冉青珍从肝论治阴部神经痛2例

阴部神经痛是发生于会阴部神经支配区域的烧灼样、电击样、针刺样疼痛，是典型的神经病理性疼痛[1]。女性常表现为阴道、阴唇、阴阜和阴蒂部位疼痛。疼痛和感觉异常可波及腹股沟区、大腿内侧区、臀部和腹部。阴部神经痛可能由于阴部神经受到卡压、神经炎症所致，也可能是盆腔神经疼痛泛化波及阴部神经所致。

冉青珍主任，广东省中医院主任中医师，硕士研究生导师，国医大师路志正及国家级名老中医李维贤学术继承人，善于运用中医理论辨证论治各种妇科疑难杂症。本文介绍冉青珍主任治疗阴部神经痛2例。

1案例介绍

案例1：患者，女，32岁，2019年4月19日初诊。主诉：腹股沟及大腿内侧疼痛半年。患者平素月经规律，末次月经2019年3月29日。近1年因工作不顺辞职在家待业，半年前出现大腿根部酸痛，牵及大腿内侧至膝，经行前后腹股沟及大腿内侧疼痛加重，小腹酸胀，伴腹泻，怕冷。刻下症：口干苦，情绪低落，胁肋胃脘闷胀，时有吞酸，畏寒怕冷，大便偏溏，尿清，舌淡，苔薄白，脉弦迟而沉取无力。已婚育。妇检：外阴已婚型，阴道畅，宫颈柱状上皮轻度外移，子宫前位，饱满，右侧附件未见异常，左侧增厚压痛，后穹窿可触及触痛性结节。既往无特殊病史，无药物过敏史。西医诊断：女性盆腔炎；盆腔子宫内膜异位症。中医诊断：阴户痛（肝阳虚，寒热错杂）。采用乌梅丸治疗。药物组成：乌梅15g，细辛3g，桂枝10g，黄连片5g，黄柏5g，当归15g，人参片10g（另煎兑服），熟附片5g（先煎），花椒5g，干姜10g，络石藤15g，鹿衔草15g，威灵仙10g。水煎服，共7剂。2019年6月5日二诊：经行时大腿根部酸痛明显好转。近期又有反复，末次月经2019年5月24日，经血黏稠，下腹坠胀痛，畏寒怕冷，热敷则腹痛略有缓解。腹股沟及双大腿内侧麻木疼痛，痛处不移，伴下肢沉重，恶心作闷欲呕，经前乳房胀痛。刻下症：神情忧郁，腹股沟及大腿内侧酸胀麻木疼痛，下肢沉重，纳呆，大便偏软，舌淡胖，苔白厚，脉弦滑。采用逍遥丸治疗。药物组成：当归15g，酒白芍15g，白术15g，柴胡10g，茯苓20g，干姜5g，薄荷5g（后下），炙甘草5g，芥子5g，皂角刺10g，法半夏10g，僵蚕10g。水煎服，共7剂。2019年6月14日三诊：服上方下肢沉重好转，胃纳好转，仍有腹股沟麻木疼痛，程度减轻，少腹冷痛，腹胀，畏寒怕冷，大便偏软，舌淡，苔薄白，脉沉弦迟。采用乌梅丸合暖肝煎治疗。药物组成：乌梅15g，细辛3g，桂枝10g，黄连片5g，黄柏5g，当归15g，人参片10g（另煎兑服），熟附片5g（先煎），花椒5g，干姜10g，小茴香10g，沉香5g，乌药10g，枸杞子15g，苍术10g。水煎服，共7剂。2019年7月31日四诊：末次月经2019年7月25日。经前略有大腿内侧不适，无腹股沟痛，经后疼痛消失。刻下症：无腹股沟及下肢内侧麻木疼痛，胃纳一般，神疲乏力，入睡稍难，时有梦，大便偏软，日行1次，舌淡齿痕，苔薄白，脉沉细。采用归脾丸治疗。药物组成：麸炒白术20g，黄芪20g，酸枣仁15g，木香5g，炙甘草5g，当归10g，制远志5g，党参片20g，茯苓15g，佩兰10g，陈皮10g。水煎服，共7剂。

