红斑狼疮6年 金实辨证治法方药

  金实，男，江苏省南京市人。南京中医药大学教授、博士生导师、江苏省中医院主任医师，历任江苏省重点学科中医内科学首席学科带头人、国家自然科学基金评议专家、江苏省名中医、第五批全国老中医专家学术继承工作指导导师、国务院特殊津贴专家。

  金实从医五十余载，医术精湛，学验俱丰，尤擅长内科疑难杂症的研究，其对治疗风湿免疫性疾病及肝胆、脾胃疾病颇具建树，以临床实践为验，以严谨的实验研究为证，制成多种新药，在临床应用中屡获良效。他重视从络论治，善用经典使之有章可循，遵古不泥必须有所创新审因别证，用药或轻灵活泼，或强猛剽悍。

  1984年创立江苏省中医院肝科专科门诊，1989年作为创始人之一创立了江苏省中医院风湿免疫科，现在两科室均已发展成国家、省特色重点专科。曾主持和参与国家或省部级科研课题十余项，获奖成果12项，其中江苏省科技进步奖二等奖、三等奖各1项。主编《病毒性肝炎中医诊治》《中西医结合肺脏病学》《疑难杂症中医治疗研究》《中医内伤杂病临床研究》等著作教材10部，副主编、参编20余部。发表学术论文80余篇。

  吴某，女，38岁，2010年5月14日初诊。

  患有系统性红斑狼疮6年，长期服强的松5毫克/次，3次/日，尿检常有蛋白，白细胞++，红细胞++，肾功能基本正常。肝功能白蛋白偏低。两下肢经常浮肿，胁痛、头晕、疲劳、多汗，脱发，口溃，身热起伏。舌红苔黄，边有瘀斑，脉细数。

  辨证：肝肾阴虚，热毒内蕴。

  治法：滋肾补阴，解毒化热。

  方药：大生地15克，水牛角片（先煎）12克，赤芍12克，牡丹皮10克，青蒿20克，楮实子10克，漏芦10克，广地龙10克，制黄精12克，地肤子15克，天仙藤12克，鬼箭羽15克，功劳叶10克，秦艽10克，青风藤15克雷公藤15克（先煎）。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。

  二诊（2010年5月21日）：查尿常规蛋白++，红细胞+，白细胞+，面色红赤，月经量少不畅，下肢浮肿且按有凹痕，两膝关节疼痛，怕风。舌红苔黄，微有紫气，脉细。

  辨证：风毒痹阻，肝肾阴虚，血分伏热，兼有脾肾亏虚。

  治法：滋阴清热，祛风解毒，补益脾肾。

  方药：大生地15克，水牛角片（先煎）12克，石楠藤15克，鬼箭羽12克，凌霄花10克，青风藤15克，天仙藤12克，赤芍12克，牡丹皮10克，漏芦12克，制黄精12克，雷公藤15克（先煎），紫草10克，秦艽10克，功劳叶10克，生黄芪15克。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。

  三诊（2010年5月28日）：服上方后面部红赤转淡，两膝关节疼痛，下肢浮肿，口干，小便有沫。舌质紫，苔黄腻，脉细。

  辨证：肝肾亏损，血分伏热。

  治法：补益肝肾，凉血解毒，搜风宣痹。

  方药：大生地15克，秦艽10克，石楠藤15克，天仙藤12克，青风藤15克，凌霄花10克，雷公藤15克（先煎），制黄精12克，生黄芪15克，木防己10克，木瓜10克，五加皮10克，炙蜈蚣2条。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。

  四诊（2010年6月4日）：面色红赤明显消退，精神状态佳，手指小关节及双膝偶有酸痛，间有腰酸，尿有少许白沫，两手浮胀，下肢微有印痕。舌质紫暗，苔薄黄，脉细。月经本月未潮。查尿常规蛋白＋，红细胞0~2个，管型0~1个。

  辨证：肝肾亏虚，风毒伏热未尽。

  治法：补益肝肾，祛风解毒。

  方药：大生地15克，秦艽10克，石楠藤15克，青风藤15克，凌霄花10克，鬼箭羽15克，炙蜈蚣3条，制黄精10克，生黄芪15克，木防己10克，天仙藤12克，雷公藤10克（先煎），仙灵脾10克。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。

  按患者主要表现为：颜面蝶形红斑，腰膝酸痛，劳则加重，头目眩晕，脱发，身热起伏，面赤潮红，月经不调，反复口舌生疮。以上多是肾虚阴亏，瘀毒内蕴的临床表现；舌质黯红有瘀点，苔黄，脉细数均是肾虚阴亏，瘀热毒邪内蕴之征象。属于系统性红斑狼疮活动期。再者，该患者病程长，来中医院就诊时已经长期应用免疫抑制剂，如环磷酰胺、硫唑嘌呤等，此类药物易引起女子闭经。长期应用肾上腺皮质激素的治疗，易导致人体下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴失调，表现出面赤、多汗、心烦多梦、舌质红少苔、脉细数等一系列肾阴虚内热的症状。从以上看，临床上系统性红斑狼疮活动期患者多以肾虚瘀毒的表现为主，故立补肾化毒法为其基本治法，药用大生地、水牛角片、赤芍、牡丹皮、青蒿。患者病程较长，长期用药，后期表现气阴两虚，甚至有脾肾阳虚，水湿内蕴之像，表现为头晕、疲劳、汗多，水肿，关节痛。治疗亦需调整方案，兼以健脾益气，温阳利水，加用黄芪、黄精、仙灵脾。

  金实认为：系统性红斑狼疮一旦累及肾脏，则湿热、瘀血将成为本病发展演变的关键因素，水湿、湿浊、瘀毒为病变进展之危象，而清热利湿解毒、护肾化瘀活血则是治疗大法。对于狼疮性肾炎的治疗，金实的经验是活动期可以继续西医免疫抑制剂治疗，在此基础上加用中药可以增加疗效、减少西药的副作用；缓解期使用中药则有利于西药的撤减，并在防止复发方面具有一定优势；而对于疾病后期尿毒症期则应中西并重，扬长避短，以西药纠正可逆因素，用中药护肾，调整体内阴阳气血在低水平状态下达到相对平衡，着眼于改善临床症状，提高患者的生存质量。（江苏省中医院纪伟整理）