汪受传从伏风瘀热论治小儿过敏性紫癜经验

发布时间:2017-04-02   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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汪受传(1946—),男,南京中医药大学教授,博士研究生导师,享受国务院政府特殊津贴。全国第四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,国家级重点学科中医儿科学学科带头人。现任南京中医药大学中医儿科研究所所长,兼任世界中医药学会联合会儿科专业委员会会长、中华中医药学会儿科分会名誉会长。从事中医儿科临床、教学、科研工作近50载,医术精妙,尤善治小儿肺系疾病,见解独到。

过敏性紫癜为儿科常见的全身性血管变态反应性疾病,临床表现为非血小板减少性可触性紫癜,常累及胃肠道、肾脏、关节等。目前过敏性紫癜发病机制仍未明确,可能与IgA介导的体液免疫异常致使IgA1沉积于小血管壁引起的自生炎症和组织损伤有关[1]。过敏性紫癜病情轻重不一,轻症患儿可自行缓解,多数预后良好,但约15%的患儿后遗有持续性肾病[2]。过敏性紫癜属中医学“发斑”“斑疹”“葡萄疫”“肌衄”等范畴,若出血较多,属血证范畴。南京中医药大学汪受传在长期治疗小儿过敏性紫癜的过程中,总结出伏风内潜、外风引发、瘀热伤络为病机关键,清热消风、活血化瘀大法贯穿治疗始终,临床收效较好[3]。现将汪老师治疗小儿过敏性紫癜的经验介绍如下。

1瘀热伏风论病机

本病临床症状虽多,但溯其本源,皆因患儿先天禀赋有异,伏风内潜,为外感风、湿、热邪或过敏性食物、药物所引发,小儿“阴常不足,阳常有余”,感受风、湿、热等外邪后易从阳化热,动扰血分,血溢脉外,离经之血留为瘀血。疾病后期因病势缠绵,加之出血,使阴液暗耗,虚热内生,致使瘀热相合,伏于体内,成为疾病反复的夙因。如《血证论》有云:“凡物有根者,逢时必发,失血何根?瘀血即其根也。故凡复发者。其中多伏瘀血。”周仲瑛[4]认为,瘀热证为瘀、热二者相互搏结,胶着脏腑,日久难消,使疾病缠绵难愈。结合本病,若瘀热结于肠腑,可见腹痛腹胀,呕吐便血;瘀热留于关节,可见关节肿胀疼痛,抚之灼热,难以屈伸;瘀热伤及肾络,可有肉眼或镜下血尿。张霞等[5]对1228例过敏性紫癜患儿进行研究,发现该病的病机特点在于多热多瘀。汪老师认为瘀热伏风属伏邪致病范畴,过敏性紫癜属于风病一类,乃患儿体禀有异,伏风潜于体内,一旦外风或其他发物引发则发病,正如《伏邪新书》所言:“感六淫而即发病者,……感六淫而不即病,过后方发者,总谓之伏邪”。机体内在致病因素如瘀血、痰浊、热毒等也可为伏邪,《王氏医存》云:“伏匿诸病,……积气、蓄水、诸虫皆有之”。从伏邪的角度论治小儿过敏性疾病是汪老师的重要学术观点,过敏性紫癜前期两风相合为病,实热挟瘀,后期虚热挟瘀,以瘀热内伏、气阴损伤为病机关键,清热消风、活血化瘀为基本治疗大法。

2三期辨治分证型

过敏性紫癜病势缠绵,易反复发作,可分为急性发作期、临床缓解期和慢性迁延期三期辨证治疗。急性发作期病势迅猛,实证为主,根据患儿风、热、湿邪的偏重程度分型治疗。

2.1急性发作期

2.1.1风热偏胜证症见双下肢及臀部紫癜,色红,此起彼伏,形态多变,可融合成片,肌肤瘙痒,常伴见鼻塞流涕,咳嗽,发热,苔薄黄,脉浮数。此属伏风瘀热为外风引动,治宜祛风清热,凉血化瘀。处方以银翘散加味(金银花、连翘、蝉蜕、牛蒡子、水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍、板蓝根、紫草、甘草),方中金银花、连翘疏散风热,透热达表;蝉蜕、牛蒡子、板蓝根清热解毒,利咽;水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮取犀角地黄汤意,可清热解毒、凉血散瘀;紫草加强清热解毒、活血凉血之功。若患儿肤痒较甚,佐以地肤子、防风、蒺藜;咳嗽者加用桑叶、菊花、桔梗、款冬花等。

