基于循证医学经方治疗痛经证治规律的研究

《伤寒杂病论》为医圣张仲景所撰，是一部理法方药完备的方书，书中所蕴含的辨证论治思想开创了中医临床论治疾病的先河，因此被后世医家视为中医四大经典之一。书中所载方剂，组方严谨，选药简炼精当，疗效卓著，被称为经方，具有极高的临床实用性，为后世医家所推崇。自古至今，擅用经方者无一不是临床大家，由此便可略窥一二。然而由于经方组方药味多十分简炼，少则一二味，多则七八味，故而临证运用时对于方证病机的掌握就有较高的要求，难以圆机活法运用自如，因此推崇者大有其人，而真正善用者却不多。且随着后世方剂的增多，医家在临证时可选择的范围变的更加宽泛，以致时方后来居上而经方的运用则逐渐没落。经方立意明了，方证病机前后呼应，故而疗效卓著而经久不衰。正如徐大椿所言:“至张仲景先生，复申明用法，设为问难，注明主治之证，其《伤寒论》《金匮要略》，集千圣之大成，以承先而启后，万世不能出其范围，此之谓古方，与《内经》并垂不朽者。”［1］徐氏此论，确为肯綮之言。中医学对于妇科痛经一证认识较早，对于本病的治疗也较成熟。《伤寒杂病论》中即有对于妇科疾病的专篇讨论。通过现代循证医学的回顾性研究发现，有很多经方对于本病有较好的疗效。由于现行中医妇科学教材在治疗痛经时未采纳任何经方，故希望通过本次研究充分挖掘经方治疗本病的加减运用规律，以广其用，以期开拓临床思路和提高临床疗效，并补教材未备之处。

1资料与方法

1.1资料来源

基于课题组前期的研究结果《伤寒论》方循证医学疾病谱［2］和《伤寒论》方临床防治优势病证谱［3］，及《金匮要略》方循证医学疾病谱和《金匮要略》方临床防治优势病证谱四个数据库为资料来源，归纳出《伤寒杂病论》方高频病证谱。

1.2研究方法

以计算机检索为主，检索的数据库包括中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普中文科技期刊全文数据库(VIP)和万方医药期刊数据库(WF)，并辅以手工检索，尤其是未找到电子版全文的文献。检索关键词或主题词为《伤寒论》与《金匮要略》方的方名，如“桂枝汤”“百合知母汤”等，时间截止到2015年12月31日。纳入国内所有涉及《伤寒杂病论》方的临床研究文献和个案经验文献，并排除重复检出或发表的文献，理论探讨、实验研究、综述等文献。再对各方剂的临床研究文献和个案经验文献进行信息采集，建立临床研究文献和个案经验文献的信息采集表，内容有标题、作者、期刊、时间、病症/证规范病名、国际疾病编码、所属系统等一般情况，最后进行数据统计，形成各方剂的临床研究文献病证谱和个案经验文献病证谱。再在此病证谱的基础上，进行逆向研究，以各系统疾病为出发点，如本文痛经所属的泌尿生殖系统疾病，总结各病证谱中治疗同一疾病的《伤寒杂病论》方，做出各系统疾病的方剂谱。在方剂谱的基础上进行进一步的深度挖掘，充分探讨在现代临床环境下经方治疗痛经的证治规律。

1.3纳入标准

纳入上述《伤寒杂病论》方高频病证谱中，属于《中医妇科学》(新世纪第2版)［4］、《妇产科学》(第8版)［5］两书范畴内的泌尿生殖系统疾病，选取其中的痛经(非继发)一病进行研究。

1.4数据提取

采用Excel2010建立《痛经临床信息采集表》《痛经个案信息采集表》《经方治疗痛经主要加味药物信息表》，内容有标题、作者、期刊、时间、病症/证、规范病名、国际疾病编码、所属系统、药物频次、性味归类等一般情况。

2结果

本研究纳入疾病包括:痛经(未特指)、痛经(原发性)、痛经(膜样痛经)、痛经(顽固性)、痛经(青春期)。《伤寒杂病论》治疗痛经方剂谱见表1～表3。

表1痛经临床研究文献方剂谱(运用频次为5次及以上)信息表
序号方剂名称频次序号方剂名称频次
1温经汤935芍药甘草汤14
2桂枝茯苓丸286四逆散9
3当归芍药散227吴茱萸汤8
4当归四逆汤16

