以“玄府气液说”论述过敏性紫癜的病机演变

过敏性紫癜(Henoch-Sch?nleinpurpura，HSP)是一种以小血管炎为主要病理改变的全身综合征。该病属于中医“血证”范畴，其病因不外乎风、湿、热、虚、瘀［2-3］等。但由于本病涉及多脏腑组织，宏观上难以确定其病位。就此问题，笔者试从中医微观病因病机理论“玄府气液论”入手，探讨过敏性紫癜的发病机制，认为热邪与湿邪的产生及玄府功能异常可能是过敏性紫癜发生发展的始动因素。

1玄府气液说

“玄府”一词首见于《内经》，有广义狭义之分。广义“玄府”为金元四大家刘完素在《素问玄机原病式》中提到的既幽微难见又广泛存在于各脏腑组织的微观结构，即“玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑皮毛肌肉筋膜骨髓爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”［4］。刘完素在其著作中提到的玄府有流通津液、渗灌气血、运转神机和调理阴阳的功能。并据此进一步提出了具有开创性的水液代谢系统理论“玄府气液说”，其实质即遍布机体各处的至微玄府，为气、液、血等各个循环提供了一个最基本的微观结构支持，而玄府内气液之升降出入与血气之渗灌的正常进行，是维持玄府发挥运转神机和调理阴阳功能的基础。故玄府之能贵在通利，若玄府闭塞则津停湿生，诸症应之而发。

2热气怫郁，玄府壅闭，血不循经，发为紫癜刘完素在《素问玄机原病式》中提到，热气怫郁是导致玄府闭塞的主要原因，“热甚则腠理闭密而郁结也”。然热自何来，针对小儿而言无积不化热，无热不生火。除体质因素外，饮食失节是蕴生内热的主要原因。现今随着生活条件转佳，儿童过早地接触肥甘厚味之品，出现胃纳过多而脾运不及的现象，积久则化热生火。刘完素曰:“肿胀，热盛于内，则气郁而为肿也。”故玄府因热气怫郁而肿胀壅闭，使通行于其中的气血津液流注失于常道，血不循经，溢于肌表，发为皮肤紫癜。

3玄闭津停，血脉失养，脉道滞涩，瘀血内阻刘完素认为，玄府是人体“精神营卫气血津液出入流行之纹理”。这里的“气液”应涵盖营卫、气血、精气、津液等温润、滋养、流动的营养物质［5］。“气液”源于水谷精微的化生，而玄府的开阖在“气液”化生过程中发挥着重要作用。若玄府怫郁，津血的渗灌环流障碍，玄府内津液失去血中之津液的补充而减少，血脉失去玄府内津液之滋养，久则血脉枯涩，瘀血内阻［6］。临床可见部分患儿出现皮肤粗糙甚则肌肤甲错，或为紫癜色暗，或为紫癜消退后仍留有淡褐色瘀斑瘀点等瘀血之症。

4玄府怫郁，津停饮化，水淫玄府，诸症丛生现代医学认为，由异常免疫反应引起的全身小血管炎是过敏性紫癜的主要病理改变。而热气怫郁、水淫玄府致气血流注失于常道，则可概括过敏性紫癜发病的主要中医病机特点，由此引发的病变过程试分述如下。

4.1紫癜及皮肤肌肉肿痛

过敏性紫癜患儿素有禀赋不足，致邪气入侵或饮食不节，食积化火;玄府功能障碍致气血津液运行及代谢产物郁滞，久郁酿毒，轻者血不循经发为皮肤紫癜，甚者邪毒混杂形成坏死及溃疡。此外，玄府闭塞，气液不得宣通，则津停湿生，水湿泛溢肌肤，故在年幼儿可见非凹陷性头皮、面部、手背或足背水肿［1］。在急性发病期，若滞重成瘀，不通则痛，部分患儿尚可见肌肉压痛等表现。

4.2关节肿痛

临床中有30%～43%的过敏性紫癜患儿以关节肿痛或腹痛起病，关节受累发生率达82%，以单个关节为主，主要累及双下肢，尤其是踝关节及膝关节［1］。刘完素在《素问玄机原病式》中提到:“然玄府者……乃气出入升降之道路门户也……人之眼耳鼻舌身意神识能为用者，皆由升降出入之通利也。有所闭塞者，不能为用也。若目无所见……筋痿骨痹……悉由热气怫郁，玄府闭密，而致气液血脉营卫精神不能升降出入故也，各随郁结微甚，而察病之轻重也。［4］”由此可见，过敏性紫癜患儿关节肿痛亦与玄府功能障碍有关。当水淫玄府积而成浊，引起局部隐性水肿［6］，津血互化失常，则筋骨关节或因失于濡养致不荣则痛，或因滞久成瘀、，留著关节致不通则痛。

4.3胃肠道症状

胃肠道症状发生率为50%～75%，包括腹痛和(或)呕吐，或偶有胃肠道出血、肠梗阻及肠穿孔表现［1］。若过敏性紫癜患儿脾胃功能不足，胃纳过度而脾运不及，致食积化热，热邪充斥玄府，与胃肠道相通的玄府因热气怫郁而肿胀壅闭，致气机不畅、络脉郁阻而见腹痛;若该处玄府之能失常未能及时得到纠正，则可因“气液”不得宣通，进而影响相应脏腑的功能;饮聚于胃腑，胃气不降反逆，而见恶心、呕吐等症。腹部CT及超声可见肠壁水肿、肠腔狭窄、肠系膜水肿、血管充血及受累肠管周围常有少量腹腔积液［1］。

