汪受传从伏风瘀热论治小儿过敏性紫癜经验

汪受传(1946—)，男，南京中医药大学教授，博士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴。全国第四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家级重点学科中医儿科学学科带头人。现任南京中医药大学中医儿科研究所所长，兼任世界中医药学会联合会儿科专业委员会会长、中华中医药学会儿科分会名誉会长。从事中医儿科临床、教学、科研工作近50载，医术精妙，尤善治小儿肺系疾病，见解独到。

过敏性紫癜为儿科常见的全身性血管变态反应性疾病，临床表现为非血小板减少性可触性紫癜，常累及胃肠道、肾脏、关节等。目前过敏性紫癜发病机制仍未明确，可能与IgA介导的体液免疫异常致使IgA1沉积于小血管壁引起的自生炎症和组织损伤有关［1］。过敏性紫癜病情轻重不一，轻症患儿可自行缓解，多数预后良好，但约15%的患儿后遗有持续性肾病［2］。过敏性紫癜属中医学“发斑”“斑疹”“葡萄疫”“肌衄”等范畴，若出血较多，属血证范畴。南京中医药大学汪受传在长期治疗小儿过敏性紫癜的过程中，总结出伏风内潜、外风引发、瘀热伤络为病机关键，清热消风、活血化瘀大法贯穿治疗始终，临床收效较好［3］。现将汪老师治疗小儿过敏性紫癜的经验介绍如下。

1瘀热伏风论病机

本病临床症状虽多，但溯其本源，皆因患儿先天禀赋有异，伏风内潜，为外感风、湿、热邪或过敏性食物、药物所引发，小儿“阴常不足，阳常有余”，感受风、湿、热等外邪后易从阳化热，动扰血分，血溢脉外，离经之血留为瘀血。疾病后期因病势缠绵，加之出血，使阴液暗耗，虚热内生，致使瘀热相合，伏于体内，成为疾病反复的夙因。如《血证论》有云:“凡物有根者，逢时必发，失血何根?瘀血即其根也。故凡复发者。其中多伏瘀血。”周仲瑛［4］认为，瘀热证为瘀、热二者相互搏结，胶着脏腑，日久难消，使疾病缠绵难愈。结合本病，若瘀热结于肠腑，可见腹痛腹胀，呕吐便血;瘀热留于关节，可见关节肿胀疼痛，抚之灼热，难以屈伸;瘀热伤及肾络，可有肉眼或镜下血尿。张霞等［5］对1228例过敏性紫癜患儿进行研究，发现该病的病机特点在于多热多瘀。汪老师认为瘀热伏风属伏邪致病范畴，过敏性紫癜属于风病一类，乃患儿体禀有异，伏风潜于体内，一旦外风或其他发物引发则发病，正如《伏邪新书》所言:“感六淫而即发病者，……感六淫而不即病，过后方发者，总谓之伏邪”。机体内在致病因素如瘀血、痰浊、热毒等也可为伏邪，《王氏医存》云:“伏匿诸病，……积气、蓄水、诸虫皆有之”。从伏邪的角度论治小儿过敏性疾病是汪老师的重要学术观点，过敏性紫癜前期两风相合为病，实热挟瘀，后期虚热挟瘀，以瘀热内伏、气阴损伤为病机关键，清热消风、活血化瘀为基本治疗大法。

2三期辨治分证型

过敏性紫癜病势缠绵，易反复发作，可分为急性发作期、临床缓解期和慢性迁延期三期辨证治疗。急性发作期病势迅猛，实证为主，根据患儿风、热、湿邪的偏重程度分型治疗。

2.1急性发作期

2.1.1风热偏胜证症见双下肢及臀部紫癜，色红，此起彼伏，形态多变，可融合成片，肌肤瘙痒，常伴见鼻塞流涕，咳嗽，发热，苔薄黄，脉浮数。此属伏风瘀热为外风引动，治宜祛风清热，凉血化瘀。处方以银翘散加味(金银花、连翘、蝉蜕、牛蒡子、水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍、板蓝根、紫草、甘草)，方中金银花、连翘疏散风热，透热达表;蝉蜕、牛蒡子、板蓝根清热解毒，利咽;水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮取犀角地黄汤意，可清热解毒、凉血散瘀;紫草加强清热解毒、活血凉血之功。若患儿肤痒较甚，佐以地肤子、防风、蒺藜;咳嗽者加用桑叶、菊花、桔梗、款冬花等。

