硬皮病典型案例 四联通络法

韩世荣应用通络法治疗硬皮病经验

陕西名中医韩世荣主任医师是陕西省第四、五批名老中医药专家学术经验继承指导老师。从事中医皮肤病临床诊疗工作四十余载，学验俱丰。对于皮肤科疑难杂症治疗颇有独到之处，论病常有精妙之言，愈疾屡有桴鼓之验。吾有幸作为其学术继承人侍诊左右，得其耳提面命，受益良多。现将韩主任临证应用通络法治疗硬皮病的经验浅述于下，以飨读者。

硬皮病相当于中医“皮痹”“顽皮”“脏腑痹”等症，属中医痹症范畴，为皮肤科顽症，临床以局限性或弥漫性皮肤及内脏器官结缔组织的纤维化或硬化，最后发生萎缩为特点[1]。经过多年临床实践研究，韩老师认为，本病为本虚标实之证，由脾肾阳气虚弱，寒湿瘀阻肌肤经脉，甚者循经深入脏腑而引发脏腑痹症[2]，而经脉闭阻则是皮痹发病的重要病机。正如沈金鏊在《杂病源流犀烛·诸痹源流》中所云：“痹者，闭也。三气杂至，壅蔽经络，血气不行，不能随时祛散，故久而为痹”。故治疗宜以温阳益气为大法，而疏通络脉则是贯通治疗始末的重要环节。

温阳通络

《黄帝内经》云：“邪之所在，其气必虚”。阳气虚损是硬皮病发病的根本原因。阳虚则阴寒内盛，易与外在阴寒之邪相合，同气相召，致使寒湿外侵，凝滞经络而发病。盖离照当空，群阴自散，据王太仆“益火之源以消阴翳”之旨，韩老师每用温阳之品鼓舞阳气，以消散络中凝滞之阴寒，则脉络自通，气血自荣。

临证中，对于硬皮病，特别是系统性硬皮病患者，伴有畏寒喜温，手足清冷，腹痛便溏，小便清长，舌淡苔白，脉沉细等，辨证属阳虚寒凝之证者，常伍用制附子、麻黄、干姜、桂枝之类以温阳通络。其中附子大辛大温，通行十二经，走而不守，补益肾阳，能治一切沉寒痼冷之疾。《医学衷中参西录》云：“附子无姜不热，无麻黄不通”，故应用时常与干姜或麻黄相伍为用。麻黄辛以发散，温以逐寒，功擅开发腠理，达邪外出，《本草正》云：“麻黄以轻扬之味，而兼辛温之性，故善达肌表，走经络，大能表散风邪，祛除寒毒”。桂枝辛甘温煦，透达营卫，能散能行，有和营、通阳、利水、下气、行瘀、补中之功，善治皮痹发于四肢头面者。麻桂附合用，共达温阳散寒通络之功，合称“寒证三药”，为韩老师所喜用。

《景岳全书·补略》云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。韩主任崇其说，临证常酌加养阴之品以助阴化阳，常用如熟地黄、石斛等。

化瘀通络

脉络是灌注气血的通道，通达周身，外而肌肤，内而脏腑，无处不到。若寒湿闭阻，或阳气亏虚，失于温煦鼓舞，均可致营血凝滞，络脉瘀阻不通。

崇“辛以润之”“温则消而去之”之旨，对于肌肤顽坚，皮色青紫，面色黧黑，唇甲色黯，口干饮水而不欲咽，女子痛经，舌质紫黯，或有瘀点瘀斑，舌下静脉郁曲，脉弦涩等，证属血瘀络阻者，韩主任则施以活血化瘀之剂，以疏通脉络，敷布营气。尤喜用性味辛温而兼行气作用的活血化瘀药，如当归、红花、川芎之类。对于肌肤顽厚体质尚实者，则加三棱、莪术、姜黄、威灵仙等破血行气，化瘀通络之品。然寻常草木，往往难堪大用，必假虫蚁走窜之品，方能通行一身表里内外，搜剔络中瘀滞，故常伍蜈蚣、虫、穿山甲等以活血通络，提高疗效。其中，川芎性味辛温，功能活血行气，为血中之气药，又可上行头目，旁达肌肤，故善治病在头面的硬皮病；姜黄辛苦而温，功能破血行气，通经止痛，故能“兼理血中之气”（《本草纲目》），善治硬皮病发于肩臂部者。

