子宫脱垂,阴挺,方药：逍遥散加减

2020年11月5日，68岁的韩阿姨面带愁容走进陕西省西安市中医医院裴瑞霞主任诊室，自诉3月前于西安交大二附院检查，发现“子宫脱垂”，未重视，未治疗。3天前自觉阴道下坠感加重，伴便溏，遂至裴瑞霞主任门诊就诊。

现症见：阴道下坠有异物感，小腹坠胀，大便溏稀，2~3次/日，双膝关节以下瘙痒难耐，平素心情烦躁郁闷，易紧张、焦虑，自觉全身不适，沉重乏困，莫可名状，食纳可，夜眠可，小便正常，舌红，苔白厚，脉沉弦。

既往史：4年前因胃脘及全身不适，行相关检查后确诊为“胃息肉”，并行手术治疗，症状未见改善，4年来间断口服中草药，无明显效果。

诊断：（肝火旺盛，肝脾不调型）阴挺（西医为子宫脱垂）。

治则：清泄肝火，调肝理脾。

方药：逍遥散加减。具体方药如下：当归15g，醋北柴胡10g，白芍15g，炒白术15g，茯苓15g，炙甘草6g，牡丹皮15g，麸炒枳壳12g，醋郁金15g，盐知母10g，干姜6g，麦冬15g。中药6服，水煎服，分早晚饭后30分钟温服。并嘱患者保持心情愉悦，切勿从事重体力劳动。

2020年11月12日二诊：患者诉服药后浑身轻松，心情好转，双膝以下瘙痒明显改善，小腹坠胀感改善，大便偏稀，2~3次/日，食纳可，眠可，小便调，舌红，苔白厚，脉沉弦。上方去牡丹皮，加厚朴10g，继服6服，用法同前。

2020年11月19日三诊：患者诉夜间口干、口苦，小腹坠胀及阴道异物感较前明显减轻，大便2次/日，小便正常，纳眠可，舌红，苔白，脉沉弦，将上方中干姜用量减为3g，继服12服，分早晚饭后温服。

2020年12月3日四诊：患者诉小腹下坠感进一步减轻，双膝以下偶有瘙痒，大便正常，2次/日，小便调，纳眠可，舌红，苔薄白，脉沉弦。上方去麦冬，加龙胆草6g，将干姜用量改为6g，继服12服，服法同前。

2020年12月17日五诊：此次就诊，患者诉全身轻松，心情愉悦，阴道下坠感较前明显改善，双膝以下瘙痒感消失，大便次数多，4~5次/日，小便可，食纳可，眠休可，舌红，苔薄白，脉沉弦。患者症状明显改善，上方加炒山药30g，继服12服，服法同前。

按：子宫脱垂古称“阴挺”“阴脱”等。历代医家多从脾肾论治，裴教授亦重视脾肾，且认为脾肾亏虚是本病的关键所在。《傅青主女科·带下》曰：“以束胞脉之系也，带脉无力，则难以提系，必然胞胎不固。”可见子宫脱垂和带脉关系密切。唐容川《血证论》又言：“带脉下系胞宫，中束人身，居身中央属脾经。”也就是说带脉为脾所主，因此从脾论治子宫脱垂的道理也就显而易见了。中医治疗子宫脱垂主要根据临床症候特点分别给予补虚、举陷、固脱，或补中气，或补肾气，佐以提升，合并湿热者应该先清热利湿，但以补气扶正为主，除中药全身治疗外还要重视局部熏洗护理及卫生保健，必要时可手术修补治疗。另外脾主升清，对维持腹腔内脏位置的稳定有重要作用，这也是从脾论治的原因所在。肾藏精，可化生天癸，是人体生长发育和生殖功能维持正常的根本保证，因此从肾着手也是治疗本病的另一思路。

从脾肾着手为治疗子宫脱垂的常法。然而临床病症千变万化，亦有从脾肾论治不效者，裴瑞霞通过多年临床实践和理论研究，认为从肝论治本病也不失为一妙法。一方面肝藏血，主疏泄，脾统血，主运化而为气血生化之源，肝脾二脏在生理上有密切的关系。脾胃的升降、运化，有赖于肝气的疏泄。肝之功能正常，疏泄调畅，则脾胃升降适度，运化健全；肝之疏泄失职，影响脾胃的升降、运化，从而形成“肝胃不和”或“肝脾不调”之证候。反之，脾病也可影响于肝，若脾气不足，则血无生化之源，或脾不统血、失血过多，均可累及于肝，形成肝血不足之病症。由此可知，肝病传脾，脾病亦能传肝，肝脾二脏在病理上相互影响。另一方面，女子以肝为先天，表明了肝脏对于女子的重要性，故从肝论治本病也是有法可循的。

本案患者年逾6旬，步入老年，伴随着身体衰老、雌激素分泌下降外，同时还受到来自家庭因素的影响，使患者产生焦虑、抑郁等极大的负面心理情绪。该患者既往体质较差，且长期情志抑郁，肝木郁而不疏，气郁日久而化火，耗伤气阴，加之年老体衰，气阴渐亏，脏腑虚损，气化乏力，升举无力，故而出现脏器下垂、泄利不止等症状。五志过极化火生热，燔灼血液，故见皮肤瘙痒。结合舌脉，辨为肝火旺盛，肝脾不调之证，故治疗以清肝火、解肝郁、肝脾同调为原则。方选逍遥散加减，此方疏肝又不忘养肝，既解肝郁，又扶脾弱，实乃“调和肝脾之妙方”。加郁金以增行气疏肝解郁之效，察其舌脉，知患者热象明显，故加入牡丹皮既清热泻火，又凉血活血，改善患者瘙痒等症。火邪内盛，则伤脏腑阴液，故加麦冬、知母等滋阴清热；加枳壳是为了充分利用其行气运脾之功，在治疗子宫脱垂、胃下垂等脏器下垂疾病时，往往能起到事半功倍的作用。纵观全方清热之品居多，恐伤脾胃，故加少量干姜以温暖中焦，加炒山药固护脾胃。诸药合用，使肝气舒畅，肝热渐退，脾得补养，肝脾协调，则诸症自除。（冯倩）