2.1.2血热偏胜证症见皮肤瘀斑呈片、色红紫、可高出皮肤，伴见鼻衄、齿衄、肉眼或镜下血尿、便血，壮热面赤，口渴引饮，烦躁不安，舌质红、苔少，脉数。此证急性期最为多见，属瘀热互搏，灼伤脉络，血不循经。治宜清热凉血、活血化瘀，处方以犀角地黄汤加味(水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍、板蓝根、紫草、丹参、生大黄、泽兰、玄参、甘草)。方中水牛角、生地黄得水土之气，滋胃阴，清胃火;牡丹皮清心火，赤芍抑相火，使君相得安;板蓝根、紫草、丹参、生大黄加强凉血活血之功;泽兰既祛瘀血，又利水消肿，常用于血尿患者;甘草调和诸药。鼻衄加黄芩炭、白茅根、茜草;齿衄、口臭加升麻、黄连、槟榔;咽红咽痒加蝉蜕、牛蒡子、虎杖;腹痛加延胡索、枳壳、乌药行气止痛;便血加地榆炭、槐花;尿血加墨旱莲、白茅根、车前子、大蓟、小蓟等。

2.1.3湿热痹阻证症见腰以下紫癜，位于关节周围，可有皮损渗液，关节肿胀疼痛，扪之灼热，关节重着，屈伸不利，伴见口渴不欲饮，口黏腻，舌红、苔黄腻，脉滑数。此证属外湿与内伏血热相合，聚于关节为患。治宜燥湿清热、活血通经，处方以四妙丸加味(苍术、牛膝、黄柏、忍冬藤、川芎、薏苡仁、佩兰、厚朴、大豆黄卷、槟榔、枳实、陈皮、焦山楂、焦神曲、虎杖)，方中苍术、黄柏苦以燥湿，利下焦湿热;牛膝活血通经以利关节;川芎、忍冬藤活血行痹;薏苡仁利水渗湿;佩兰芳香化湿;大豆黄卷除湿，又利关节疼痛;槟榔、枳实、厚朴等行气药既加强化湿功效，又有除胀满之功;虎杖利湿解毒、散瘀止痛，有一举两得之功。若患儿斑疹渗液，可加木瓜、防己、冬瓜皮;紫癜瘙痒加白鲜皮、乌梢蛇、土茯苓;关节痛甚加秦艽、独活、乳香等;关节屈伸不利明显者加鸡血藤、络石藤、桑枝等。

2.2临床缓解期

表现为病程迁延，斑疹时有反复，色泽暗红，时隐时现，尿常规检查或有尿蛋白、红细胞，患儿口眼干燥、咽痒，手足心热，困倦，舌质红、苔少，脉细或涩。此时患儿既有瘀热表现，又因病程迁延，气阴亏虚，属虚实夹杂证。汪老师在治疗此期患儿时，常联用益气养阴和活血散瘀之法。经验方:党参、茯苓、白术、炙黄芪、当归、女贞子、熟地黄、牡丹皮、紫草、墨旱莲、板蓝根、炙甘草。方中党参、茯苓、白术、炙甘草补气;当归、女贞子、熟地黄滋补阴血;牡丹皮、紫草、墨旱莲、板蓝根清热解毒，活血化瘀。

2.3慢性迁延期

患儿斑疹不显，腹痛、关节痛等肾外表现已愈，但遗有肾脏损害，水肿、蛋白尿、血尿等症状缠绵难愈。此因患儿正气不足或疾病反复，气血耗损，脏腑受累，表现为虚损证候，临床常见气阴两虚证和脾肾亏虚证，需以扶正气为主，以御外风、抑伏风防其再发。

气阴两虚证患儿症见口咽干燥，神疲乏力，少气懒言，平素易感，面色淡白，自汗盗汗，舌淡、苔薄白，脉细弱。此证在缓解期较为常见，患儿久病，气阴两伤，治以益气养阴，培补本源。经验方:炙黄芪、党参、白术、防风、生地黄、玄参、牡丹皮、当归、紫草、炙甘草。自汗盗汗者加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦、碧桃干;胃纳欠佳者加炙鸡内金，焦山楂、焦神曲、枳壳。

