皮肤病的应用 中医八法的清法

清热凉血法是以寒凉性质的方药清除血分热毒的一种疗法。常用于温热病中热入血分的病症，属于中医八法的清法。根据笔者多年的临床实践，认为清热凉血法在皮肤病治疗中应用广泛，疗效突出。将本法辨证地与其他法则结合运用，则更可扩大其治疗范围、提高疗效，发挥中医在皮肤病治疗中的优势。

湿疹

案1患者某，英籍华人，男，20岁。2008年6月11日初诊。主诉：面部皮疹瘙痒反复发作3年。患者婴儿时期曾患有婴儿湿疹，经过治疗症状消失。3年前进食羊肉后出现面部皮疹瘙痒，曾在家庭医生处治疗，诊为湿疹。现患者面部皮肤发红，干燥脱屑，瘙痒明显，重时影响睡眠，口干，纳食尚可，大便偏干，小便可，身体偏瘦。舌质红绛，苔少，脉细数。证属热入血分，日久伤阴。予清热凉血养阴法治疗。处方：生地黄20g，牡丹皮10g，赤芍10g，紫草10g，玄参10g，麦冬10g，白鲜皮10g，白蒺藜10g，防风10g，火麻仁10g。7剂，水煎服，日二次，饭后半小时服用。另单煎杏仁粉20g，外洗面部，7剂。服药期间忌食生冷油腻，辛辣刺激食物。

2008年6月18日二诊：面部皮肤发红，瘙痒，脱屑均有好转，仍口干，大便干，舌脉同前。故上方火麻仁加至15g，天花粉10g，7剂，水煎服，日二次。续用杏仁粉20g，水煎外洗，7剂。

2008年6月25日三诊：皮肤发红已经消失，瘙痒明显减轻，皮肤还有脱屑，大便已经通畅，舌质偏红，少许薄白苔，脉略数，故续用上方10剂。杏仁粉20g，10剂继续外洗。

2008年7月7日四诊：皮肤脱屑基本消失，无瘙痒，舌质微红，苔薄白，脉细。让其一次取走500g杏仁粉，嘱其每天用杏仁粉20g水煎，外洗面部。约8周后其父来诊所看腰疼，询问其子的情况，告知其子面部湿疹没有复发。

按：湿疹是临床非常多见的皮肤病，病因复杂，治疗好转后容易反复发作，难以根治。其特点为对称的多样性皮疹，红斑、脱屑、渗出、糜烂、结痂等反复发作，对患者的身心造成极大伤害，在多年的临床实践中发现应用中医辨证治疗湿疹疗效颇佳，无不良反应。其发病和进食羊肉有明显关系，羊肉性温腥膻，导致脾胃运化失权，生湿化热化火，日久伏于营血，导致血分热盛生风，风性数变，往来于腠理而瘙痒，热性趋外，壅于体表则见皮肤发红，热灼津液则见皮肤干燥脱屑。舌红绛，苔少，脉细数均为血分热盛之象。故予以犀角地黄汤化裁，因英国禁用动物类药，故方中犀角用紫草代之，加玄参共奏清热凉血之功，白鲜皮清热燥湿，祛风止痒，白蒺藜、防风加强祛风止痒之力，麦冬、天花粉以滋养津液润肤，火麻仁润肠通便。外用杏仁粉取其入肺、大肠经，富含油脂，滋润皮肤，改善血液循环，减轻皮肤脱屑瘙痒，最终取得显著疗效。

