子宫腺肌症 非经期扶正以治其本

陆启滨治疗子宫腺肌症痛经经验

子宫腺肌症(简称为腺肌症)是指子宫内膜细胞(包括腺体和间质)侵入子宫肌层生长而产生的病变,同时伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生[1]。腺肌症主要表现为逐渐加重的进行性痛经、经量过多、经期延长及子宫增大等。其中痛经为其最主要的临床症状,严重影响患者的生活质量。中医文献中并无此病名,根据其主要临床表现,当属“痛经”“癥瘕”等范畴。西医多采取口服避孕药、放置左炔诺酮宫内缓释系统或手术治疗,促其闭经或绝经,但因其不良反应大且停药后症状复现等,患者难以接受。中医治疗因不良反应小、疗效稳定等优势,易被患者接受。陆启滨教授从事中医和中西医结合妇科临床教学科研工作30余年,擅长治疗妇科经带胎产及疑难病症,对治疗子宫腺肌症痛经临床经验丰富,疗效显著。现将其临床经验报道如下。

非经期扶正以治其本

1.温肾助阳

陆启滨教授认为,子宫腺肌症痛经的发生与肾阳不足、胞宫虚寒有着密切的关系。肾为先天之本,阴阳之根,主生殖和生长发育。腺肌症痛经好发于30～45岁中年女性,多有数次流产、妊娠分娩及宫腔感染病史,易致机体处于肾阳不足的状态。肾阳不足,命门火衰,不能温煦全身脏腑百骸,影响气血津液的化生和运行输布,使冲任胞宫胞脉气血失于濡养和温煦;肾阳不足则元气虚弱,气化推动不利则水湿不化,聚湿生痰,阻滞气机,久必成瘀,不通则痛。因此,陆教授在非经期注重以温补肾阳为治疗大法,常重用附子、鹿角霜、鹿角胶、杜仲、巴戟天、续断、淫羊藿等,附子温阳之力峻,为“阳中之阳,补命门之真火”,用以迅速恢复已匮之肾阳。并提出温补肾阳之法有三:(1)气中补阳:“元气即火,火即元气,此火乃人生命之源”。元气属阳为火,为先天之精气所化生,又赖后天水谷之精气不断培育和充养。其气主温煦和推动,元气充足则脏腑功能强健,反之则脏腑功能低下[2],故于方中加入党参、黄芪、白术之品,取其气充则阳复之意,正所谓:“大甘复阳”,选用甘温益气之药来达到温补阳气的目的。(2)血中补阳:血为气之母,阳气运行周身,必须赖血之运载,并且血为阳气的生成和功能活动提供荣养,以维持人体的正常生命活动。故血足则气旺,血虚则气衰,陆教授临床用药选用熟地黄、当归、川芎、白芍等补血养血之品,以冀血旺而阳气足,胞脉得温而痛自除。(3)阴中补阳:人的生命有赖于精气的存在,而精气表现为阴阳两面。阴阳双方虽相互对立,但两者亦具有相互依存、相互资生、相互转化的密切关系。“阴阳之理,原自互根,彼此相须,缺一不可,无阳则阴无以生,无阴则阳无以化”。故温肾助阳中结合补阴,此乃阴阳互根之理,亦为阴中求阳之法。陆教授在方中加入熟地黄、麦冬等滋阴补血之品,其中熟地黄一味,质润入肾,为补肾阴之要药,古人谓之“大补五脏真阴”;更有枸杞子、山药、山茱萸等,于温补肾阳之中可补益肾阴,使阳得阴助而生化无穷[3]。肾阳得此而充,子宫冲任得肾阳之温化,气血运行顺畅,自可使痰湿、脂膜、瘀血尽除,胞宫胞脉藏泻有节,自然通则不痛。