脾肾亏虚证患儿常表现为面色萎黄，畏寒肢冷，食欲欠佳，腰膝酸软，夜尿频多，小便清长，尿蛋白难以转阴，可有镜下血尿，舌质淡胖、边有齿印、苔薄白，脉沉细。此证常见于肾脏存在病理损害患儿，治宜补脾益肾活血，常用金匮肾气丸合归脾汤加减。尿蛋白反复难消者配合雷公藤制剂治疗。

3典型病例

患儿，男，8岁，2015年2月2日初诊。主诉:双下肢紫癜伴瘙痒1周。患儿1周前外感，腰部以下现紫癜，色红紫，主要位于双小腿外侧，对称分布，大小形态不一，小如针尖，大似黄豆，未高出皮肤，压之不褪色，瘙痒明显。无腹痛及关节疼痛等不适，无鼻衄、齿衄及便血。晨起鼻塞，流清涕，偶有咳嗽，余无特殊。进食量少，寐可，二便调，汗可，咽红，舌苔薄白，脉浮。辅助检查:血常规检查(－)，尿常规检查(－)。诊断:紫癜;证属外感风热，引动伏风瘀热，迫血妄行。治以祛风清热，凉血化瘀。处方:金银花10g，连翘10g，蝉蜕6g，牛蒡子10g，水牛角片20g(先煎)，生地黄10g，紫草10g，牡丹皮10g，赤芍10g，板蓝根10g，辛夷6g，甘草3g。14剂，每日1剂，水煎服。

2015年2月17日二诊:紫癜已消，无新发斑疹，夜间下肢有轻度浮肿，无腹痛及关节疼痛等不适，无外感，纳可，寐安，二便调，咽稍红，舌苔薄白，脉细。证属气虚血热夹瘀，治以益气养阴、清热活血。处方:炙黄芪20g，党参15g，茯苓10g，芡实12g，金樱子10g，猫爪草15g，生地黄10g，女贞子10g，墨旱莲10g，牡丹皮10g，丹参10g，紫草10g，板蓝根12g，炙甘草3g。14剂，每日1剂，水煎服。

2015年3月6日三诊:无紫癜，纳食欠佳，食量少，食欲一般，形瘦，易疲劳，语声低微，二便调，寐可，咽红，舌苔薄白，脉细弱。辅助检查:β2微球蛋白4.17mg/L，尿常规正常。证属气阴亏虚、脾失健运，治以益气养阴、健脾助运。处方:党参10g，茯苓10g，苍术6g，白术6g，炙黄芪15g，当归10g，白芍10g，陈皮3g，炙鸡内金6g，佩兰10g，板蓝根12g，焦神曲15g，焦山楂15g，炙甘草3g。14剂，每日1剂，水煎服。服上药后随访至2016年6月，患儿紫癜未再作。按:初诊时患儿处急性发作期，由外感风邪引动伏风瘀热，迫血妄行，以致血溢脉外而发斑。风邪多由口鼻而入，侵犯肺卫，故患儿前期有鼻塞、清涕、咳嗽等外感症状。外邪入血分，瘀热互搏，损伤血络，发为下肢紫癜。病之初期，治以清热祛邪，以银翘散合犀角地黄汤治疗;二诊时患儿已无紫癜，但遗有下肢浮肿、尿蛋白反复等症状，此时属临床缓解期，以黄芪、党参、生地黄、女贞子等益气养阴，少佐丹参、墨旱莲、牡丹皮等养血活血之品，以防瘀热内伏，致病情反复;过敏性紫癜病程迁延，患儿久病体虚，症见神疲形瘦、纳食欠佳，此时气阴亏虚，若不加以巩固治疗，常因气不摄血，血溢脉外或阴虚致虚火上炎而再次动血，故治以益气养阴，健脾助运，使气阴生化有源。

参考文献

［1］中华医学会儿科学分会免疫学组．儿童过敏性紫癜循证诊治建议［J］．中华儿科杂志，2013，51(7):502-505．
［2］易著文．小儿过敏性紫癜的诊断与治疗［J］．中国实用儿科杂志，2009，24(11):827-830．
［3］汪受传．汪受传儿科学术思想与临证经验［M］．北京:人民卫生出版社，2014:48．
［4］周仲瑛．论瘀热［J］．南京中医药大学学报，2006，22(5):273-274．
［5］张霞，徐向宇，于文静，等．1228例过敏性紫癜儿童中医证候分布规律研究［J］．中医杂志，2013，54(18):1577-1579．

作者：李维薇汪受传