虫咬性皮炎

案2患者某，英国人，女，28岁。2007年8月20日初诊。主诉：周身皮疹瘙痒二月余。患者两个月前无明显诱因出现周身起红色皮疹，瘙痒明显，皮疹上有小水疱，以双下肢明显，胸腹部少许。曾到家庭医生处就诊，诊为虫咬性皮炎，曾外用西药治疗，疗效不佳，故寻求中药治疗。现患者皮疹呈红色或绛红色，上有小水疱，有的已破裂，有黄色液体渗出，或结痂，瘙痒明显，影响睡眠，饮食正常，大便偏干，小便微黄。舌质红绛，苔薄黄，脉数。证属血分郁热，邪闭于内。予清热凉血法治疗。处方：生地黄15g，牡丹皮10g，赤芍10g，玄参10g，紫草10g，白鲜皮10g，白蒺藜10g，苦参10g，地肤子10g。7剂，水煎服，日服二次，饭后半个小时服用。第三煎，上方中再加花椒15g，蛇床子15g，百部15g水煎外洗。

2007年8月27日二诊：皮疹明显好转，偶有瘙痒，没有新皮疹出现，皮疹均已结痂，原方再进7剂。患者未再复诊，半个月后电话随访告知已痊愈。

按：虫咬性皮炎又称丘疹性荨麻疹，多发于春、夏、秋季，主要与节肢动物的叮咬有关，如螨虫、蚊、蜂等。皮疹的严重程度与昆虫种类及患者过敏程度有关，皮疹主要表现为红肿、丘疹、风团、瘀斑，表面可出现水疱，有的皮损中心可见叮咬痕迹。该患者被叮咬后，由于素体禀性不耐，湿热内蕴，外毒入侵，闭郁于内，化热生风，内伏于营血，风湿热相搏，发于肌肤导致周身出现红色或绛红色丘疹、斑疹、水疱。风为百病之长，善行数变，所以，皮疹层出不穷，瘙痒明显。舌质红绛、苔薄黄、脉数均为血分郁热之征，血分热毒必予清热凉血法治之，犀角地黄汤善清热凉血，因英国限制使用动物类药，故以紫草代之，加玄参共奏清热凉血之功，白鲜皮、苦参、地肤子清热燥湿，祛风止痒，白蒺藜祛风平肝止痒，第一、二煎口服，第三煎加入花椒、蛇床子、百部以加强杀虫止痒的功效，诸药同用，起到清热凉血、解毒利湿、杀虫止痒之功效，直捣病根，皮疹痊愈。

不明原因皮疹

案3患者某，瑞士人，女，65岁。2013年4月23日初诊。主诉：周身皮疹瘙痒3年余。患者3年前无明显诱因出现皮疹，瘙痒，皮疹呈紫红色，略高出皮肤，易破溃，出血，流黄水，愈合后再发作，皮疹此起彼伏，曾到家庭医生及专科医院等多处就诊，没有明确诊断，予各类药膏外用，曾尝试泥疗、光疗等多种疗法，最后感觉光疗有一定疗效，但停止治疗后短时间内会复发，现患者周身散在绛红色皮疹，略高出皮肤，瘙痒明显，伴有新发皮疹，皮疹破溃、结痂、色素沉着并见，以四肢偏多。右上肢前臂外侧皮疹结痂后留有一花生大小硬结，其表面皮肤色暗，触之无疼痛，活动度好。睡眠易醒，口干喜冷饮，手足热，喜放凉处，食欲好，二便可。舌质红绛，舌光无苔，脉细数。证属血分热盛，阴虚火旺。拟清热凉血养阴之方治疗。处方：水牛角30g，生地黄30g，牡丹皮15g，赤芍15g，紫草10g，玄参10g，麦冬10g，白鲜皮10g，白蒺藜10g，土茯苓10g，生龙骨和生牡蛎各20g，天花粉10g。免煎颗粒剂，7剂，日二次，饭后半小时服用，服药期间忌食生冷油腻、辛辣刺激食物。

2013年4月30日二诊：症状同前，瘙痒略有减轻，烘热汗出明显，夜间为甚，故上方加知母10g，黄柏10g，山茱萸10g，泽泻10g，茯苓30g，山药10g。14剂，免煎颗粒剂。服法同上。

