孙桂芝诊疗宫颈癌经验浅析

宫颈癌是一种常见的发生于子宫阴道部和宫颈管的恶性肿瘤，主要表现为不规则阴道流血、阴道分泌物增多和疼痛，是全球妇女恶性肿瘤中仅次于乳腺癌的第二位最常见的恶性肿瘤［1］，在中国女性中发病率居第一位，且农村高于城市［2］。近年来随着宫颈癌筛查和诊疗技术的进步，我们的宫颈癌死亡率有下降趋势。尽管宫颈癌的主要诊疗方式是手术、放疗和化疗，但其引起的不良反应不容忽视，而中药在改善宫颈癌患者症状，减轻放化疗不良反应，手术后体质恢复，降低宫颈癌复发率中发挥着重要的作用。孙桂芝教授是我国著名的中西医结合肿瘤学家，中国中医科学院广安门医院主任医师、博士研究生导师，第4批国家级名老中医，享受国务院特殊津贴，主持多项国家“六五”“七五”“八五”中医药防治肿瘤科技攻关项目。在40余年临床实践中积累了丰富的中西医诊疗宫颈癌的经验，她认为，宫颈癌属于中医“癥瘕”“积聚”“石瘕”的范畴，主要表现为“崩漏”“带下”“暴门积聚”之证。古代医籍对该病的症状有众多描述。如《灵枢·水胀》记载“石瘕生于胞中，寒气客于子门……恶血当泻不泻，衃以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下……”。现将孙桂芝教授辨治经验介绍如下。

1病因病机

宫颈中医名为胞门、子门，隶属胞宫，为奇恒之腑。宫颈通过阴道与外界相通，易感受外邪，蕴生湿热，客于经络。过食肥甘厚腻，或情志劳倦损伤，致脾胃运化失司，肝气郁结，湿热内生，蕴积于胞宫，日久化毒成癌，累及肝肾。另外宫颈的气血津液调控中冲任二脉发挥重要作用，冲为血海，十二经脉之海，与肝、脾经脉相通，取肝脾之血为用，任脉起于胞宫，为“阴脉之海”，与肝、脾、肾相会，因此，从经脉循行角度看，脾虚、肾虚、肝郁、冲任失调是导致宫颈癌发生的根本原因，脾虚不能化湿，肾虚气化无力，“痰”“湿”即生，阻遏气机，便生“瘀”“滞”，又可加重“痰”“湿”，痰湿瘀滞日久，郁而化热，故“痰”“湿”“瘀”“滞”“热”日久，血败肉腐，成为宫颈癌发生的基础，并进一步耗伤正气。

孙师认为，本病多由七情郁结、外感六淫之邪导致湿热瘀毒、气血双亏、肝肾阴虚、脾肾两亏引起本病的发生。属于本虚标实之证，病位在宫颈。但根据经脉络属关系，多与脾虚、肾虚、肝郁、冲任失调有关。

2扶正抑癌为治疗原则

在临证时，应辨明虚实，分清脏腑，或疏理肝气，或健脾祛湿，或补肾固涩，或清利湿热，不要犯虚虚实实之戒［3］。早期宫颈癌患者常见有情志不舒，肝经郁热，同时湿热毒瘀互结为多见，应在疏肝理气的基础上配合清热、化湿、解毒、化瘀为治疗原则。晚期及放化疗和术后宫颈癌患者，多以气血双亏、肝肾阴虚、脾肾两亏为本，并伴有湿热瘀毒，应在益气、养血、滋补肝肾、温补脾肾的基础上，酌情配合清热、化湿、解毒、化瘀等治法。方证应以宫颈癌为核心，辨明不同时期、治疗阶段的病因立法施方，体现了孙桂芝教授辨病为核心，辨证为根本，辨证而立法，依法而用方的治疗原则。

3治疗宫颈癌治法方药解析

基于宫颈癌的病因病机，孙教授在选方时，多采用清热化湿、疏肝解郁、益气养血、滋补肝肾、温补脾肾、活血软坚解毒抗癌多管齐下的方法，以一种治疗原则为主，兼顾其他几个方面，攻补兼施，辨证论治。

3.1清热化湿孙桂芝教授认为湿热内蕴是宫颈癌的基本证候，治疗的整个过程中应注重清热化湿的治法。《素问·骨空论》曰:“任脉为病……女子带下瘕聚。”由于不注意个人卫生、性生活不洁，感受湿热邪毒，通过肝经循行，客于胞门，气血津液凝滞，久之则结为肿块，湿滞则血不循经，热灼则血溢脉外，血败肉腐，流血流脓。证见白带多，色黄，味臭，身体困重，纳不知味，小便短赤，大便黏滞，舌红苔黄腻，脉滑数，治以清热化湿为主，予二妙散合止带汤或五味消毒饮加减。常用药物为:黄柏、苍术、茯苓、猪苓、泽泻、山栀、丹皮、赤芍、牛膝、金银花、黄芩、连翘等。止带汤方中猪苓、茯苓、车前子、泽泻利水渗湿止带;赤芍、丹皮清热凉血活血;黄柏、栀子、茵陈泻热解毒，燥湿止带;牛膝利水通淋，引诸药下行，使热清湿除带自止。五味消毒饮中金银花、连翘、黄芩以清热解毒，燥湿止带。二妙散中黄柏苦寒清热，苍术苦温燥湿。三方各有侧重，热象明显者以二妙散合五味消毒饮，湿浊较重者以二妙散合止带汤。若伴有咳嗽痰多色白易咯或恶心呕吐、胸膈痞满者应给予半夏、陈皮、枳壳，胃气不和者配合藿香、佩兰。