4.4肾脏损害

儿童过敏性紫癜(HSP)引起的肾脏损伤称为紫癜性肾炎(HSPN)。临床上肾脏受累发生率为20%～60%［1］，可见水肿、蛋白尿和(或)血尿等肾脏损伤的表现。大部分患儿肾损害出现在起病后1～2个月内［7］。肾为藏精之脏，出现血尿、蛋白尿是肾脏封藏失职、精微外泄之象。“邪之所凑，其气必虚”，故肾脏发生病变定与其本脏不足有关。此外，笔者结合前述认为，玄府功能失常是造成肾脏损伤的重要原因。

玄府是“神气”通利出入之处，“神气”的运转是建立在气血宣通基础上的，刘完素谓:“夫血随气运，气血宣行，则其中神自清利，而应机能为用矣。又曰:血气者，人之神，不可不谨养也……若病热极甚，则郁结而气血不能宣通，神无所用，而不遂其机”［4］。三焦主司津液代谢，为“决渎之官”，主通行元气，较之玄府宣行气液的功能有层次的递进，即三焦为玄府所汇之处。此外，《灵枢·本藏》有言:“肾合三焦膀胱”，故三焦为肾所主。由此推知，玄府隶于三焦，三焦隶于肾脏。若邪郁玄府，则三焦气郁湿阻，日久化热，致湿热合邪。湿热蕴结上焦则见咽腔及扁桃体红肿;湿热蕴结中焦脾胃，脾主统血，外主肌肉四肢，故常累及肌、腹、四肢出现腹痛、皮肤瘀点瘀斑以四肢及其伸侧阳明经所过之处为甚;湿热伤于下焦，而见尿道红肿甚或尿血。

笔者认为是否影响肾脏机能，取决于邪毒蕴结三焦之浅深及元气充盛与否。三焦为通会元真之处，三焦湿滞既阻碍元气的化生，又影响元气的布达。元气不足，湿热下注，热伤肾络，肾脏机能受累，封藏失职，气化不能而见血尿、蛋白尿甚则水肿，证属本虚标实。加之紫癜患儿发病之初多有脾胃纳运失调之因，脾土不实，堤坝自然松溃难固。因而提示临床治疗蛋白尿时，既应注意及时祛除水湿、湿热、瘀血等病邪，又需兼顾脾肾，即所谓“肾之蛰藏，必藉土封”之理，方能有效控制病情发展。

5固本祛邪，开通玄府

探析发病机理是为了指导临床用药。前已述及，过敏性紫癜发病的始动因素乃热郁玄府，致玄府肿胀壅闭，进而促发一系列病理反应，因此治疗时应注重开达玄府郁结。刘完素据玄府理论使用辛味药开发玄府，宣通气液，推陈致新。“以辛散结”，“令郁结开通，气液宣行”，这与《素问·脏气法时论》中“辛以润之，开腠理，致津液，通气也”一脉相承，用药如荆芥、防风、徐长卿等。除了辛以开玄外，针对相应致病因素如水湿、湿热、瘀血等，可灵活采用清热开玄［8］如黄芩、二花、连翘等;或理气开玄如陈皮、枳壳、郁金等;或活血开玄如当归、川芎、三七等;或凉血开玄如赤芍、生地、丹皮等;或运水开玄如茯苓、牛膝、薏苡仁等。至紫癜恢复期邪气已去大半，但机能尚未恢复，根据辨证可酌情使用益气开玄如山药、白术、炙甘草等;或养阴开玄如女贞子、墨旱莲、山茱萸之属。虽为补虚之法，但对于衰竭自闭的玄府，是为“塞因塞用”，以补助通，故仍属通法范畴。参考文献:

［1］吴小川，唐雪梅，胡坚，等．儿童过敏性紫癜循证诊治建议［J］．中华儿科杂志，2013，51(7):502-507．

［2］汪受传，虞坚尔．中医儿科学［M］．北京:中国中医药出版社，2012:281．

［3］黄岩杰，刘霞．从热、虚、瘀辨证论治小儿过敏性紫癜［J］．河南中医学报，2015，20(117):37-38．

［4］刘完素．素问玄机原病式［M］．北京:人民卫生出版社，2005:12-30．

［5］郑玲玲，丛紫东，罗庆盛，等．刘完素“玄府气液说”浅析—津液代谢之微观探索［J］．中医杂志，2013，54(22):1971-1973．

［6］常富业，王永炎．水淫玄府与隐性水肿假说．［J］．山东中医杂志，2004，23(11):643-645．

［7］张霞，丁樱，于文静，等．儿童过敏性紫癜肾脏损伤发生的相关因素分析［J］．中医学报，2013，28(184):1361-1362．

［8］常富业，王永炎，高颖，等．论开通玄府［J］．中国临床康复，2005，9(39):128-132．