罗颂平从肾肝脾论治月经不调

全国名中医罗颂平是广州中医药大学第一附属医院教授、国家重点学科中医妇科学学术带头人，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师罗元恺的学术继承人，岭南罗氏妇科第三代传承人。罗颂平擅长调经、助孕、安胎，对诊治妇科常见病、多发病有丰富的临床经验。现将罗颂平从肝脾肾治疗月经不调的经验总结如下，以供同道参考。

肾肝脾与月经关系密切

肾主导着女性生殖功能罗颂平以“肾-天癸-冲任-胞宫轴”学说为妇科调经的基本思路，认为肾主导着女性生殖功能的正常运行，肝对月经的来潮有重要作用。罗颂平治疗月经不调重视补肾益精，以从根本上调节女性生殖功能。同时，强调脾为后天之本，与肾同为生殖之本，调经不可忘扶脾。

肝司经血之疏泄罗颂平认为肝在女性生殖中有重要地位，罗颂平也反复强调，肝通过封藏血液、主司疏泄、通调冲任等影响着月经的正常来潮。只有肝气调和，疏泄有度，血海才能盈满通畅，月经方可应期而至。因此，在月经不调的诊治中，需重视肝的作用，适当伍以调肝疏肝之品。

脾助经血之生化罗颂平认为：“脾肾为生殖之水土。”精、气、血的充盛除依靠所藏的先天之精，还有赖于后天水谷之精的充养。脾主运化，将水谷之精灌注至相关脏腑，以资生气血，为后天之本。脾通过化水谷以生气血、固摄血液以防出血，为月经来潮提供物质保障。

岭南地区常年温热潮湿，岭南人多腠理疏松、易汗出，有勤沐浴、喜食生冷、常饮清热汤品等生活习惯，形成了岭南人多脾虚、气虚、阴虚和易湿热的体质。《脾胃论》有：“夫脾胃不足，皆为血病。”女性经、孕、产、乳以血为用，脾胃功能受损，则气血生化乏源。在治疗月经量少、后期等考虑有血虚的疾病时，罗颂平常健脾与养血并举，健生化之源以养血补血。《世医得效方·产科兼妇人杂病科》谓：“若冲任劳损，经海动伤，脾虚胃弱不能约制其血，倏然暴下，故谓之崩中漏下。”脾胃虚弱、冲任损伤，不能固摄血液，在月经体现为经多、期长、崩漏等。罗颂平在治疗此类月经不调时，也常伍以健脾补气。例如，崩漏患者出血较多时，罗颂平常用经验方二稔汤（岗棯、地稔、炒白术、党参等）以补气养血、固冲摄血；出血渐减时，则用经验方滋阴固气汤（熟地黄、续断、党参、炒白术、黄芪等）以补肾滋阴、健脾益气。

补肾调肝扶脾是重点

肾、肝、脾与月经密切相关，故临床的辨证论治中，要注重补肾、调肝、扶脾，从罗颂平临床的遣方用药中，亦不难窥探她对这三脏的重视。

平补肝肾，尤重养阴补肾调肝是妇科疾病的重要治法，也是罗颂平临床上常用的治法之一。临床上，罗颂平补益肝肾喜用平和之品，菟丝子、熟地黄既是定经汤原方之组成，也是罗颂平调肝肾最常用的药对之一。菟丝子能填补人体之精血，《本草经疏》谓其为补脾肾肝三经要药，其质润属阴，又蕴生长之阳气，有沟通阴阳之机。熟地黄气薄性沉而味厚，阴中寓阳，可活血气、滋肾气而益阴填精。菟丝子与熟地黄均为阴中寓阳之品，菟丝子旺于生长向上之机，熟地禀沉降之性，二者同用，于补肝肾益精血中藏转输之意。罗颂平认为，菟丝子与熟地黄均为补益肝肾之良药，能益肝肾精血，又因其蓬勃向上之性，使补而不腻。临证中，如遇肝肾虚损较甚者，罗颂平还会加用枸杞子、续断、巴戟天等温中助阳，制首乌、山萸肉、黄精等滋养肝肾。

罗颂平认为现代人晨昏颠倒，睡眠不足，容易出现阴失潜藏、阳不入阴、虚阳外越。岭南地区夏季炎热，岭南人腠理疏松、多汗，易耗伤气阴。因此，罗颂平在补益肝肾时，尤其重视滋养肝肾之阴，常配伍二至丸等加减。如患者出现崩漏，考虑有阴虚血热者，可重用墨旱莲（约30g）以凉血止血。

疏肝理气，调疏泄之机罗颂平认为现代女性面临着学业、工作、家庭、经济等多方面压力，情志不舒则肝气郁结，疏泄失调，气血运行失常，出现多种月经不调的表现。临证时，罗颂平非常重视与患者的交流，细致询问患者病情、观察患者神态，综合患者神色、话语、肢体动作等判断患者整体状态，并对患者进行耐心的疏导和解答，减轻患者心理负担。