3.2疏肝解郁“足厥阴肝经起于……环绕过生殖器，至小腹……属肝，络胆。……分布于胁肋部……。”根据经脉循行关系，宫颈癌的发生与肝经密切相关，情志抑郁，肝气失于疏泄条达，表现为善太息，两胁胀痛，横逆犯脾，则肝胃不和或肝脾不和，表现为胃部不适，每因情志抑郁而加重，肝脾疏泄失常，气滞郁逆，化火生毒，蕴结于胞宫，冲任气血逆乱，带脉失约，则月经不调，阴道不规则流血，分泌物黏稠。治以疏肝解郁为主，孙师认为可予柴胡疏肝散，丹栀逍遥散或小柴胡汤加减。柴胡疏肝散偏于疏肝理气，用于肝气郁滞，脉弦有力者用之。丹栀逍遥散偏于理气养血，偏于肝郁血虚，内有郁热，脉弦虚数者用之。若伴有口苦、咽干、目眩属于少阳证者，配合小柴胡汤。并常配伍佛手、绿萼梅、郁金、代代花、玫瑰花、合欢皮、八月札、凌霄花加强理气之效。

3.3益气养血宫颈癌中晚期，由于疾病长时间消耗，癌毒扩散，气血亏虚。又有手术过程耗气伤血，术后复发再化疗时损伤气血，从而导致气血亏虚。临床表现为面色不华，四肢倦怠，头晕心悸，气短懒言、失眠、舌淡脉细等，在血象上常表现为贫血、血小板降低、白细胞减少等。孙教授认为，此时应补益气血为主。方选归脾汤或八珍汤加减。常用药物为:太子参、茯苓、炒白术、熟地黄、当归、杭白芍、川芎、生甘草，方中太子参、熟地相配伍，益气养血。炒白术、茯苓以健脾渗湿，助太子参以益气健脾，当归、白芍养血和营，助熟地滋养心肝。川芎活血行气，使地、归、芍补而不滞。

3.4滋补肝肾多产早婚，肝肾精血耗伤，阴虚血少;放射线作为火热之毒具有伤津耗气的致病特点，放疗后的患者表现为阴虚热毒证;化疗引起的消化道反应如恶心、呕吐、乏力，即脾失运化、胃失和降。脾虚日久，胃阴不足，则出现阴虚的症状。常表现为头晕眼花、眼睛干涩、视物模糊、潮热盗汗、腰膝酸软、肝区隐痛，阴道出血量少色红质稠，舌红少苔，脉沉细。孙教授认为，此时应滋补肝肾为主。方选知柏地黄丸或一贯煎加减。若伴有口干、牙龈肿痛以知母、黄柏清胃肾火，退骨蒸潮热;六味地黄丸中熟地黄滋阴补肾，填精生髓，山茱萸滋养肝肾，并能涩精，山药补脾益气而固精，泽泻泄肾利湿，并可防止熟地黄过于滋腻;丹皮能够清泻肝火，同时可以制约山茱萸的收敛作用;茯苓淡渗脾湿，帮助怀山药健运脾胃，这三味药物为泻药，泻湿浊，平其偏盛，为佐药，是治标。若眼睛干涩，可配伍枸杞子、菊花、石斛、丹皮、栀子以滋阴清肝明目。而一贯煎常治疗症见肝肾阴虚伴有肝气郁滞者，症见胸脘胁痛，吞酸吐苦，咽干口燥等，则以滋阴疏肝，药物常用北沙参，麦冬，当归，生地黄，枸杞子，川楝子。其中生地黄滋阴养血，补益肝肾。北沙参、麦冬、当归、枸杞子益阴养血柔肝，配合生地黄以补肝体，育阴而涵阳。川楝子，疏肝泄热，理气止痛，遂肝木条达之性。

3.5温补脾肾汉代张仲景《金匮要略》云:“妇人之病……血寒积结胞门……淤血在少腹不去”。《灵枢·水胀》曰:“石瘕何如?岐伯曰:石瘕生于胞中，寒气客于子门……”其中“血寒”“寒气”皆指机体阳虚，命门火虚，虚寒内生，主要由脾肾阳虚导致。脾气亏虚，失于运化，湿浊内生，下注胞门，阻滞气机，凝结为块，癌毒内生，导致冲任失调，月经紊乱。证见身倦乏力，腰膝冷痛，纳差，白带清稀，量多，或有阴道流血量多，舌淡苔薄白。孙师认为培补脾肾，温阳化湿以止带为主要治疗原则，选方多以双和汤合完带汤加减。用药为熟地、枸杞子、山萸肉、杜仲、菟丝子、补骨脂、生黄芪、肉桂、太子参、炒白术、苍术、陈皮、柴胡、山药。方中熟地、山药、山萸肉、枸杞子培补肾阴，益火之源，以培肾之元阳;菟丝子、补骨脂、肉桂温补肾阳;太子参、生黄芪、炒白术补中益气，苍术健脾燥湿;陈皮理气化痰祛湿;柴胡疏肝解郁，助气血调达之气。诸药配合则健脾温肾，燥湿止带。