按语：患者因工作不顺导致肝气郁滞，厥阴气机不畅，故肝经循行之大腿根部酸痛，牵及大腿内侧至膝，经行气血下注冲任，气机壅滞加重，故腹股沟及大腿内侧疼痛加重，小腹酸胀。患者肝郁日久化火，灼伤津液，故口苦口干，上焦热盛。肝主疏泄，肝气郁滞，木旺克土，胃气不降反逆，脾气不升反降，则出现胁肋胃脘闷胀，时有吞酸、腹泻。患者经行前后腹股沟及大腿内侧疼痛加重，小腹酸胀、畏寒、怕冷、少腹冷痛、脉弦迟而沉取无力为肝阳虚、肝经虚寒的表现。故初诊辨证为肝阳虚，寒热错杂证。病机涉及肝阳虚，肝失疏泄，上热下寒，木旺克土，脾胃失和，拟乌梅丸以疏肝泻火，暖脏祛寒。乌梅丸主治蛔厥证和下利证（“久利”），因其见于《伤寒杂病论》之厥阴病篇，故认为本方为治疗厥阴病的方剂。本方以酸平之乌梅为君，厥阴属肝，酸补肝体，而乌梅酸味最强，甚符厥阴之需。蜀椒、细辛为臣，可暖脏祛寒。附子、干姜、桂枝辛热加强暖脏祛寒之力。黄连、黄柏苦味泻火以养肝。人参、当归补养气血、扶助正气，与桂枝合用，养血通脉，调和阴阳，共为佐药，加络石藤、鹿衔草、威灵仙以舒筋活络。服药7剂后，经行时大腿根部酸痛明显好转，口苦口干等郁火之象已消，但仍有恶心作闷欲呕、经前乳房胀痛、下腹坠胀痛、纳呆、大便偏软等肝郁脾虚之象。脾虚生痰，痰凝于血脉则经血黏稠，痰浊重着下沉，故下肢沉重。舌淡胖、苔白厚、脉弦滑为肝郁脾虚痰凝之象。此时其主要病机为肝郁脾虚，脾虚生痰，故二诊以逍遥丸以疏肝健脾，加芥子豁痰利气、通络止痛，皂角刺、半夏、僵蚕化痰燥湿。三诊患者下肢沉重好转，胃纳好转，表明脾虚痰凝症状好转，仍有腹股沟麻木疼痛，程度减轻，仍有少腹冷痛、腹胀、畏寒怕冷等，脏寒之象仍较明显，故以乌梅丸加暖肝煎以温补肝肾、行气止痛。四诊患者经前略有大腿内侧不适，无腹股沟痛，经后疼痛消失，伴有神疲乏力、入睡稍难、时有梦、大便偏软，舌淡有齿痕，苔薄白，脉沉细，故以归脾丸补益心脾以善后。

案例2：患者，女，18岁，2019年1月29日初诊。主诉：经行腹痛、会阴痛3个月。患者11岁初潮，月经规律，素无明显痛经。近3个月于月经前后出现阴阜、会阴痛，以刺痛、胀痛为主，疼痛发作持续不止，伴小腹胀痛，怕冷，欲呕，头晕。患者为高三学生，症状严重影响学习，服止痛药几乎无效。末次月经2019年1月7日，经前1周出现会阴痛，持续至月经干净后3d，曾多次就诊于广州市各大医院妇产科。妇科B超示：子宫附件未见异常。肛诊未见异常。外院仅给予止痛药口服，疗效不佳。刻下症：双少腹隐隐坠胀痛，带下不多，食纳差，疼痛影响入睡，大便偏软不成形，时有腹胀，小便正常，表情忧虑，舌淡暗，苔薄白，脉细弦。未婚，否认性生活史。既往无高血压病、糖尿病、肝炎、结核及手术史，既往无药物过敏史。西医诊断：痛经。中医诊断：阴户痛（肝脾气滞）。给予逍遥散加减治疗。药物组成：当归15g，酒白芍15g，麸炒白术15g，柴胡10g，茯苓20g，干姜10g，薄荷5g（后下），炙甘草5g，延胡索10g，川楝子10g，荔枝核10g，橘核10g。水煎服，共7剂。2019年2月3日二诊：患者感轻微阴阜、会阴痛，以刺痛、胀痛为主，伴小腹胀痛，怕冷，无恶心欲呕，无头晕。在前诊基础上加香附15g，干益母草15g。水煎服，共7剂。2019年7月24日因经行腹痛复诊：服前诊2019年1月29日药方数月，会阴疼痛完全好转，数月未发作会阴痛及小腹痛，未再因会阴痛及小腹痛影响学习。末次月经2019年7月21日，本次月经适逢高考结束，经前经期失于生活自律，有饮寒凉史。经期轻微腹痛，无会阴痛，因准备赴外地读大学，担心症状反复，遂复诊继续调养。