在药物治疗上，罗颂平常用柴胡、香附等疏肝理气。柴胡功效多样、使用广泛，对于其在定经汤中的作用，有医家取升阳之效，有医家用以疏肝解郁。罗颂平倾向于后者，在定经汤中常用中量（约10g）柴胡，取调和肝脾之意。罗颂平重视对阴液的保护，如需加强疏肝理气之效，常加醋香附而非原方之荆芥，因荆芥升散力强、易耗伤阴液，而醋香附能理气疏肝不伤阴。罗颂平强调，疏肝理气之品常多辛散，对于血虚、阴虚的患者，是否使用、如何使用需根据患者情况加以衡量，以防耗血伤阴，反致肝阳亢盛。如遇情志不畅的患者，罗颂平还会酌加郁金、合欢花、素馨花等增强疏肝解郁之效。

为达调肝之效，罗颂平运用定经汤时，除用柴胡理肝气，还配白芍以养阴。定经汤虽不用攻伐，但月经以血为用，常需稍加血药以养血分、促血行。当归既能补血又具行走之力，《本草衍义补遗》谓其：“治血证通用。”但罗颂平认为，当归虽然常用于妇科疾病，但实际运用需要谨慎辨证。

健运脾胃，资生化之源纵观罗颂平辨治月经不调，常配合健运脾胃之法。罗颂平认为脾肾共为生殖之本，脾胃健运为月经的正常来潮提供物质基础和调控作用。岭南人受环境、气候和生活习惯影响，常多脾虚，不耐攻伐亦不宜峻补。罗颂平临床用药非常注意固护脾胃，无论温阳还是清热都常用甘缓之品。同时，罗颂平处方喜加入健运脾胃的药物，既可改善脾胃功能，又能促进药物运化和吸收。

白术、茯苓、山药是罗颂平最常用的健脾药物。她认为茯苓、白术、山药都是药性平和之品，如有湿气缠绵者可改用白扁豆、广藿香、芡实等健脾祛湿，如脾虚气滞、运化不佳者又可予陈皮、枳实等健脾理气。

典型医案

患者，23岁，2017年8月22日初诊。诉经期延长3年。平素月经欠规律，周期约30～90天，经期3～15天，量偏多，色先暗红后鲜红，血块多，经期有腹痛、腰酸、乳胀、头痛。末次月经8月15日，至今未净；前次月经7月11日，3天净。平素易上火，有口干口苦，纳可，难入睡，二便可，舌淡红苔白，脉细。

诊断：（肾虚肝郁型）月经失调。

治法：补肾调肝。

方拟定经汤加减：柴胡10g，当归10g，白芍15g，盐菟丝子15g，盐巴戟天15g，茯苓15g，酒女贞子15g，干石斛10g，麸炒白术15g，石菖蒲10g，制远志10g，酒黄精30g，共20服，日1服，水煎服。并予膏方、逍遥丸、坤泰胶囊。

9月20日二诊：末次月经8月15日，15天净。上方去女贞子、黄精，加熟地黄15g，合欢花10g，白术改生用。续予膏方、坤泰胶囊。

10月17日三诊：末次月经10月13日，现月经第4天；前次月经9月21日，6天净。9月20日方去熟地黄、石菖蒲、远志，加甘草6g，女贞子15g，酒山茱萸15g。

11月14日患者确诊妊娠，末次月经10月13日，5天净，予中药安胎。孕期一般情况可，2018年6月4日生产。

按月经不调既是临床常见的妇科疾病，也是多种妇科病的常见症状，对其治疗要综合考虑病因、患者年龄及生育需要，制定个体化方案。对于青春期及没有生育要求的患者，治疗以调经为主；对于有生育要求的女性，以协助生育为要。该患者平素月经周期、经期均不规律，目前有生育要求，初诊时指导患者完善检查、明确病因，同时根据辨证以中药调经。患者阳虚失摄见月经量多，血脉失运见经血色暗、血块多；阴虚故易上火、口干苦，阴不涵阳而难入睡，虚火扰动见经色鲜红。同时，患者肝气郁结见月经周期、经期不定，经色暗红伴血块，经行腹痛、乳胀、头痛。综合患者情况，考虑患者为月经失调，证属肾虚肝郁。治疗上需肾肝脾三脏同治，以补肾、调肝、扶脾为法，平补肝肾，调和阴阳，养阴益精；疏肝理气，调疏泄之机；健运脾胃，资生化之源。处方以定经汤加减，加巴戟天温肾助阳，酒黄精滋养肝肾，女贞子、干石斛养阴，炒白术健脾助运，石菖蒲、制远志安神。并予补肾疏肝健脾之膏方，疏肝健脾养血之逍遥丸，滋阴清热之坤泰胶囊，加强疗效。二诊患者仍有口干口苦等虚热之象，上方改予熟地黄，与菟丝子相配以助阴阳转输、伏引相火，加合欢花以疏肝理气、清透郁火。三诊见患者月经情况改善，经期从3～15天转为5～6天，结合辅助检查考虑患者月经不规律、不易受孕均由排卵障碍导致，因患者有生育要求，故在中药调经的基础上，加予西药促排卵。临证时，如遇肾虚为甚者可予枸杞子、续断等，肝郁明显者加郁金、合欢花等，至于伴随脾虚、痰湿、血瘀等情况，亦宜随证加减。（邓咏诗廖秀平麦观艳郜洁　广州中医药大学第一附属医院）