表2痛经个案经验文献方剂谱(运用频次为9次及以上)信息表
序号方剂名称频次序号方剂名称频次
1当归芍药散556吴茱萸汤22
2温经汤547乌梅丸15
3当归四逆汤548桂枝汤13
4四逆散489芍药甘草汤12
5桂枝茯苓丸3810小柴胡汤10

3文献分析

根据辨证论治的原则，痛经可归属到不同的中医病证中，因此在临床实践中，经方的运用也较为广泛。此次研究发现用于治疗痛经的经方达49首，其中主要的高频经方依次为温经汤147次、当归芍药散77次、当归四逆汤70次、桂枝茯苓丸66次、四逆散57次、吴茱萸汤30次、芍药甘草汤26次、乌梅丸15次、桂枝汤15次、小柴胡汤13次。主要加味药物属性类别依次为理气药、活血化瘀药、补虚药、温里药、止血药等。

表3主要加味药物属性类别及高频药物(排名靠前且频次较高)信息表

评价项目频次评价项目频次

理气药
香附206川楝子48
乌药86
活血化瘀药
延胡索182川芎91
益母草100
补虚药
当归124甘草(生、炙)46
温里药
小茴香87吴茱萸61
止血药
艾叶68

3.1高频经方解析

本次研究发现临床上用于治疗痛经的10个高频经方主要包含《金匮要略》中温经汤，当归芍药散，桂枝茯苓丸等3个;《伤寒论》中当归四逆汤，四逆散，吴茱萸汤，芍药甘草汤，乌梅丸，桂枝汤，小柴胡汤等7个。

3．1．1散寒逐瘀主以温经汤与桂枝茯苓丸中医妇科学将痛经分为五个基本证型，其中以血瘀为主的有两个，分别为气滞血瘀证，治以膈下逐瘀汤加减;寒凝血瘀证，治以少腹逐瘀汤加减(或温经散寒汤)。经方的循证医学研究发现，温经汤［6］与桂枝茯苓丸［7］对于血瘀型痛经有较好的临床疗效。且痛经为温经汤病证谱内的主要高频病症。此二方俱主血瘀之证，一偏重于温经散寒，一偏重于行气逐瘀。温经汤是治疗冲任虚寒夹有瘀血而致崩漏的主方。以妇人年已五十，冲任皆虚，天癸当竭，地道不通。因旧有半产，瘀血停聚未散，加之风寒之邪客于胞宫，以致新血不生，阴血亏虚，冲任不荣，故有唇口干燥、五心烦热、少腹急满等证。其方经寒者温之以吴茱萸、生姜、桂枝;血瘀者行之以桂枝、丹皮;血虚者益以当归、芍药、川芎、阿胶;且多用人参、麦冬、甘草、生姜、半夏以助脾胃之气，盖因瘀久者荣必衰，且新血之生亦赖乎中焦之气。本方散寒逐瘀兼以补正，医家多认为本方为崩漏所设，然对于寒凝血瘀证之痛经实有良效。桂枝茯苓丸治宿有癥病而致妊娠下血证。盖以宿癥瘀血阻碍，血不归经以养胎，而溢于脉外，则漏下不止。方取桂枝、茯苓益心脾而调气，丹皮、桃仁、芍药活血而消癥，以丸剂常服，自无攻伐太过伤胎之虞。本方虽为安胎所设，实为活血化瘀，缓消癥积之剂。研究显示，本方可主治多种妇科疾病，尤以实质性病变为主，如子宫肌瘤、卵巢囊肿等。然而对于瘀血阻滞之痛经应用本方亦有较好的疗效，盖因病症表现虽然不一，但病机相同，异病同治，正显中医之妙。

