姚魁武寒热并用法临床应用举隅

寒热并用法首见于《素问·至真要大论》:“奇之不去则偶之，是谓重方，偶之不去，则反佐以取之，所谓寒热温凉反从其病也”。在仲景时期本法运用十分广泛，寒凉药与温热药配伍应用，取其相反相成的配伍特点，在临床中使用往往收效颇佳。姚魁武教授在临床运用寒热并用法时注重温透的作用，下面以三则病案供临床参考。

1清营与温透并重治疗多形性红斑案

患者男，36岁，2016年6月7日就诊。自诉因近日工作劳累，突然出现皮肤丘疹、红斑，以侧前胸部为著，痒剧，初起时为粉红色点片状，急就诊于某三甲医院，诊断为“多形性红斑”，予雷公藤多苷片、盐酸赛庚啶片口服，硝酸莫米松乳膏、薄酚甘油洗剂局部外用，治疗5d症状未见任何好转，斑疹颜色较前加深，相邻红斑融合成片。舌质红，舌苔少，偏黄腻，脉弦滑。(患者皮肤患处见图1、图2)姚主任根据患者发病情况及刻下表现，结合舌脉，诊断为多形性红斑，红斑丘疹型，证属内伤火热，气血两燔。《内经》云:“热淫于内，治以咸寒，佐以苦辛……”。处方清营汤、四妙勇安汤、升降散加减以清营解毒、祛风凉血养阴。患者结合用药后病情变化而立即停用其他内服及外用药。中药药用:丹参20g，生地黄15g，丹皮10g，桂枝10g，当归12g，玄参15g，金银花12g，白蒺藜10g，防风10g，蝉衣6g，僵蚕8g，姜黄6g，酒大黄6g，柴胡10g，白芍15g，肉桂3g。共5剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。姚主任嘱患者保证生活规律、保持良好心情、加强体育锻炼，如有需要，可进行过敏原检查，进行有针对性的预防。患者服药2d后斑疹明显好转，颜色较前暗淡，面积逐渐缩小，唯有大便稀溏，姚师认为此乃方中酒大黄所致，若患者尚可忍耐则继续服药，此为给邪以出路。5剂中药服尽后，斑疹明显变淡并消退，皮肤触之平滑，继服上方4剂以资巩固。再次电话随诊，患者已痊愈，病灶处皮肤已彻底恢复(患者皮肤患处见图3)。

按多形性红斑(EM)是一种急性炎症性皮肤病，皮损常对称分布且皮疹形态多样［1］。本病特征性皮损为靶形损害，即虹膜状皮疹并伴有不同程度的黏膜损害，严重者可出现内脏损害［2－3］。多形性红斑冬季发病率较高，女性发病多于男性［4］。在治疗上西医通常采用组胺拮抗剂配合糖皮质激素，短期控制效果尚可，但停药后易复发。中医则根据不同病因，辨证施治，以尽早解决患者病痛。方中生地甘寒，清营凉血滋阴;玄参咸寒，滋阴清热解毒;丹参凉血活血散瘀，金银花清热解毒，轻宣透邪，使初入营分的血热转出气分而解，即叶天士所谓“入营尤可透热转气”之理。丹皮、芍药散瘀凉血，使血止而不留瘀。升降散出自杨栗山《伤寒瘟疫条辨》，方中蝉衣、僵蚕辛凉透邪，轻凉解郁，以防表气郁闭，热不得越;两药相配，辛凉宣泄，升清降浊，使内外通和，杂气之流顿消。同时斑疹的治疗也忌讳过用寒凉，寒则涩而不流，温则消而去之，透热转气贯穿斑疹病治疗始终。然病之由来，皆因三焦不畅，少阳枢机不利，手足少阳经为一身气火运行之通道，三焦通畅，水火气血各归其处，则五脏安和，反之，三焦拂郁，气血受阻，则变证蜂起。故再加柴、桂，合白芍而成“柴胡桂枝法”以和解少阳枢机，少许肉桂一则引火归原，同诸药相合而扼其热势，二则与桂枝相使，温通血脉，使诸药凉血而无太过，因此少佐桂枝、肉桂以温促透。现代医学认为多形性红斑多与细菌、病毒感染或过敏关系密切，相关调查显示约50%的多形性红斑由病毒感染引起［5］。多形性红斑皮疹形态多样，根据症状及表现，临床可分为三型:①红斑丘疹型;②局限水疱型;③重症型［6］。本病临床自愈性强，但若不恰当治疗，也会发生很多变证。本病属于中医“猫眼疮”“雁疮”“寒疮”等范畴，相关记载可见于《医宗金鉴·外科心法要诀》:“猫眼疮，一名寒疮，每生于面及遍身，由脾经久郁湿热，复被外寒凝结而成，初起形如猫眼，光彩闪烁无血，痛痒不常。”中医认为本病的病机多为血热运行失畅、湿毒蕴结肌肤，或是风寒之邪外袭郁于肌肤;或湿热阻络，气血瘀滞，郁久化热，溢于肌肤;或内有蕴湿，复感风热之邪，风湿热之邪搏于肌表;或因禀性不耐，毒热内攻;或毒热与湿热互结而发［7］。手足少阳经为一身气火运行之通道，三焦通畅，水火气血各归其处，则五脏安和，反之，三焦拂郁，气血受阻，则变证蜂起。