调气通络

气属阳，血属阴，《难经》有云：“气主煦之，血主濡之”。气为血之帅，血为气之母，如《圣济总录·妇人血风门》云：“气凭血运，血依气行”。故两者功能各异，又密不可分。气机调达则血行和畅，反之，气机失常，则可影响津血运行，如《普济方·方脉总论》所云：“气行则血行，气止则血止”。在硬皮病发病过程中，由于正虚邪犯，邪阻脉络，郁阻经气，则可致阴血变生痰瘀，与痹邪胶结，或阻滞脏腑气机，导致病情进一步加重。故通过调理气机以促使经络疏通，即可使经络中气血津液周流不休，还能使“五藏元真通畅，人即安和”。

韩主任认为，在硬皮病临证中，气机失常主要表现为气虚和气滞两种。气虚则运血无力，气滞则血行迟滞。故临证宜灵活佐用调理气机之品以通调血络。如兼见面白少华，体倦乏力，神疲肢懒，气短懒言，或兼腹泻腹胀，舌质淡，脉濡弱等，证属气虚者，则加用黄芪、党参等品，以健脾益气，推血助运。如兼见情志抑郁，善悲欲哭，胁肋胀闷，或脘腹痞塞胀满，舌淡黯，脉弦涩等，证属气滞者，则加用枳壳、香附、丝瓜络，或陈皮、木香等以行气和络。

化痰通络

韩主任常云：“顽麻肿胀，不是死血便是痰”。痹邪闭阻经脉必致津液布散失常，聚而为痰，进而与邪气相搏结，故病愈久则邪愈甚。故对硬皮病见皮肤肿胀，质韧顽厚，肌肤不仁，伴咳嗽咯痰，胸腹满闷，舌体胖大淡黯，苔白腻而润，脉弦或滑等，辨证属于痰浊阻络者，化痰通络之品，用之不厌其早。临床习用僵蚕、海浮石、白芥子等以消散脉络凝结之痰浊。其中海浮石，《冯氏锦囊秘录》谓其：“专走肺经，善治一切痰结诸病”。物虽属石，但质轻而中空似肺，功擅化老痰顽痰，消积散结，对于硬皮病证属痰瘀伏肺（硬皮病合并肺纤维化）或留滞肌肤者，用之尤佳。白芥子性味辛温，为温里化痰药，其性走散，善消寒痰及皮里膜外之痰，又能开宣肺气，透达经络。《本草新编》谓其：“消膜膈之痰，是有痰之处无不尽消”，对于硬皮病之寒痰留滞脉络，用之最当。

四联通络

四联通络法属于中医外治法范围。包括热敷、针刺、艾灸、涂擦药膏等治疗方法。

热敷法即以韩主任自拟软皮热敷散（院内制剂）对患部进行热敷治疗。该方由血竭、艾叶、桂枝、三棱、刘寄奴、料姜石、虫、螃蟹、生麻黄、红花、黄药子等18味中草药组成，具有温经散寒、祛风止痛、活血通络、软坚散结之功，局部外用可使药力直达病所。应用之时，须用布包，并淋以黄酒，蒸透后趁热煨敷患部，以借黄酒辛温散寒通络及热力温通血脉的作用，增药物温散寒凝，活血通络之功。闫小宁等[3]研究发现，该法具有改善硬皮病小鼠模型皮肤硬化，降低Ⅰ型、Ⅲ型胶原蛋白作用，能明显改善局限性硬皮病患者皮肤硬化症状，且相对安全。对于局限性硬皮病皮肤症状较轻，或不能内服中药者，运用局部热敷治疗方法常可达到治愈的目的，临床效验颇丰。

