健脾法临证应用经血发崩漏

国医大师李振华从事中医临床70年、中医药高等教育60载，积累了丰富的医疗经验，具有深厚的学术造诣。笔者有幸聆听李振华学术讲座，拜读李振华医案、学术论文及医学专著等，整理李振华诊断治疗妇科病的基本思路和方法，以期对促进中医妇科学的发展和学科建设有所贡献。

人体以脏腑、经络为本，以气血为用。脏腑、经络、气血的活动，男女基本相同。但是女性在脏器上有胞宫，在生理上有月经、胎孕、产育和哺乳等，这些与男性的不同点便构成了女性的生理特点。李振华认为妇女的生理特点概之为经、带、胎、产四者，均与脾胃密切相关，盖“女子以血为本”，而脾胃为后天之本，气血生化之源，脾又为统血之脏，脾失健运、脾失统摄及脾虚下陷是经、带、胎、产的基本病机。中医治病的特点是辨证论治，辨证时强调“审查病机”，论治时要“谨守病机”，故病机是确定治法的依据，脾虚是经、带、胎、产诸症的基本病机，故以健脾法为主是治疗经、带、胎、产病诸症的基本思路和方法。

健脾法临证应用

健脾升阳止血治崩漏李振华认为，脾失统摄是崩漏发病之本，其主要病机为脾胃虚弱、气虚血脱。该病病因多为脾气素虚，或饮食失宜、劳倦过度伤脾，或木郁侮土，脾虚血失统摄，甚则虚而下陷，不能制约经血发为崩漏。

临床治疗中，常在补中益气汤和归脾汤基础上加减变化而成健脾止血汤。药物组成：黄芪30g，党参15g，白术10g，茯苓15g，当归10g，醋白芍15g，远志10g，炒酸枣仁15g，醋柴胡6g，升麻6g，黑地榆12g，阿胶10g，广木香6g，炙甘草6g，米醋（后下）120mL。其中数味药物醋炒，重点是应用米醋和诸药同服，酸以入肝敛肝，抑肝扶脾，利于脾气恢复而统血，同时酸敛固涩而止血。米醋与健脾益气药配伍，标本兼顾，为治疗出血的良药。

李振华强调，暴崩下血，首先要迅速止血，以免造成脱证，止血之法须视其虚、实、寒、热分别施治，不可单一使用止血药物，出血停止后要澄源问因，不可概投寒凉或温补之剂，以犯虚虚实实之戒，血止后仍应固本调理以善后，不可骤然停药，以防崩漏复发。忌食生冷、油腻、辛辣之品，调畅情志，避免过度劳累。

健脾疏肝活血治闭经脾统血，脾为后天之本，气血生化之源。脾虚气弱，健运失常，气血化源不足，冲任亏虚，血海不盈；或脾虚健运失常，水湿留滞下焦，湿聚成痰，痰湿壅滞冲任、胞宫而经闭。肝藏血，主疏泄，喜条达，恶抑郁。肝具有贮藏血液、调节血量和疏泄气机的生理功能。肝气郁结，血为气滞，瘀阻冲任而经闭。

李振华认为脾虚肝郁，气滞湿阻，气血不畅，瘀阻冲任，是闭经发病之本，主要病机为肝脾失调，肝郁脾虚，瘀阻冲任。病因多为饮食或思虑伤脾，脾失健运，湿浊内生，土壅木郁，肝失条达；或郁怒伤肝，肝郁气滞，横逆犯脾，木郁乘土，肝郁脾虚，气滞湿阻，湿聚成痰，痰湿壅滞冲任、胞宫而经闭；正如《女科切要》云：“肥白妇人，经闭而不通者，必是痰湿与脂膜壅塞故也。”

李振华常用逍遥散加减治疗。药物组成：当归10g，白芍12g，白术10g，茯苓15g，柴胡6g，香附10g，小茴香10g，乌药10g，川牛膝15g，桃仁10g，红花10g，广木香6g，大黄10g，丹参15g，甘草6g。李振华善用生大黄、广木香通经。

疏肝健脾止痛治痛经痛经之本在于冲任失调、胞宫气血失和所致，病在冲任、胞宫，又与肝、脾、肾紧密相关。肝主疏泄且藏血，脾主运化且统血，肾主纳气且藏精，若三脏失调，则肝失疏泄而气滞血瘀，脾失运化而气血生化乏源，肾失封藏而精气血亏损，以致冲任受损，胞宫气血运行不畅或胞脉失养而致经行腹痛。痛经之机总以气血为病，痛经之治以通调和运气血为旨。