2.健脾益气

《经效产宝》记载:“经水者,行气血,通阴阳,以荣于身者也,气血盛,阴阳和,则形体通泰”。《景岳全书·妇人规》曰:“凡妇人但遇经期则必作痛,或食则呕吐,肢体困倦,或兼寒热者,势必素察气血不足”。脾胃为后天之本,气血生化之源。脾的运化不但能将水谷精微吸收并转化为气血,输布全身,以营养五脏六腑、四肢百骸,又可充养先天之精。当代女性,过多食用寒凉之品,又因过度追求美感而饮食饥饱不均,更易导致脾胃虚弱,气血生化不足[4]。若脾气亏虚,气血生化乏源,气虚血少,血运无力则为瘀,瘀血阻滞胞宫,气机不畅,不通则痛;其次脾胃为升降之枢纽,若脾气虚弱,则气机升降失司,清气不升,浊气不降,故致经行吐泻,气虚无力推动,则冲任气滞血瘀,不通则痛;脾主统血,五脏六腑之血,全赖脾气统摄,脾气虚弱,固摄无权,血溢脉外亦成瘀。故陆教授在非经期治疗,非常重视健脾益气,冀气旺血充,胞宫得养,则痛经自除矣。临证常重用党参、白术、黄芪等健脾益气之品,以求缓补之效。健脾补气之法有三:(1)健脾补气生血:女子以血为用,女子一生历经经带胎产,皆易耗伤阴血,机体常处于阴血不足状态,临床常伴见面色少华、神疲乏力、少气懒言、小腹疼痛喜按等气血虚弱的症状,治疗常选党参、太子参、白术、山药等,以期健脾补气而生血之效。脾气健运,生化有源,气旺则血充,则胞宫胞脉气血按时满盈,定期排泄,则经痛不复矣。(2)健脾补气行血:气能行血,一方面气足可直接推动血行,另一方面又可增强脏腑的功能活动,故通过健脾益气,使气旺血行,瘀滞之血畅行无阻,瘀去络通而痛经自除。腺肌症痛经的产生离不开瘀血这一病理产物,临床上患者多有经期血块量多、色暗红等表现,可于方中加入黄芪、丹参等补气活血之品,使补血而不滞血,行血而不伤血,胞宫气血调和,故无瘀血之患也。(3)健脾补气摄血:脾主统血,五脏六腑之血全赖脾气统摄。脾气充足,运化正常,气血生化有源,气的固摄作用健全,则能统摄血液,使其在脉管中正常循行,不至于逸出脉外而成为病理之瘀血。若脾气虚弱失于固摄,则见月经量多,经期延长,甚或淋漓不尽而发展为瘀滞。陆教授选方用药时重用人参、西洋参、白术等,使其健脾资血之源又统血归经,血行常道而胞络充和。脾胃健运,血海满盈,经候如期,气血调和,则痛自止。

行经期通调以治其标

1.温经散寒

《素问·举痛论》云:“岐伯曰:寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩卷,缩卷则脉绌急,绌急则外引小络,故卒然而痛,得炅则痛止”。寒为阴邪,收引凝滞,易伤阳气,影响气血运行。妇人或经期不注意保暖感受寒邪,或过食生冷,以致血为寒凝,气血运行不畅,胞脉阻滞,而发为痛经。陆教授认为:“寒邪为腺肌症痛经的关键致病因素”,温经散寒为主要治法,在行经期选用肉桂、吴茱萸、细辛等温经散寒之品。“血得热则行”,其中肉桂辛温大热,不仅有温阳运血化瘀之功,而且有补肾助阳之效,古人认为其可“补命门不足,益火消阴”,具有祛邪扶正的双向调节作用,标本兼顾,乃本方之妙。且现代药理证明,肉桂有扩张血管、促进血液循环、抗凝、增加冠脉及脑血流量、止痛等作用[5]。同时陆教授强调,现代女性常不注意防寒保暖,或嗜食生冷之品,导致寒凝气滞更甚,故临床上应向患者反复告知防寒保暖的重要性。