针刺法则以局部施以围刺或火针为主，兼以辨证取穴，具有扶正固本、振奋阳气、补虚泻实之功，从而到达疏通经脉、调畅气血的目的；局部艾灸则能温通血脉，行气活血，宣痹散结；外用积雪苷软膏或喜辽妥软膏，有活血化瘀、疏通经络之功，配合前法可提高疗效。

《灵枢·经脉》云：“经脉者，所以决死生，处百病，调虚实，不可不通”。应用通络法可祛除经脉中闭阻的邪气，使气血环流，肌肤腠理自得温养而固密，外邪无由盘踞内侵，皮痹得以自愈，故韩主任认为，通络法具有“以宣为通，以通为补”的功效。硬皮病往往病程较久，每在阳虚阴盛基础上，兼夹其他病理因素进而影响经络的畅通，变症百出。韩主任指出，临证时，医者应在温阳益气，蠲痹散结的原则下，详审细辨，灵活运用通络之法。辨证属邪实者，宜去其邪而通络，属虚证者，则施以补益以通络。若兼见脾阳虚弱，水湿阻络者，暖脾化湿以通络，如藿香、苍术之类；心阳不足，运血无力者，温阳助气以通络，如桂枝、薤白之辈；伴血虚者，养血荣脉以通之，如当归、白芍等品；津伤者，润养滑利以通之，如生地黄、麦冬之属。尽管所用之药不尽属活血通络之品，然而用之得当，则又何法不是通法？何药无活血通络之功？故“通络”之法，不可仅仅执为活血通络一法。正如高士宗《医学真言》所言：“通络之法各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆着使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，无非通之之法也”。

典型案例

患者某，女，42岁，2013年3月6日初诊。患者于11年前发现左肩背及上肢皮肤相继出现大片硬化斑片，经多家医院确诊为“硬皮病”，但屡治乏效。刻诊见：左侧肩背至手腕处皮肤暗褐色硬化斑片，呈带状分布，其上汗毛脱落，有蜡样光泽，触之坚厚如革，不易捏起，伴见形寒肢冷，食少便溏，舌质淡黯，边有齿痕，舌苔白厚，脉沉细。上消化道造影示：食道蠕动减慢，排空降低。西医诊断：硬皮病；中医诊断：皮痹。证属脾肾阳虚，寒湿阻络，治以温补脾肾，活血通络。方选当归四逆汤合桃红四物汤加减，药用：当归10g，桂枝20g，白芍20g，通草6g，细辛3g，黄芪30g，党参20g，桃仁10g，红花10g，川芎9g，熟地黄20g，黑附子10g，蜈蚣2条，乌蛇10g，虫6g，守宫8g。7剂，水煎服，每日1剂。外用软皮热敷散局部热敷。2014年3月7日复诊：上方进退治疗1年，原皮损处除留有淡褐色色素沉着外，与正常皮肤几无异常，上消化道造影示：未见异常。病属临床治愈，遂改服软皮丸（院内制剂）巩固疗效，并嘱忌食生冷，注意保暖。

按：本案由阳气不足，寒湿外犯，闭阻肤络，致气血瘀滞，并循经内客食管，渐损脾阳，故有食少便溏及舌脉诸症。方中桂枝、附子、细辛温化寒湿，通经活络；党参、黄芪益气达邪，并推血助行；桃红四物汤养血活血，散瘀通络；诸虫类药性善走窜，搜经通络，无微不至。据韩主任经验，守宫一药最善上达食管而活络散结，实为治疗食管痹症之要药。软皮热敷散外用，药力直达病所，以增温通之功。诸药内外合用，标本兼治，集蠲痹通络诸法为一方，使气血调畅，肌肤得养而诸症自愈。

来源：中华中医药杂志作者：李宁李美红韩世荣