对肝气郁结，气滞血瘀所致痛经，治以行气活血，祛瘀止痛，李振华自拟活血止痛汤，药物组成：当归、川芎、桃仁、红花、丹参、延胡索、灵芝通经活血、祛瘀止痛；香附、小茴香、乌药、木香疏肝理气；牛膝引药下行。偏于气滞者重用疏肝理气之品，偏于血瘀者重用活血化瘀之品；郁久化热者加牡丹皮、栀子、地骨皮；对寒湿凝滞所致痛经，治以温经祛湿，理气活血。

李振华自拟温经止痛汤。药物组成：桂枝、吴茱萸、细辛温经散寒；白术、木香、甘草健脾理气燥湿；当归、川芎、赤芍配桂枝温通经血；寒湿偏重者加附子、炮姜温经通阳散寒。

对脾肾不足，或气血虚弱，冲任气虚血少，胞脉失养而致经行腹痛，宜补肾健脾，益气养血活血；偏肾虚者选《傅青主女科》调肝汤；偏脾虚者选八珍汤加乌药理下焦之气，丹参活血止痛。

李振华经验宜在预期经前3～5天，当冲任脉动，气血将行之时服药，以理气活血，因势利导，如此调治3个月经周期，则经血可调，腹痛可消。

健脾疏肝豁痰治脏躁李振华认为脾虚肝郁是脏躁发病之本，主要病机为肝脾失调，肝郁脾虚。病因多为饮食或思虑伤脾，脾失健运，湿浊内生，土壅木郁，肝失条达；或郁怒伤肝，肝郁气滞，横逆犯脾，木郁乘土；两者病因不同，均可导致肝郁脾虚，气滞湿阻，化火成痰，痰火内盛，上扰心神；或痰浊随肝气上逆，干扰清窍，以致心神不宁，发为脏躁。肝郁不解，脾虚不复，痰火不时上扰，故脏躁不时发作，反复难愈。李振华强调，本病的病机变化虽涉及心、肝、脾三脏，但病机关键在肝脾两脏，脾虚肝郁为脏躁发病之本，心肝火盛为其标。治疗应以治肝实脾，标本兼顾。

李振华在温胆汤和导痰汤基础上化裁为清心豁痰汤。药物组成：白术10g，茯苓15g，橘红10g，半夏10g，香附10g，小茴香10g，乌药10g，郁金10g，栀子10g，莲子心5g，胆南星10g，夜交藤30g，龙骨15g，合欢皮18g，知母12g，天麻10g，甘草3g，琥珀（分2次冲服）3g。大便溏薄者，去胆南星，加薏苡仁30g，泽泻12g；腹胀纳差者，加砂仁9g，厚朴10g，焦麦芽、焦山楂、焦神曲各12g。李振华强调，恢复期还应针对肝郁脾虚继续治疗，偏于肝郁者用逍遥散加陈皮、砂仁、厚朴以疏肝健脾，理气和胃；偏于脾虚者用香砂六君子汤加柴胡、香附、郁金健脾益气，疏肝解郁；如过早使用逍遥散因当归、白芍滋阴而敛痰湿，可使病情加重。在药物治疗的同时注重调畅情志，忌食油腻、辛辣之品。

补肾健脾疏肝治不孕《素问·上古天真论》曰：“女子七岁肾气盛……二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”说明了肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴是女性生殖功能的核心，以肾气为主导，由天癸来调节，通过冲任的通盛相资，由胞宫孕育养胎。李振华认为生殖轴中任何一个环节失调都会引起不孕。归其原因，不外肾虚、肝郁、痰湿、血瘀，而与肝脾关系最为密切。

肾为先天之本，肾藏精，精化气，肾精所化之气为肾气。肾中精气的盛衰主宰着人体的生长、发育和生殖。肾气虚则冲任虚衰不能摄精成孕，宜温肾暖宫，调补冲任，方用金匮肾气丸、右归饮、温胞饮加艾叶、吴茱萸、淫羊藿等；若肾阴虚，天癸乏源，冲任血海空虚，或阴虚生内热，热扰冲任血海，不能摄精成孕，宜滋肾养血，调补冲任，方用左归饮、六味地黄丸、养精种玉汤加枸杞子、黄精等。

脾为后天之本，气血生化之源，主运化与统血。脾虚运化失职，水湿流注下焦，湿聚成痰，痰湿壅滞冲任胞宫，或痰湿阻滞气机，气滞则血瘀，痰瘀互结于冲任、胞宫而不孕，宜健脾燥湿化痰，行滞调经，方用温胆汤、苍附导痰丸等。

肝藏血，主疏泄，喜条达，恶抑郁。肝具有贮藏血液、调节血量和疏泄气机的生理功能。肝失条达，气血失调，冲任不能相资；或肝气郁结，血为气滞，瘀阻冲任、胞宫；或肝郁克脾，肝郁脾虚，任、带脉失调而不孕。治以疏肝解郁，活血调经，方用逍遥散加味。