3．1．2血水同调需予当归芍药散“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”本方是张仲景专为疗妇人多种腹痛症所设，是一张血水同调的方子。仲景有“血不利则为水”之论，又明言“妇人则经水不通，经为血”。盖血不利轻者则为血滞，重者则为血瘀，血分水分常互相影响。《金匮要略》云:“问曰:病有血分水分，何也?师曰:经水前断，后病水，名曰血分，此病难治;先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故?去水，其经自下”。本条举妇人病为例，论述了血分与水分之间的差异以及相互影响关系。盖气血水湿运行不畅，乃停阻下焦而延及腹部，此即腹中痛所由来。故本方证之腹痛多兼有眩悸、小便不利、泄泻等水分证候。方以川芎、当归、芍药以和血，白术、茯苓、泽泻泄水而去湿，水湿去而血分调，则痛自止。日本汉方派将本方视作“妇人圣药”而广泛运用于妇科诸病。中医妇科学所载证型未包含本方所涵盖内容，不能引而申之以广其用实为憾事。

3．1．3调理枢机厥阴少阳并重对于湿热瘀阻型痛经，中医妇科学治以清热调血汤。湿热瘀阻之生，多由气机之不畅，水湿代谢失常，郁而发热，久则成瘀。枢转一身之气血津液者，枢机之用，人身之枢机有二，厥阴为阴枢，少阳为阳枢，二者互为表里。厥阴肝为藏血之脏而主疏泄，少阳三焦主诸气而调水道。经水为血所化，血随气行，气充则血足，气顺则血和，气畅则经血通畅，自无疼痛之理。今寒邪客于厥阴，血为之凝而气为之滞，则经水不调而痛经之症作。当归四逆汤［8］、吴茱萸汤［9］辛通温热之方，俱为厥阴寒证所设，温经散寒兼以补虚，则疼痛自止。女子多郁，治之必兼开郁，必用微辛微润诸品，得春和之气，寓生发之机，乃能畅达气机。四逆散［10］、小柴胡汤［11］善调阳枢，条畅气机开解郁滞，正可疗气滞热郁之痛经。《伤寒论》144条亦明言小柴胡汤主妇人热入血室之证。厥阴为两阴交尽，宜无热证，然厥阴为风木之脏，肝胆相照，相火郁于内，则厥阴从热化者亦多。所谓厥阴之上，风气治之，中见少阳。此即阳明、厥阴不从标本从乎中也之谓。乌梅丸［12］为厥阴证之总方，所谓寒热错杂之方，正所以治寒热错杂之症。厥阴之脏本虚，疏泄失常而致水湿运行失序，与内郁之火相结合，造成湿热瘀阻胞宫而为痛经，故本方可以治之。

3．1．4阴阳虚损当从营卫入手气血虚弱证或肾气亏损证，总不外乎一虚字，中医妇科学分别处方以治之。研究显示，对于此等虚证痛经，桂枝汤［13］亦有应用的机会，执简驭繁，一方而能统顾之。先贤有云:桂枝汤，外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳。极赞其功。柯韵伯谓本方为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方。实非过誉语。方以桂枝、生姜辛甘以化阳，芍药、大枣酸甘以化阴，取甘草大甘主入中焦而能主五脏六腑寒热邪气，调和诸药。本方醇柔平和而无壅滞之弊，可恃之以调周身之阴阳气血。肾主收藏，纳五脏六腑之精而藏之。所谓损其肾者益其精，精不足者，补之以味。营出于中焦，卫出于下焦，桂枝汤和营卫调阴阳，正可治之。且《金匮要略》血痹虚劳篇仲景即以本方加龙骨牡蛎治疗亡血失精之证，大有深意。芍药甘草汤［14］已蕴含于桂枝汤内，然本方甘草量重，与芍药相等且均用至四两，取甘以缓之，以缓解胞宫挛急状态，从而可以减轻疼痛。

3．1．5低频经方运用或有深意需要指出的是在治疗本病时一些低频经方的运用或许蕴含有深刻的道理，由于频次较低，在证据支持上或许不足，但由于中医辨证论治的特殊性，更注重个体化的治疗，因此任何一个案均有其临床意义。这里仅以麻黄汤、葛根汤二方为例。本次研究中发现，临床上有医师在治疗痛经时临时起意而使用二方，最终效果满意。因无相关文献可参考，且前人亦无相关论述，作者本人亦不能说明其中机理。故此类情况尚待有识之士发掘。盖经方权变不可思议，可探可寻者实无涯畔。

