，临床上遇到以发斑或疹块为主症，中医辨证以热毒、血瘀证为主，如系统性红斑狼疮，可用升麻鳖甲汤加减治疗。血分热甚，加水牛角片、紫草等；毒邪明显，加白花蛇舌草、七叶一枝花等；血瘀较著，可加赤芍、川芎等。王雪华等[7]在系统性红斑狼疮急性发作期辨证为热毒炽盛证时，提出清热解毒，凉血祛瘀化斑的治法，方用升麻鳖甲汤合犀角地黄汤加减。此外，HuangL等[8]通过生物信息学的方法发现升麻鳖甲汤的中药组分有1171个靶点与96个系统性红斑狼疮疾病蛋白靶点相关联，包括代谢、信号通路等，为该方的治疗提供了一定的科学依据。

黄芪桂枝五物汤治疗系统性红斑狼疮雷诺现象黄芪桂枝五物汤由黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣组成。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》曰：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”[2]84。以素体营卫气血不足为内因，外受风邪侵袭，血行滞而不畅，出现肌肤麻木不仁。《诸病源候论·血痹候》亦云：“血痹者，由体虚，邪入于阴经故也。血为阴，邪入于血而痹，故为血痹也。其状，形体如被微风所吹”[9]。治以黄芪桂枝五物汤益气温阳，调和营卫。莫枚士在《经方例释》中论述本方：“此桂枝汤去甘草，倍生姜加黄芪也。为芪姜并用之法，盖发散之力大矣。脉左右俱微而身不仁，其风留着于络、遏其营气，莫此为甚，自非桂枝汤所能治”[10]。

系统性红斑狼疮雷诺现象的发生机制可能与系统性红斑狼疮所致的血管炎有关，以阵发性四肢肢端对称的间歇发白、紫绀、潮红，伴有发冷、麻木、刺痛感为主要临床特征，归属“血痹”范畴，以气虚血滞为主要的发病机制。先天禀赋不足，气血亏虚，腠理不固，感受风寒邪气，阳气受阻，以致血行不畅。临床医家多以益气活血，通阳行痹为基本治则。如付于应用黄芪桂枝五物汤化裁治疗雷诺现象，并提出黄芪的用量一般要用到50g以上，益气温阳的作用方较明显[11]。温桂荣[12]常以黄芪桂枝五物汤合当归四逆汤化裁治疗，加强散寒通脉之力。庞鹤认为雷诺现象肢端的白、青、红为少阳气机不利，肝失疏泄的体现，故在黄芪桂枝五物汤基础上，辅以疏肝解郁之品[13]。此外，现代实验研究[14]证实黄芪桂枝五物汤加味方能有效改善气虚血瘀型微循环障碍患者的甲襞微循环，增加血流速度，降低血液黏稠度等，佐证了黄芪桂枝五物汤治疗系统性红斑狼疮雷诺现象的可行性。

大黄虫丸治疗系统性红斑狼疮血管炎性皮损大黄虫丸由大黄、黄芩、甘草、桃仁、杏仁、芍药、熟地黄、干地黄、虻虫、水蛭、蛴螬、虫组成。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》曰：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄虫丸主之”[2]94。虚劳日久，脏腑功能失调，气血运行不畅，凝滞成瘀，结为干血。内有干血，肌肤失去润泽，故而皮肤枯涩，甚则状如鳞甲脱落。唐容川在《血证论》亦云：“其证必见骨蒸痨热，肌肤甲错，皮起面屑”[15]。并提出干血与寻常的瘀血不同，非一般行血之品能治，需用诸虫啮血之物来消蚀干血，认同张仲景以大黄虫丸缓中补虚，活血化瘀。方中运用了四大虫药，虻虫、水蛭、蛴螬、虫逐瘀血，破血结，通血脉；大黄、桃仁破瘀通闭；干地黄、芍药、杏仁、甘草濡养津血，充养血脉；佐以黄芩清泄瘀热。且诸药合制成丸，意在峻药缓用，使祛瘀而不伤正，扶正而不留瘀，达到攻补兼施的目的。待干血行后，气血充和，皮肤得养。尤在泾[16]评价本方“润以濡其干，虫以动其瘀，通以去其闭，而仍以地黄、芍药、甘草和养其虚，攻血而不专主于血”。

系统性红斑狼疮血管炎性皮损是常见的系统性红斑狼疮血管性皮肤改变，中医理论将其归属为“脉痹”范畴。因外邪侵袭或饮食失宜、劳倦内伤等致气血痹阻，经脉凝滞。奚九一认为脉痹多是因邪致瘀，重在祛邪解毒[17]。高祥福认为其病机为热毒壅盛，气滞血瘀兼有阴虚[18]。由于人体内热毒炽盛，气血运行不畅形成瘀血。刘冼宜等[19]提出本病主要为先天禀赋不足，阴阳气血失调，导致毒邪内蕴于脏腑经络，血脉凝滞，热伤血络，侵袭营血。热毒郁久不解，则易耗伤阴血，血行不畅，致瘀血内阻，可谓久病入络、久病成瘀而发病。总之，脉痹的基本病理特点为瘀血阻滞肌肤脉络，和大黄虫丸方证相应。此外，多项实验研究[20-21]均证实大黄虫丸具有扩张血管，降低血液黏度，改善微循环，促进皮损的生长修复愈合作用，与活血化瘀通络的治法相互印证。

结语

《金匮要略》中对系统性红斑狼疮皮肤损害的治疗，充分体现了病证结合、方证相应的杂病诊疗思路。其从“阳毒”论述系统性红斑狼疮面部红斑，以升麻鳖甲汤清热解毒祛瘀；从气虚血滞的“血痹”论述系统性红斑狼疮雷诺现象，以黄芪桂枝五物汤益气活血，通阳行痹；又从瘀血阻滞肌肤脉络的“干血”论述血管炎性皮损，以大黄虫丸活血化瘀通络。均为后世医家研究系统性红斑狼疮皮肤损害的证治规律奠定了坚实的理论基础。此外，现代实验研究通过分析经方的机制及疗效，为经方治疗提供了科学的研究背景。综上所述，《金匮要略》中所载经方能够明显改善系统性红斑狼疮皮肤损害，开阔了经方的临床应用范围。

来源：中华中医药杂志作者：赵婷谢冠群范永升杜羽