2.1.2血热偏胜证症见皮肤瘀斑呈片、色红紫、可高出皮肤,伴见鼻衄、齿衄、肉眼或镜下血尿、便血,壮热面赤,口渴引饮,烦躁不安,舌质红、苔少,脉数。此证急性期最为多见,属瘀热互搏,灼伤脉络,血不循经。治宜清热凉血、活血化瘀,处方以犀角地黄汤加味(水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍、板蓝根、紫草、丹参、生大黄、泽兰、玄参、甘草)。方中水牛角、生地黄得水土之气,滋胃阴,清胃火;牡丹皮清心火,赤芍抑相火,使君相得安;板蓝根、紫草、丹参、生大黄加强凉血活血之功;泽兰既祛瘀血,又利水消肿,常用于血尿患者;甘草调和诸药。鼻衄加黄芩炭、白茅根、茜草;齿衄、口臭加升麻、黄连、槟榔;咽红咽痒加蝉蜕、牛蒡子、虎杖;腹痛加延胡索、枳壳、乌药行气止痛;便血加地榆炭、槐花;尿血加墨旱莲、白茅根、车前子、大蓟、小蓟等。

2.1.3湿热痹阻证症见腰以下紫癜,位于关节周围,可有皮损渗液,关节肿胀疼痛,扪之灼热,关节重着,屈伸不利,伴见口渴不欲饮,口黏腻,舌红、苔黄腻,脉滑数。此证属外湿与内伏血热相合,聚于关节为患。治宜燥湿清热、活血通经,处方以四妙丸加味(苍术、牛膝、黄柏、忍冬藤、川芎、薏苡仁、佩兰、厚朴、大豆黄卷、槟榔、枳实、陈皮、焦山楂、焦神曲、虎杖),方中苍术、黄柏苦以燥湿,利下焦湿热;牛膝活血通经以利关节;川芎、忍冬藤活血行痹;薏苡仁利水渗湿;佩兰芳香化湿;大豆黄卷除湿,又利关节疼痛;槟榔、枳实、厚朴等行气药既加强化湿功效,又有除胀满之功;虎杖利湿解毒、散瘀止痛,有一举两得之功。若患儿斑疹渗液,可加木瓜、防己、冬瓜皮;紫癜瘙痒加白鲜皮、乌梢蛇、土茯苓;关节痛甚加秦艽、独活、乳香等;关节屈伸不利明显者加鸡血藤、络石藤、桑枝等。

2.2临床缓解期

表现为病程迁延,斑疹时有反复,色泽暗红,时隐时现,尿常规检查或有尿蛋白、红细胞,患儿口眼干燥、咽痒,手足心热,困倦,舌质红、苔少,脉细或涩。此时患儿既有瘀热表现,又因病程迁延,气阴亏虚,属虚实夹杂证。汪老师在治疗此期患儿时,常联用益气养阴和活血散瘀之法。经验方:党参、茯苓、白术、炙黄芪、当归、女贞子、熟地黄、牡丹皮、紫草、墨旱莲、板蓝根、炙甘草。方中党参、茯苓、白术、炙甘草补气;当归、女贞子、熟地黄滋补阴血;牡丹皮、紫草、墨旱莲、板蓝根清热解毒,活血化瘀。

2.3慢性迁延期

患儿斑疹不显,腹痛、关节痛等肾外表现已愈,但遗有肾脏损害,水肿、蛋白尿、血尿等症状缠绵难愈。此因患儿正气不足或疾病反复,气血耗损,脏腑受累,表现为虚损证候,临床常见气阴两虚证和脾肾亏虚证,需以扶正气为主,以御外风、抑伏风防其再发。

气阴两虚证患儿症见口咽干燥,神疲乏力,少气懒言,平素易感,面色淡白,自汗盗汗,舌淡、苔薄白,脉细弱。此证在缓解期较为常见,患儿久病,气阴两伤,治以益气养阴,培补本源。经验方:炙黄芪、党参、白术、防风、生地黄、玄参、牡丹皮、当归、紫草、炙甘草。自汗盗汗者加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦、碧桃干;胃纳欠佳者加炙鸡内金,焦山楂、焦神曲、枳壳。

