“玄府”理论由《黄帝内经》学术体系提出，建立于金代刘完素《素问玄机原病式》，经过后代医家不断完善，成为中医基本理论一部分;近来，玄府理论在指导中医疾病的诊断和治疗方面发挥了重要作用，在指导眼科疾病、冠心病等疾病的治疗中，常获佳效。但在皮肤病的诊断和治疗中，对其研究不甚多见。“玄府”不仅是水的进出渠道、气的门户，更是无处不在的“神机”所在。因此，可基于此，于临床上通过“开玄通府”的办法调理皮肤疾病。
1玄府涵义
“玄府”概念最早可追溯《黄帝内经》，作为“水液通道”。如《素问·调经论篇》曰:“上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热”，《素问·水热论》曰:“所谓玄府者，汗空也”，《灵枢·小针解》曰:“玄府者，汗孔也”等，指出了“玄府”是水液流通的孔道。这一思想在后代医家提倡最多的是明代医家张景岳，《类经》对“玄府”作注云:“……汗属水，水色玄，汗之所居，故曰玄府;从孔而出，故曰汗空，然由气化出乎玄微，是亦玄府之义”。
“玄府”亦指气机门户。清朝薛雪在《医经原旨》中则说:“气门，玄府也。所以通行营卫之气，故曰‘气门’”。强调“玄府”具备气机运行的作用，气机运行畅通，推动和调控人体的新陈代谢，则人体得以温煦和濡养，维系人体的生命进程;气机运行不畅，则意味着疾病的产生;气机运行停止，则代表着生命的终结。刘完素则赋予“玄府”更加广阔深邃的内涵［1］。《素问·玄机原病式》谈到:“皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也，一名气门，谓泄气之门也;一名腠理者，谓气液出行之腠道纹理也;一名鬼神门者，谓幽冥门也;一名玄府者，谓微玄府也，然玄府者，无物不有，人之脏腑，皮毛，肌肉，筋膜，骨髓，爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。人之眼，耳，鼻，舌，身，意，神，识能为用者，皆升降出入之通利也，有所闭塞，不能为用也”。
这一观点不仅融合了“内经”的“水道”概念，“泄气液之孔窍”，也融合了“气户”概念，“泄气之门”，更创造性指出作为无物不具有的“玄府”，其认为玄府具有普遍存在性，作为微小的孔道，在内存在于脏腑官窍，在外存在于四肢百骸等人体脏腑组织乃至宇宙万物各生物体内。五脏通过玄府运行的气血津液，构建和维持其功能，并借其作为维系、沟通宏观之脏腑与机体气、血、津、液等的微观通道，充分滋养脏腑、经络、四肢、肌肉、骨髓、皮毛、爪甲而发挥正常的生理功能［2］。刘完素定义之玄府既幽微难见，又普遍存在，进一步完善中医藏象系统的微观结构［3］。“玄府”不仅是水液运行的通道，也是全身气机升降出入的结构基础，更是神机出入的场所。它对于人体精神，思维，意识活动亦起着至关重要的作用。玄府遍布人体各处，分布广泛、结构微细、具有贵开忌阖特性的重要生理结构，其孔门的开阖启闭具有运行气机、输布津液、畅达神机的重要作用［4］。因此，“玄府”具有三层含义。
1.1皆有性机体的内外上下均有作为“微小孔道”的玄府，其实实在在存在于人体内外，甚至各种生物体亦不例外，作为“气出入升降之道路门户”，发挥着通调气机、水道的作用，这就扩大了玄府仅是皮肤一部分的概念范畴。
1.2细微性玄府是构成气机通道的基本结构单位，它就像中医的“气”客观存在，却无法肉眼所见，对气机运行、水液代谢、神机出入发挥着重要作用，维持人体的生命活动。