2.温经化瘀

陆教授认为,瘀血是腺肌症痛经的重要病理产物。因女子素性抑郁,或恚怒伤肝,致肝郁气滞,或经期产后感受寒邪、嗜食生冷,致寒凝气滞,或肾阳不足、脾虚气弱,致瘀阻冲任,胞宫血行不畅,瘀血阻滞,不通则痛。瘀血一旦形成,又必然会影响气血的正常运行。而且在微观角度看来,腺肌症患者多表现为高凝状态,甲皱微循环检查毛细血管袢顶有瘀血的存在,剖面见子宫肌壁显著增厚且硬,子宫增大,B超提示肌壁间回声不均等[6],这些从现代医学的角度也证明了瘀血这一病理产物的存在。故陆教授强调,腺肌症患者B超多提示子宫肌壁回声不均,在行经期子宫收缩排泄能力减退,用药多以温经化瘀为要。“瘀得温则化”,故在临床中行经期选用桂枝、当归、川芎、失笑散等,共奏温经化瘀之功,使瘀血去而新血生,气机条畅,气血调和,则通而不痛。

3.温经行气

《灵枢·营卫生会》曰:“营卫者,精气也;血者,神气也。故血之与气,异名而同类焉”。陆教授认为:“有一分血病,就有一分气病,故应治气与治血并举”。血为人体生命活动的物质基础,气为血脉运行的动力,气行则血行,气滞则血滞。故在临床选方用药时,加入香附、乌药等温经行气止痛药物,以求气行瘀散,瘀散则痛缓,通过阳气的疏泄使胞脉通达,经血顺利排出子宫[7]。其中香附疏肝解郁,调畅气机,为调经之圣药。《本草纲目》记载:“乌药,能上理脾胃元气,下通少阴肾经”,乌药可温肾行气,散寒止痛。此外,在温经行气的基础上,加入五灵脂、延胡索等止痛药物而达到缓解疼痛之功[8]。

4.疏肝宁心

陆教授强调“情志因素在腺肌症痛经过程中起着重要作用”。腺肌症痛经患者疼痛程度往往剧烈难忍,常伴恶心呕吐,甚至需要口服止痛药方能缓解,经前期及行经期患者多处于精神高度紧张状态,陆教授结合多年临床经验,认为患者精神紧张会加重疼痛症状,反之在放松及愉悦的情况下,疼痛即有所减轻。《素问·至真要大论》曰:“诸痛痒疮,皆属于心”。由此可见,疼痛的轻重及其感觉与心神有关,在心神不宁的基础上,易导致肝经风火相扰,肝血肝气失常,肝气郁阻,血行失畅,从而引起疼痛。阵发性剧痛与子宫强烈收缩导致的痉挛状态有关,这与肝藏魂主疏泄有关,故在临证治疗中加用钩藤、牡丹皮、白芍等以疏肝柔肝、宁心安神而缓急止痛[9],陆教授用药之妙,在于一药多用,钩藤者,既可镇静,亦有平息肝经风火、安神定痛之功效。除了药物治疗以外,陆教授还重视对患者的心理疏导,在临证中多与患者沟通,解除患者焦虑和紧张情绪,使患者树立信心,进而使药物治疗达到事半功倍的效果。

5.清化湿热

《傅青主女科》曰:“妇人有经前腹痛数日,而后有经水行者,人以为寒极而然也,谁知湿热极火不化乎”。素体湿热内蕴,或妇人因其独特的生理特点,经期、产后调养不慎,感受湿热邪气,与血相搏,流注下焦,蕴结于胞宫,气血凝滞,不通则痛。现代医学认为,子宫腺肌症的发病可能与既往多次妊娠史、人流史以及剖宫产史有关,因此时多易感受湿热之邪,湿性重着黏滞,易于阻滞气机,气机壅滞,故而气血运行不畅,瘀血内生,湿热与瘀血搏结,而发为本病。故而陆教授在临证中,多用以清化湿热为其大法,加以生薏苡仁、牡丹皮、赤芍之品。其中生薏苡仁既可健运脾胃,又可清热利湿,牡丹皮、赤芍调经之余兼可清热活血化瘀,扶正祛邪并举,缓缓图之,经通而通自止也。