2013年5月14日三诊：烘热汗出减轻，无新皮疹发作，瘙痒减轻，皮疹破溃处有的已经结痂，右上肢皮下硬结无变化，苔脉同前，上方续服14剂。

2013年5月28日四诊：烘热汗出明显好转，瘙痒好转明显，多数皮疹已经结痂，原结痂的皮疹痂皮已经脱落，皮疹色绛红，舌质红绛，少苔，脉细数，效不更方，因患者准备到外面度假3周，故予原方21剂继续口服。

2013年6月25日五诊：患者度假回来后全身皮疹明显好转，无瘙痒，原有皮疹均呈绛红色，不高出皮肤，夜间偶有烘热汗出，右上肢皮下结节变小，患者非常高兴，告知度假期间有时忘记服药，昨天刚把所有的药粉服完，查舌质红略绛，少苔，原方续服14剂。2周后患者打电话取消约诊，告知皮疹无复发，想停服汤药。

数月后，患者告诉皮肤病一直没有复发。

按：该患者的皮肤病虽说西医诊断不明，但依据患者的皮疹颜色及其他伴随症状，舌苔脉象，辨患者属于典型的血分热盛、阴虚火旺之证，根据有其证，就可用其方的原则，选用犀角地黄汤化裁，犀角属保护类动物，以水牛角代替，用量要大，并加紫草、玄参、天花粉、麦冬以清热凉血养阴。白鲜皮、白蒺藜、土茯苓清热解毒，祛风止痒。生龙骨和生牡蛎重镇安神。复诊时患者烘热汗出明显，夜间为甚，为阴虚火旺之征，故上方中加入知柏地黄丸以滋阴补肾清虚火。经过两个多月的治疗，最终血热得凉，虚火得清，阴津得补，故诸症得减，患者痊愈。

结语

中医学对疾病的认识是从整体出发，皮肤病虽发于外，但其病因多数是由于体内阴阳气血的偏盛或偏衰及脏腑之间机能活动的失衡所致。正如《黄帝内经》中认为：“正气存内，邪不可干”[1]829，“邪之所凑，其气必虚”[1]317，“诸痛痒疮，皆属于心”[1]764。《外科启玄》中认为：“疮虽生于肌肤之外，而其根本原于脏腑之内”[2]1，“大凡疮疡皆由五脏不和，六腑壅滞，则令经络不通而所生焉”[2]5。这些都充分说明皮肤病不是单纯的外表疾患，而是与内脏密切相关的，因此，皮肤病的辨证，除了和内科辨证相同外，还有其独特的一点，就是可用肉眼观察到皮肤表面的变化，从而增加其辨证的准确性。临床中见到舌红或绛，脉数，皮疹色红或绛，压之不褪色的皮肤病均可应用清热凉血法治疗，不一定要见到出血的症候，其代表方剂为犀角地黄汤。此方出自《备急千金要方》一书，其功效为清热凉血、解毒散瘀。具有清热之中兼以养阴，使热清血宁而无耗血之虑，凉血之中兼以散瘀，使血止而无留瘀之弊。古人常用此方治疗邪热侵入营血、逆传心包之证。但在临床运用中，本方并不局限于温热病范畴。凡有是证，就可用是方。因英国禁止使用动物类药物，所以将本方加紫草化裁使用，瑞士没有限制动物类药物的使用，因此，以原方为主加减应用。根据不同的兼证，加用不同的中药，取得了良好疗效。瘙痒明显者加白鲜皮、白蒺藜、防风等；阴伤明显者加玄参、麦冬、天花粉等；阴虚火旺者加入知母、黄柏、山茱萸等滋阴补肾清热之药。临床中根据患者具体症状加减用药，灵活掌握，遵循古方，又不拘泥于古方。这里犀角地黄汤加减化裁就是古方新用的典范，共奏清热凉血之大法，在皮肤病的治疗中焕发出其独特的魅力。

参考文献

[1]郭霭春.黄帝内经素问校注.北京:人民卫生出版社,2013

[2]明·申斗垣.外科启玄.中华医书集成.第十三册.北京:中医古籍出版社,1999