2调和寒热、疏通三焦治疗脂溢性皮炎案

患儿女，10岁，2016年6月7日就诊。患者家属代诉其2016年春节期间至外地居住后，无明显诱因出现头皮痒、局部皮肤红、头屑突然增多、油脂分泌增多。返京后前往某三甲医院就诊，诊断为脂溢性皮炎，予硫磺软膏、爱宁达(吡美莫司乳膏)患处外用。患儿用药四月余，患处反复迁延不愈，十分苦恼。患儿平素饮食一般，大便稍干。舌质稍红，舌苔薄黄，脉细滑。姚主任根据患者发病情况及刻下表现，结合舌脉，诊断为脂溢性皮炎，证属气虚血瘀湿阻，以玉屏风散合升降散合黄芪赤风汤加减以益气活血燥湿，药用:生黄芪8g，生白术8g，防风8g，苍术10g，苦参8g，土茯苓12g，泽泻8g，当归8g，丹皮8g，川芎8g，蝉衣6g，僵蚕6g，姜黄6g，酒大黄4g，桂枝8g，山药10g。共5剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

服上方5剂后复诊，皮炎明显好转，头皮红印面积变小，出油、脱屑亦有减轻，患处仍覆有一层薄屑，舌质淡红，苔薄腻微黄。姚主任根据患者症状及舌象变化，调整处方如下:生黄芪10g，生白术10g，防风8g，苍术10g，苦参10g，土茯苓12g，百部8g，丹皮8g，桂枝10g，蝉衣4g，僵蚕6g，侧柏叶8g，细辛2g，赤芍8g，生地10g，荆芥8g。共9剂，日1剂，水煎服，早晚分服。9剂服尽后随访患儿，头皮病灶部位已痊愈，无脱屑及瘙痒。

按脂溢性皮炎常表现为慢性复发性过程，通常需要长期反复医治，对患者的身体和心理都是一个很大的考验，患儿求助姚师之时病已迁延数月，患处皮肤色红而痒剧，舌质红、苔薄黄，邪已深陷血分，虽然薄黄之苔仍是气分之邪未尽之象，然此时已非矛盾的主要方面，故治疗当以先安血分为要。三焦者，腠理毫毛之应焉，今病在腠理，三焦所主，用药处方，当着手于斯，病由三焦拂郁而致，用药当以疏通三焦为法，方中生黄芪、生白术、防风共成玉屏风散以疏风散邪、益气固表;僵蚕、蝉衣、姜黄、酒大黄乃升降散所用药物，僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降使内外通和;苍术、苦参、土茯苓清热燥湿止痒;生白术、山药健脾利湿排浊;桂枝温通经脉，透营达卫，驱邪外出。诸药合用，共奏疏风散邪、益气固表、活血化瘀、利湿祛浊之功。复诊时依患儿症状及舌脉变化，在处方中加大桂枝用量，并加入细辛。桂枝功擅温通经脉，助阳化气;细辛性辛温，长于祛风止痛，在本病治疗过程中，切不可因疾病表现出的红肿、瘙痒而片面的辨为风热，而遣以清热燥湿祛风止痒之药物，而应通过表象看出其深层次的寒热失调，以本病为例，患儿已染病五月有余，病邪恐早已由表入里，脏腑功能受损，而表现为寒热错杂，故加入桂枝、细辛等温通之药，寒热并用，以温促透，使气血同治，阴阳平调。脂溢性皮炎，中医称为面油风、白屑风，在《医宗金鉴·外科心法要诀》中记载:“此证生于面上，初发面目浮肿，痒若虫行，肌肤干燥，时起白屑，次后极痒，抓破，热湿盛者津黄水;风燥盛者津血，痛楚难堪。由平素血燥，过食辛辣厚味，以致阳明胃经湿热受风而成”。大多医家认为本病系由风热外受，郁久化燥，耗伤阴液，以致血虚不能濡养肌肤而生，或先天脾胃虚弱，湿热内生所致。治疗上总以清肺祛风、健脾化湿为主，佐以养血润燥为辅［8］。