按语：患者为学生，平素学习压力大，情志不遂，发为肝郁，肝气郁滞，厥阴气机不畅，不通则痛，故外阴及少腹疼痛，且疼痛以胀痛为主，因其疼痛部位私密，久治不愈，肝郁日增，必有郁结，故出现刺痛。肝木克土，以致脾虚，故食纳差，大便偏软不成形；肝脾气滞，故时有腹胀；脾虚气陷，宗筋弛纵，而致少腹隐隐坠胀痛；肝脾气滞，阳气不达，故怕冷；舌淡暗，苔薄白，脉细弦皆为肝郁脾虚、气机不畅之象。辨证为肝脾气滞证，拟逍遥散加减以疏肝解郁、养血健脾。逍遥散出自宋代《太平惠民和剂局方》。其中柴胡为君，疏肝解郁，使肝气条达。白芍、当归为臣，白芍酸苦微寒，可养血敛阴、柔肝缓急；当归甘辛苦温，可养血和血，且气香可理气；归、芍与柴胡同用，补肝体而助肝用，使血和则肝和，血充则肝柔。白术、茯苓、甘草健脾益气，使营血生化有源。薄荷疏散郁遏之气，透达肝经郁热。患者怕冷、欲呕，故以干姜代替煨生姜以增温中降逆之效，且干姜辛散达郁，柴胡兼为肝经引经药。加延胡索、川楝子、荔枝核、橘核以行气散结止痛。二诊正值经前，故于前方基础上加香附、益母草以疏泄，使经行顺畅，避免经行不畅致气滞加剧。

2讨论

本文2例患者主要表现为外阴疼痛，相当于古籍中“阴户痛”“吊阴痛”，中医诊断为阴户痛，依据其疼痛部位、疼痛特点属于西医阴部神经痛。目前主要治疗方法包括药物疗法、物理治疗、阴部神经阻滞、外科神经手术解压及脊髓电刺激等。关于外阴疼痛病证之论述，首见隋·巢元方《诸病源候论》：“阴痛之病，由胞络伤损，致脏虚受风邪……其风邪乘气冲击而痛者，无疮，但疼痛而已。”“脏气宿虚，因产风邪乘于阴，邪与血气相搏，在其腠理，故令痛；血气为邪所壅痞，故肿也。”“肾气虚损，为风邪所侵，邪气流入于肾经，与阴气相击，真邪交争，故令阴痛。但冷者唯痛，夹热则肿。其汤熨针石，别有正方，补养宜导。”指出阴痛的病因有胞络损伤、子脏虚、肾虚，以致风邪乘虚入侵经脉，邪气与血气相搏，正邪交争而发病，并提出治疗以补养宣导为法，为后世论治本病提供重要的理论依据。《女科秘要》中论述了“经来吊阴痛”的病名及证治：“经来吊阴痛不可忍。此症有两条筋，从阴吊至两乳疼痛，身上发热，服川楝汤二帖即安。”提出吊阴痛是由肝经不疏所致，故用疏肝养肝之法治之。《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，夹胃，属肝。”外阴及阴户乃宗筋所聚之处，冲任与足三阴经均循此而过。肝主筋，足厥阴肝经绕阴器，故阴痛发生与肝关系尤为密切。女子自觉阴中或阴户作痛，或阴器时时抽掣疼痛，甚至牵引少腹，上连两乳，而局部无明显异常病变者，谓之阴痛，亦称“阴户痛”“吊阴痛”[2]。

肝主筋，前阴者，宗筋之所聚也，阴部神经痛发病机制与肝有重要关系。乌梅丸可疏肝泻火、暖脏祛寒，逍遥丸可疏肝解郁、养血健脾，两者皆从肝论治，切中病机，疗效显著。由于阴部神经痛没有针对性的检查手段以明确诊断，因而也没有切实有效的西医治疗方案，长时间的疼痛对患者身体及心理造成双重折磨，就诊时常合并抑郁或焦虑状态。对病情迁延的阴部神经痛患者，心理治疗应作为必要的辅助治疗。临床观察和实验研究表明，逍遥散具有确切的抗抑郁作用[3]。乌梅丸有显著的止痛作用，拆方研究发现，温热组药物为该方发挥止痛作用的主要药物，补益组药物有轻微的止痛作用，寒热并用的配伍方式并没有降低该方的镇痛作用[4]。冉青珍主任指出，2例患者皆因情志变化导致肝脏疏泄异常，厥阴经脉不通致阴部疼痛，疼痛日久患者情志愈加抑郁，其病位在肝，同时伴有寒热不同，同病脏腑不同，故选方不同，但最终可达疏泄肝气的目的，使疼痛减轻，抑郁或焦虑亦减轻，疼痛逐渐消失。辨清病位，切中病机，为取得良好疗效的基础，冉青珍主任将治肝的思路贯穿于本病治疗始终，随症加减，故而达到标本兼治的目的。

参考文献

[1]濮雅楠,王群,何晓兰,等．阴部神经痛的解剖学基础及治疗进展[J]．现代生物医学进展,2016,16(13):2559-2562,2566.

[2]尤昭玲,袁家麟．中医妇科学[M]．北京：中国中医药出版社,2005:635-636.

[3]王学,叶晓琳,刘小波,等．逍遥散抗抑郁作用的研究现状[J]．中国实验方剂学杂志,2018,24(16):212-220.

[4]闫曙光,惠毅,周永学．乌梅丸及其拆方的镇痛作用[J]．中国实验方剂学杂志,2013,19(21):262-265.

来源：中国民间疗法作者：吴海兰冉青珍

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