1.3流通性既然“玄府”是精神、荣卫、血气、津液出入流行的门户，因此气血津液等物质，在体内的输布及代谢运动有赖于玄府畅通，只有在玄府中流通，气血津液才能畅通渗灌于全身，发挥保护、防御、温煦、濡养机体的作用，才能保证人体正常的生理活动，因此，玄府贵“开通”忌“闭阖”，故为临床提供了“开玄通府”的理论基础。《素问玄机原病式》曰:“人之眼、目、耳、鼻、身、神识，能为用者，皆由升降出入之通利也。有所闭塞者，不能用也。若目无所见……肠不能渗泻者，悉由热气怫郁、玄府闭密，而致气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入故也。各随郁结微甚，而察病之轻重也。”表明玄府强调以通为用，具有开阖、通塞之性，贵在开通顺畅，最忌壅塞闭阖。玄府通利，则器官乃用;玄府失于通利，则机能废用［5］。
2玄府郁闭，脏腑失和是皮肤病发生的主要病机
外感六淫，情志内伤，劳伤虚损，感受特殊之毒及痰饮瘀血等都可以导致皮肤疾病的发生。皮肤病是人体全身性疾病在皮肤上的表现，因此无论是何种因素引起的皮肤病，其病理表现均通过皮肤形诸于表，而玄府是皮肤最主要的器官，亦是最主要的病变部位。玄府是各种外邪侵袭人体的入口，通过对皮肤黏膜屏障的破坏，外邪瘀滞玄府，玄府阻滞是疾病发生的主要病机之一［6］，玄府郁闭则不能维持气血津液的运行，便会出现气血运行障碍而发生疾病。
玄府是体内气血、经络、脏腑功能失调并形诸于表的通道，其所谓“有诸内者必形诸于外”，人体内阴阳、脏腑、气血等功能失调而引起的病理改变必然通过玄府表现于皮肤。
玄府在疾病初期亦可成为正邪相争的场所，当外邪初犯机体，尚未入里，体表卫气通过玄府奋起抵御外邪，以达到驱邪于外的目的。
当外邪侵袭机表，正邪两气积于玄府斗争，则玄府阻滞不通，滞久郁而恶化热生火，火灼肌肤而酿毒，因而在体表皮肤易出现瘙痒、灼热、疼痛等异常感觉。故《素问·调经论》中说:“玄府不通，卫气不得泄越，故外热”。玄府郁闭，开阖失常，导致脏腑失和，使全身气机水液流通不畅，形成水疱，疱疹或皮肤干燥，皲裂等多种皮损。
3“开玄通府”为治疗皮肤病提供临床思路
人体气机的升降出入顺畅，水液的宣通运行，神机敏捷是维持各脏腑生理功能及人体思维正常运作的必要条件，而气液的宣通运行则有赖于玄府通畅。玄府开阖失司是皮肤病之根本病机［7］;此外玄府通利，则“目得血而能视，耳得血而能听，手得血而能摄，掌得血而能握，足得血而能步，脏得血而能气”，说明五脏六腑、四肢百骸得气血滋养方能维持其正常生理功能［8］说明玄府气液宣通则“五脏通畅，人即安和”。因此在治疗过程中始终注重“通”［9］，力求重建正常的开阖流通功能，恢复气血津液的正常流通渗灌和神志的正常运转。
古今有不少医家对其有深刻而形象地阐述，如《内经》:“唯以气血流通为贵”;《素问·至真要大论》中曰:“疏其壅塞，令上下无碍，血气通畅，则寒热自和，阴阳调达”，“疏其血气，令其调达，而致和平”;《外科正宗》也说:“使血气得疏，患者自然爽快，亦取瘀滞得通，毒气得解，腐肉得脱，疼痛得解”;《外科启玄》亦强调“开通腠理，血脉调和，便无凝滞”;刘完素在论及玄府病变时更是强调“宣”“清”“通”“补”的运用。“开玄通府”需要把握临床皮肤疾病的发病程度。
早期，外感邪气侵袭机体，首犯肌肤，六气同化为病，久而怫热内作，表现为疾病来势暴急、发病迅速、皮肤鲜红灼热、肿势皮薄光亮、容易化脓腐烂或有皮下瘀斑、此时宜宣，宜清宜消，目的在于使邪气去，使玄府宣通开畅，不使邪毒结聚，走串，尽快恢复其通利气血的功能。刘完素在《素问玄机原病式》中说:“若以辛苦寒药，按法治之，使微者皆得郁结开通，湿去燥除，热散气和而愈。”此法是在邪气尚浅，脏腑未受显著影响而及时畅通玄府驱邪外出的一种方法;外感热邪宜清热，外感寒邪宜温通。临床常以金银花、野菊花、黄芩、黄连、栀子、牛蒡子、桑叶、荆芥、防风、地骨皮等祛除外邪以开玄府。