3.6活血软坚解毒抗癌宫颈癌局部属瘀血癌毒凝结，气血运行不畅。放化疗后更加重了肿瘤血瘀状态，因此，孙师认为合理应用活血化瘀法为宫颈癌治疗的必然，可以与其他治疗方法配合使用。常与益气药物配合，以防活血药物破血，促进肿瘤转移。常选用的活血药包括桃仁、水红花子、苏木、三七、鸡血藤、郁金、莪术、穿山甲、土鳖虫、生蒲黄，并十分注意药物用量，如苏木3g配合黄芪30g以益气而不滞气，活血而不破血，获得益气活血的双重功效。穿山甲、鳖甲、生龙骨、生牡蛎以滋阴补肾、软坚散结;夏枯草、浙贝母、山慈菇以清热解毒，化痰散结。重楼、白花蛇舌草、半枝莲、菝葜、鲜龙葵果以清热解毒、消肿抗癌。

4宫颈癌常见伴随症状方药

烘热汗出、气虚者，玉屏风散;肝肾阴虚者，二至丸;脏燥者，甘麦大枣汤;肾阳虚者，仙茅、淫羊藿以温补肾阳。

入睡困难、心肾阴虚者，天王补心丹;气血亏虚者，归脾汤;胆胃不和，痰热内扰证，黄连温胆汤。痞满纳呆者，代赭石、鸡内金、生麦芽调理胃气;焦楂榔、炒莱菔子理气消胀;放疗后肠黏连引起的腹胀满以全蝎、蜈蚣、桃仁、水红花子、地龙、蝼蛄、柴胡、枳壳、厚朴、木香以缓解黏连。

腹泻、脾虚湿胜者，参苓白术散;肾阳虚者，四神丸;酌情配合莲子肉、芡实米、柯子肉、肉桂、防风。化疗恶心者，橘皮、竹茹、半夏、枇杷叶以和胃降逆止呕。

下腹冷痛者，茴香、橘核、荔枝核、乌药、延胡索、香附以理气止痛。低热者，青蒿鳖甲汤、白薇、生地、银柴胡、胡黄连。

5病案举例

庞某，山东邹城人，女，1961年生人，2014年3月首诊。病史:2013年12月在某医院行宫颈癌根治术，病理检查为上皮内瘤变Ⅱ－Ⅲ级，局部呈高分化腺癌，术后给予化疗四周期(泰素+顺铂)，查B超:左侧盆腹腔囊性包块，约15.2cm×7.8cm。刻下:患者神情，精神一般，精神抑郁，神疲乏力，眠差易醒，食欲差，纳食少，手足麻木，舌淡红，苔薄黄，脉沉细。证属化疗后肝郁脾虚、气血不足，湿热瘀毒内蕴，治宜疏肝健脾，补益气血，清热化湿、活血软坚解毒抗癌。拟方丹栀逍遥散合二妙散加减，药用:苍术10g，黄柏10g，丹皮10g，栀子10g，柴胡10g，炒白术15g，土茯苓30g，当归15g，赤芍15g，白芍15g，炮穿山甲粉6g，鳖甲10g，莪术10g，苦参10g，天花粉10g，生蒲黄10g，蜂房5g，全蝎5g，蜈蚣2条，牛膝10g，生麦芽30g，鸡内金30g，代赭石15g，灵磁石30g，合欢皮30g，白花蛇舌草30g，重楼10g，路路通10g，生甘草10g。14剂，每2天1剂，分2次服用，水煎服。中成药:西黄解毒丸，西药:西维尔片。服此方后复诊:诸症好转，略有加减，继续服用。

按本案患者接受手术切除癌肿，癌毒负担减轻，但化疗损伤胃气，胃气不和，遂纳差食少，脾胃气虚，气血生化无源，遂疲乏无力，血不养神，故眠差易醒。患者精神抑郁，肝气郁结，故以疏肝健脾为主要治疗原向:中医结合心血管疾病。

则。此时患者不耐攻伐，遂以丹栀逍遥散加减以疏肝健脾。另外酌情配合清利湿热、活血软坚、消肿解毒作用的中药，其中苍术、黄柏、苦参以清利湿热，莪术以行气破血、消积止痛，生蒲黄以活血止血，穿山甲、鳖甲软坚散结，代赭石、鸡内金、生麦芽调理胃气，灵磁石、合欢皮镇静解郁安神，白花蛇舌草、重楼清热解毒、活血消肿，全蝎、蜈蚣攻毒散结、通络止痛，甘草调和诸药，共奏疏肝健脾、清利湿热、清热解毒、活血软坚消肿之功效。

来源：辽宁中医杂志作者：郭秀伟张培彤孙桂芝