健脾益气燥湿治带下病《黄帝内经》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”《傅青主女科》云：“夫带下俱是湿症。”而水湿产生的原因主要由于脾虚失运。《女科经论》亦云：“白带多是脾虚……脾伤则湿土下陷，是脾精不守，不能输血为荣，而下白滑之物。”李振华认为，脾虚湿盛是带下发病之本，其主要病机为脾气虚弱运化失职，水湿流注下焦伤及任、带二脉，使任脉不固，带脉失约。病因多为脾气素虚，或饮食失宜，或劳倦过度，或木郁侮土。治以健脾益气燥湿止带，方用完带汤加减，党参、茯苓、白术、甘草健脾益气，薏苡仁、泽泻淡渗利湿；苍术、陈皮燥湿健脾、行气和胃；柴胡、白芍疏肝解郁、升阳除湿；芡实益脾涩精止带。脾胃肝三经同治，补中寓行，消中寓升，通中有涩，补、散、升、消、涩，达健脾益气燥湿止带之效。

益气养血活血治恶露不绝李振华认为气虚血瘀是产后恶露不绝发病之本，主要病因病机为产后亡血伤津、元气受损、瘀血内阻而形成气虚血瘀，以补益气血为主，佐以化瘀，治疗宜益气摄血、养血活血。

临床治疗恶露不绝时，方用补中益气汤加减。药物组成：黄芪20g，党参15g，白术10g，茯苓15g，当归10g，白芍12g，生地黄炭15g，黑地榆15g，乌药10g，丹参15g，黑柏叶12g，阿胶10g，酸枣仁15g，甘草3g。方中黄芪补中益气，黄芪泡水有增强体质的功效，科学家曾用实验证明：服用黄芪水的动物，明显比未服用黄芪水的动物体重增长快得多。中医认为，日常多喝黄芪水，精神可以变得更好，气短的情况也会逐渐消失，能够有效的增强身体免疫力，预防感冒；山药、茯苓、甘草健脾益气；当归、白芍、丹参、阿胶养血活血；乌药温中行气，气行则血行，治气逆胸腹胀痛，宿食不消，反胃吐食，寒疝，脚气，小便频数；生地炭、黑地榆、黑柏叶专入血分，止血而不留瘀；酸枣仁酸敛止血、养心益肝。以扶正为主，补虚不留瘀、活血而不伤正。李振华强调治疗产后病“勿拘于产后，亦勿忘于产后”。

典型病例

韩某，女，37岁，干部，2005年11月27日初诊。诉阴道不规则出血1个月余。病史：平素脾胃虚弱，2个月前因过食生冷油腻之品，加之饮啤酒过量，致胃脘疼痛，大便溏泄，经对症治疗胃疼缓解，继之出现阴道不规则出血，量时多时少，经口服、注射止血药及中成药治疗，阴道出血仍淋漓不断，色淡红质稀，面色无华，气短乏力，食少便溏，小腹坠痛。舌质淡，舌体胖大，舌苔薄白。脉沉弱。超声检查未发现异常，血常规正常。

诊断：（脾虚型）崩漏。

治则：健脾益气，升阳举陷。

方药用健脾止血汤加减：黄芪30g，党参15g，白术10g，茯苓15g，当归10g，醋白芍12g，醋香附10g，醋柴胡6g，升麻6g，黑地榆12g，阿胶10g，陈皮10g，砂仁10g，炙甘草6g，米醋（后下）120mL。10剂，水煎服。嘱：忌食生冷、油腻、辛辣之品，避免过度劳累。

12月7日二诊：阴道出血停止，纳食增加，仍感气短乏力、小腹坠痛，大便溏薄日1次。舌脉同前。按上方去阿胶、地榆、米醋，加炒薏苡仁30g，醋延胡索10g，生姜3片，10剂，水煎服。

12月17日三诊：面色渐红润，纳食正常，气短乏力明显缓解，小腹坠痛消失，大便成形。舌质淡，苔薄白，脉沉细。按上方加厚朴10g。10剂，水煎服。

12月27日四诊：面色红润，纳食正常，气短乏力及小腹坠痛消失，大便正常。舌质淡，苔薄白，脉沉细。改用香砂六君子汤加减：党参10g，白术10g，茯苓15g，陈皮10g，半夏10g，香附10g，砂仁8g，厚朴10g，枳壳10g，郁金10g，黄芪20g，当归10g，白芍12g，甘草3g，20剂，水煎服。

电话随访：2006年1月8日，月经来潮，经期7天，经量正常。

按平素脾胃虚弱，复因饮食失宜、损伤脾气，脾虚血失统摄，甚则虚而下陷，冲任不固，不能制约经血发为崩漏。选用健脾止血汤健脾益气，升阳举陷。血止后改用香砂六君子汤健脾和胃治其本。（康志媛李真 河南中医药大学第一附属医院）