3平抑肝阳与引火归原相合治疗高血压案

患者女，60岁，2015年12月16日就诊。自诉高血压病史10余年，最高可达180/100mmHg，目前服用络活喜、倍他乐克，血压控制在120～135/80～90mm-Hg之间。近日因劳累及天气变化，血压出现波动，刻下血压150/60mmHg，头昏沉，胸闷不舒，后背沉紧感，手指尖麻木，纳差，食后腹胀，矢气频多，大便不成形，每日3～4次，舌质淡红苔薄白，脉沉弦。心电图示:ST－T改变。姚主任根据患者发病情况及刻下表现，结合舌脉，诊断为眩晕，证属气虚血瘀，肝阳上扰，以黄芪赤风汤合天麻钩藤饮合交泰丸加减，处方如下:生黄芪10g，赤芍10g，防风8g，黄连6g，肉桂3g，柴胡10g，法半夏9g，枳壳10g，炙甘草10g，白芍15g，茯苓12g，炒枣仁20g，珍珠母30g，天麻15g，炒白术10g，山药15g，厚朴8g，焦山楂15g，杜仲10g，牛膝10g。共7剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。嘱患者作息规律，按时服药，放松心情，注意保暖。

7d后患者复诊，胸背部憋闷不适明显缓解，唯药后腹胀加重，舌稍红，苔白腻，脉弦细。故守方，将生黄芪增加到20g，并加入砂仁5g，余药物不变，继服6天。三诊时患者血压已控制较为稳定，时有乏力、烦躁，矢气减少，夜眠转佳，舌脉如前。守上方，加枳实10g。继服14剂。后患者未再复诊，电话随诊患者，诉血压控制平稳，精神、体力较前明显改善，无头晕、腹胀等不适症状。

按高血压病中医古籍中并无对应病名可循，根据其眩晕、耳鸣、头目胀痛等表现，可散见于眩晕、中风、风眩、风头眩等篇目中。本病病机总因脏腑功能失调，虚者责之髓海不足或气血亏虚;实者则因风、热、瘀、痰上犯清窍［9］。《景岳全书·眩运》指出:“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。”本病患者主因眩晕就诊，刻下表现为头昏沉，胸闷不舒，辨证为肝阳上扰，但患者年已六十，天癸竭，肾精髓海不足，因此在治疗上应兼顾气虚血瘀，不可单纯使用平肝熄风潜阳的药物，而应平肝潜阳与交通心肾并举，寒热并用，处方上以生黄芪、赤芍、防风合黄芪赤风汤之意以调畅气血，黄芪益气，防风可助黄芪将气运行至周身，赤芍功擅活血化瘀。天麻、珍珠母、杜仲、牛膝、茯苓等药物平肝潜阳熄风，使内风得平，气血运行各遵其道。但若单纯使用平抑肝阳的药物恐过于咸寒，故治疗时需寒热并用，加入少许肉桂，与黄连相配，合交泰丸之意，引肝阳下行济于肾水。复诊时加入行气调中、和胃醒脾的砂仁，并加大生黄芪的用量，益气理气以行气。三诊时患者基本情况已经稳定，加入枳实以破气行气，辟除余邪，正胜邪却而病自安。

4讨论

中医的优势是整体观念和辨证论治，有是证用是方。仲景云:“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”无论内科、外科还是皮肤科，发病机理一致，证候一致，即可相通治疗。《华氏中藏经·论痈疽疮肿》［10］云:“夫痈疽疮肿之所作也，皆五脏六腑蓄毒不流则有矣”。《外科理例》［11］曰:“外科者，以其痈疽疮疡皆见于外，故以外科名之。然外科必本于内，知乎内，以求乎外，如视诸掌乎。”以上均表明皮肤科疾病虽表现于外，实际则本于内。《内经》云:“以大治大者，多害”。在治疗过程中，姚师强调切忌片面，如将一些皮肤病辨为热证、实证而处以“大苦大寒”之剂，而应辛凉与温透并举，使热祛邪出。姚魁武主任医师作为一名内科医生，明晰有诸内必形诸外，内科疾病、皮肤症状均是身体内在病机的外在表现，需要以整体思想和寒热并用的观念贯穿始终，依据症状，谨守病机，用药精当，而能迅速缓解症状，达到治愈疾病的目的。

来源：辽宁中医杂志作者：冯潇潇姚魁武陈孟倩肖烨刘友明