中期，病情贻误，邪气入里，脏腑失和，气液宣通不畅而生痰生湿化瘀化燥，表现为皮肤瘀斑瘀点、粗糙、肥厚，因此这一时期要注意“通”、注意“托”，使五脏通过其内玄府气行津运的作用，构建和维持其正常的生理功能，同时使各脏腑在空间结构上彼此连接，构成一个气液流贯其中的微循环结构;此法适用于表邪未解，邪气入里，及时疏通玄府以使淤积之邪气和病理产物排出于外，以补益和透脓托毒的药物防止毒邪内陷;常用柴胡、桔梗、生地黄、皂角刺、川芎、升麻、牛膝、丹参、陈皮、败酱草等药以通行玄府。
若病情发展至后期，邪热痰湿瘀血互结，气血不足，易成正虚邪实，气阴不足之候，表现为病势缠绵、反复发作、夜间尤甚等，故应以“补”为主，扶助并调动全身正气，助养新生，达到气旺可运，津充可养，促进早日愈合。此法适用于病邪稽留，正虚邪盛，耗气伤阴，强调以补为主，兼以祛邪，常用人参、党参、白术、黄精、当归、麦冬、鸡血藤、隔山撬等药养气滋阴、补血活血。陈某，男，16岁，2015年6月9日就诊，患者面部粉刺1月余，额头，鼻翼两侧，嘴唇四周均有粉刺分布，色红、白色脓头、自诉遇热瘙痒明显，喜食辛辣，大便较为干硬;舌质红，苔黄，脉弦滑。诊断:粉刺;证型:肺经热盛;治法:疏风清热;方剂:枇杷清肺饮加减，药用:枇杷叶(去毛蜜炙)15g，生甘草10g，生桔梗15g，皂角刺10g，桑白皮10g，地骨皮10g，蝉衣10g，苍术10g，陈皮10g，生黄连10g，黄芩10g。1剂/d，3次/d，每次100mL。外用金黄散敷面部。2周后复诊，粉刺减轻、脓头减少、大便软。舌质微红红，苔薄黄，脉滑。守方2周而愈。
患者喜食辛辣、素体阳热偏盛、感受风热、肺经蕴热、熏蒸面部而发为粉刺，故治疗以枇杷叶清肺热，降肺气、生甘草清热解毒、调和诸药，生黄连清热泻火、生桔梗辛散苦泄，宣开肺气、桑白皮泻肺热、蝉衣宣散风热、诸药合用宣肺散热降肺气以开通玄府，腠理开则使热邪去、气血通畅调和则粉刺消。
4小结
玄府理论作为《黄帝内经》学术体系中重要的一部分，阐述了有关人体结构层次上遍布全身的，无物不有的最为细小的孔窍和通道的微观结构。玄府具有作为人体气血津液运行的结构基础，在人体的生理病理活动中有着至关重要的作用。它所具有的皆有性，细微性，开阖性和通利性等特性，发挥着流通气液，生化气血、渗灌气血，运转神机和调理阴阳的作用，从而实现了“唯以气血流通为贵”的目的，气血通过三焦、腠理、经络循行全身五脏六腑、五官九窍、四肢百骸，由内而外、由外至内，分层次、有顺序、首尾相接、内外相连，升降出入，环周不息，充分发挥气血津液的的各种生理功能，以温煦、濡养全身机能，确保神机敏捷，身体健硕，体用如一。正如《黄帝素问宣明论方》“谓人形精神与营卫血气津液，出入流通”，说明玄府流通气血的作用，对神机运转起着关键性作用。
《本草衍义》
玄府是人体抵御外邪的第一道防线，也是祛邪外达的屏障，六淫外邪的侵袭，七情的失调，饮食劳倦所伤，气血津液失养，均可导致其闭塞影响其畅通，进一步导致气血津液精神升降出入障碍，因此《素问·阴阳应象大论》曰:“善治者，治皮毛”，腠理通则气机流畅，正气丰足顺达，邪气则无以为患，所谓“正气存内、邪不可干”是也。开通玄府法是指运用中医药治疗手段，直接针对引起玄府发生病变的基本病机进行治疗，并分早期、中期、晚期的不同病机特点予以治疗，以达到分阶段、有针对性、直达病所地恢复玄府正常的开阖通利功能的目的［10］，开玄府法是御敌于外，开门逐寇的治疗原则［11］，强调疏通气机、水液代谢的通道，给邪气以出路，使邪气去，病自安，切忌闭门留寇加重病情，因此基于“玄府”理论指导皮肤疾病的临床治疗中，根据不同病机特点、病情阶段、皮损状态、全身症状，采取“开玄通府”的治疗原则以驱邪外达，调达气机收效甚佳，同时在疾病后期见虚之时以补为重，以达到气血充沛和调，恢复人体阴阳平衡。
来源：辽宁中医杂志作者：彭丽宋宗诌王栩芮郭静
豫公网安备 41010302003106号