脾肾亏虚证患儿常表现为面色萎黄,畏寒肢冷,食欲欠佳,腰膝酸软,夜尿频多,小便清长,尿蛋白难以转阴,可有镜下血尿,舌质淡胖、边有齿印、苔薄白,脉沉细。此证常见于肾脏存在病理损害患儿,治宜补脾益肾活血,常用金匮肾气丸合归脾汤加减。尿蛋白反复难消者配合雷公藤制剂治疗。

3典型病例

患儿,男,8岁,2015年2月2日初诊。主诉:双下肢紫癜伴瘙痒1周。患儿1周前外感,腰部以下现紫癜,色红紫,主要位于双小腿外侧,对称分布,大小形态不一,小如针尖,大似黄豆,未高出皮肤,压之不褪色,瘙痒明显。无腹痛及关节疼痛等不适,无鼻衄、齿衄及便血。晨起鼻塞,流清涕,偶有咳嗽,余无特殊。进食量少,寐可,二便调,汗可,咽红,舌苔薄白,脉浮。辅助检查:血常规检查(-),尿常规检查(-)。诊断:紫癜;证属外感风热,引动伏风瘀热,迫血妄行。治以祛风清热,凉血化瘀。处方:金银花10g,连翘10g,蝉蜕6g,牛蒡子10g,水牛角片20g(先煎),生地黄10g,紫草10g,牡丹皮10g,赤芍10g,板蓝根10g,辛夷6g,甘草3g。14剂,每日1剂,水煎服。

2015年2月17日二诊:紫癜已消,无新发斑疹,夜间下肢有轻度浮肿,无腹痛及关节疼痛等不适,无外感,纳可,寐安,二便调,咽稍红,舌苔薄白,脉细。证属气虚血热夹瘀,治以益气养阴、清热活血。处方:炙黄芪20g,党参15g,茯苓10g,芡实12g,金樱子10g,猫爪草15g,生地黄10g,女贞子10g,墨旱莲10g,牡丹皮10g,丹参10g,紫草10g,板蓝根12g,炙甘草3g。14剂,每日1剂,水煎服。

2015年3月6日三诊:无紫癜,纳食欠佳,食量少,食欲一般,形瘦,易疲劳,语声低微,二便调,寐可,咽红,舌苔薄白,脉细弱。辅助检查:β2微球蛋白4.17mg/L,尿常规正常。证属气阴亏虚、脾失健运,治以益气养阴、健脾助运。处方:党参10g,茯苓10g,苍术6g,白术6g,炙黄芪15g,当归10g,白芍10g,陈皮3g,炙鸡内金6g,佩兰10g,板蓝根12g,焦神曲15g,焦山楂15g,炙甘草3g。14剂,每日1剂,水煎服。服上药后随访至2016年6月,患儿紫癜未再作。按:初诊时患儿处急性发作期,由外感风邪引动伏风瘀热,迫血妄行,以致血溢脉外而发斑。风邪多由口鼻而入,侵犯肺卫,故患儿前期有鼻塞、清涕、咳嗽等外感症状。外邪入血分,瘀热互搏,损伤血络,发为下肢紫癜。病之初期,治以清热祛邪,以银翘散合犀角地黄汤治疗;二诊时患儿已无紫癜,但遗有下肢浮肿、尿蛋白反复等症状,此时属临床缓解期,以黄芪、党参、生地黄、女贞子等益气养阴,少佐丹参、墨旱莲、牡丹皮等养血活血之品,以防瘀热内伏,致病情反复;过敏性紫癜病程迁延,患儿久病体虚,症见神疲形瘦、纳食欠佳,此时气阴亏虚,若不加以巩固治疗,常因气不摄血,血溢脉外或阴虚致虚火上炎而再次动血,故治以益气养阴,健脾助运,使气阴生化有源。

参考文献

[1]中华医学会儿科学分会免疫学组.儿童过敏性紫癜循证诊治建议[J].中华儿科杂志,2013,51(7):502-505.
[2]易著文.小儿过敏性紫癜的诊断与治疗[J].中国实用儿科杂志,2009,24(11):827-830.
[3]汪受传.汪受传儿科学术思想与临证经验[M].北京:人民卫生出版社,2014:48.
[4]周仲瑛.论瘀热[J].南京中医药大学学报,2006,22(5):273-274.
[5]张霞,徐向宇,于文静,等.1228例过敏性紫癜儿童中医证候分布规律研究[J].中医杂志,2013,54(18):1577-1579.

作者:李维薇汪受传

图说天下

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