病案举隅

患者某,女,31岁,已婚。2016年9月8日初诊。经行腹痛3年,进行性加重1年。患者近3年来经期腹痛,第1天痛甚,近1年来进行性加重,需服止痛药缓解,影响正常生活及工作。月经周期28～31天,7天净,量中,色暗红,大小血块较多,经期伴腰酸乏力,肛门坠胀,恶心呕吐,畏寒肢冷,大便溏薄。末次月经为2016年8月25日。刻下:月经周期第15天,面色少华,神疲乏力,面部痤疮,纳谷不香,大便溏薄,日行2次,舌淡胖苔薄白,脉细。既往顺产1次,人流2次。盆腔B超检查示:子宫大小6.8cm×6.6cm×7.0cm,子宫后壁增厚,肌层回声不均,内见一3.3cm×2.5cm低回声区,考虑子宫腺肌症合并腺肌瘤可能;血查CA125值为180.20μg/L。患者以往曾服用西药米非司酮治疗3个月痛经未除,而来求治于中医。西医诊断:子宫腺肌症合并腺肌瘤。中医诊断:痛经;癥瘕。辨证为脾肾两虚,寒凝气滞,瘀阻冲任,不通则痛。平时期治拟温肾健脾,化瘀消癥。方为:党参15g,黄芪20g,炒白术10g,砂仁(后下)6g,炮姜5g,当归10g,川芎10g,鹿角霜10g,葫芦巴10g,艾叶5g,淡附片10g,莪术10g,地鳖虫10g,薏苡仁30g,柴胡6g,钩藤(后下)10g。14剂,每日1剂,水煎200mL,早晚饭后温服。服药2周。

二诊(2016年9月23日):刻下:药后大便成形,畏寒肢冷,神疲乏力明显好转。刻下月经周期第29天,正值经前,小腹坠胀,腰酸乳胀。舌淡胖尖红苔薄白,脉细弦。治拟温经散寒,化瘀止痛,处方为:肉桂(后下)5g,牡丹皮10g,当归10g,川芎10g,香附10g,延胡索10g,钩藤10g,红花10g,葫芦巴10g,细辛3g,益母草15g,柴胡6g,炙甘草5g。7剂,水煎200mL,早晚饭后温服。如此周期性调治3个月后,痛经症状基本消失,肛门亦无坠涨感,经期未见恶心呕吐及腹泻,精神好,面部红润,纳谷香,二便调,夜寐安。复查B超示:子宫大小为6.7cm×5.0cm×5.2cm,子宫肌层不均回声约2.2cm×2.1cm,明显缩小。患者后停药半年痛经亦未复发。

按:该患者肾阳不足,脾气虚弱,气血运行不畅,久必成瘀,不通则痛,故经期小腹剧痛,经色暗红,血块量多;腰为肾之府,肾阳虚弱,不能温煦全身脏腑百骸,故腰酸,畏寒肢冷;脾主运化,脾气虚弱,运化失司,则见神疲乏力,大便稀溏。故在非经期予以党参、黄芪、附子、炮姜、鹿角霜、葫芦巴等以健脾补肾,当归、川芎养血补血,钩藤、柴胡清肝宁心。经期则以肉桂、当归、川芎、红花、益母草、细辛、葫芦巴温经活血化瘀,其中肉桂、葫芦巴又可补肾助阳,延胡索活血止痛。

小结

陆启滨教授治疗子宫腺肌症痛经创新之处在于临证经验独特,疗效显著,结合腺肌症的生理病理及周期疼痛特性,非经期治疗强调温肾健脾以治其本,一方面从气、血、阴中温补肾阳,另一方面通过健脾补气以达到生血、行血及摄血之目的。行经期则以通调为治疗大法,通过温经散寒、行气活血、化瘀通经、清化湿热以治其标,经期非经期结合,标本同治,选方用药考究,配伍精当,故效如桴鼓。以上仅为陆教授治疗子宫腺肌症痛经临证经验之点滴,有待今后进一步传承学习,不断提高。

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[8]夏桂成.妇科方药临证心得十五讲.北京:人民卫生出版社,2006:97-98

[9]夏桂成.月经病中医诊治.北京:人民卫生出版社,2015:334-335

来源：中华中医药杂志 作者：朱梦赟陆启滨