3.2高频加味药物简析

治病不离乎药，今在总体上略谈医家运用高频经方治疗痛经时常见的主要加味药物。盖证型已定，主病之方即明，然经方药味简炼，故于主证之外尚需加减方能与病情丝丝入扣。临床所见，痛经的基本证型在中医妇科学里均有论述，故在治疗本病时加味药物的使用亦未脱离此范围。其中理气药、活血化瘀药、补虚药、温里药、止血药等是加味药物的主要类型。气滞明显者当以理气药梳理气机，加味药中运用最多的为香附、乌药。二味皆为气分要药，香附为血中之气药，乃气病之总司，女科之主帅。《日华子本草》载乌药可治一切气，除一切冷。此二味于妇人诸疾之兼气滞者取效尤倍于它药。

瘀血较重者当以活血化瘀药化其瘀滞，使旧血去新血生，自无疼痛之虞。此类药加味运用最多的为延胡索、益母草、川芎。《本草纲目》载延胡索能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛。丹溪谓茺蔚子活血行气，有补阴之功，故名益母。此即顾其名而思其义可知者。川芎，血中气药，行血之中而兼具补益之能。

虚则补之，凡痛经伴见虚证者即可随证加相应补虚之品，此类药中运用最多的为当归，盖以妇人以血为本，而经带之疾与此关系尤为密切，当归乃血家要药，故此品最为常用。

寒者温之，痛经一证与寒邪关系最为紧密。盖以冲、任、督一源三岐，皆起于胞宫，同出于会阴。督脉之阳气不足则胞宫失于温煦，或受寒邪侵袭，因寒性收引则经脉为之凝滞。且冲脉为血海，任脉为诸阴之会，血又为阴类，一遇寒邪则两相感召而痛经之症遂作。治之当以温经散寒之品，小茴香、吴茱萸皆辛热温散之品，尤善入下焦与厥阴，故此二味应用多于它药。止血药中运用最多的为艾叶，本品辛苦而温，善于温经止血，散寒调经。然证之临床，其止血之功亦得益于其温经之力，故《本草纲目》谓艾叶服之则走三阴而逐一切寒湿。

4结语

对于痛经一症，现代医学将其分为原发性与继发性两种，有较为详细的认识。本病在中医学范围内属“月水来腹痛”“吊阴痛”“经行腹痛”“痛经”“经来腹痛”“经后腹痛”等范畴。中医对本病的认识较早，古今医家对此亦多有论述，并有很成熟的理法方药体系。《素问·上古天真论》曰:“女子七岁，肾气盛，齿更发长;二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”［6］首论女子月经生理。其后张仲景在《金匮要略·妇人杂病脉证并治》云:“带下，经水不利。少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。”［7］第一次对痛经的证候特点进行了论述。其后历代医家在此基础上结合病因病机多有阐发。自隋代《诸病源候论》以至宋代《妇人大全良方》，金元时期《丹溪医集》到明清《景岳全书》《医宗金鉴》等均对此证有深刻的认识。

治疗上，中医妇科学将其分为五个基本证型。分别为气滞血瘀证，治以膈下逐瘀汤加减;寒凝血瘀证，治以少腹逐瘀汤加减(或温经散寒汤);湿热瘀阻证，治以清热调血汤加减;气血虚弱证，治以圣愈汤加减;肾气亏损证，治以益肾调经汤加减或傅青主调肝汤加减。能基本涵盖临床上所见到的痛经证型，而所用方药无一经方及其加减方。张仲景《金匮要略》将妇科疾病列为专题讨论，其妇人三篇提纲挈领，论述了妇人常见的妊娠病、产后病、杂病证治等内容，创制了众多高效经方。然时间既久，经方反无用武之地，以至于临床鲜有运用实为可惜!

本文对经方治疗痛经的应用规律进行了初步探讨和挖掘，以期加强医师对经方的理解，同时希望能于临床疗效的提高有所裨益。

来源：辽宁中医杂志作者：刘宏宇高岑宋俊生