张淑芬辨治血瘀型崩漏的临床经验

发布时间：2021-09-18 来源：健康小知识 - 中医药健康网

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崩漏是指月经周期、经期、经量均发生紊乱失常的病证，其中大量下血不止谓之崩中，淋漓下血不断谓之漏下。在临床上，二者常可相互转化，交替发作，缠绵难愈，可变生他证，危害女性的身心健康。西医中子宫内膜息肉引起的异常子宫出血与血瘀型崩漏症状类似。

张淑芬，主任医师，国家中医药管理局第4批名老中医药专家学术经验继承人，全国名老中医（张玉芬）传承工作室负责人，从事临床工作30余年，在血瘀型崩漏治疗方面积累了丰富的临床经验。其在总结张玉芬老中医学术思想的基础上，结合多年临床经验，形成了一套辨治血瘀型崩漏的理论体系，认为血瘀贯穿崩漏的全过程。血瘀证多因离经之血滞留，或血液运行不畅而形成的瘀血内阻产生的证候。目前，在崩漏患者中，子宫内膜息肉的发病率为13%～32%[1,2,3]；在绝经后出血的患者中，子宫内膜息肉的发病率高达50%[4]。《临证指南医案》记载：“原其致病之由……有瘀血内阻，新血不能归经而下者。”《备急千金要方》曰：“瘀结占据血室，而致血不归经。”《诸病源候论》云：“内有瘀血，故时崩时止，淋漓不断。”张淑芬主任医师（下文称张师）对于该病的治疗具有独到见解，现将其临床经验归纳整理如下。

1张师对血瘀型崩漏的认识和辨证用药

瘀血不仅是崩漏的病理产物，同时也是导致漏下的重要因素，因此临床辨治该病时应重视瘀血，若瘀血不祛，则疾病反复发作，病程迁延。临床所见，虚实皆可致瘀，故张师根据所见症状之不同将崩漏分为脾虚血瘀、肾虚血瘀、肝热血瘀、湿毒血瘀4种证型，分别在化瘀法中佐加健脾、益肾、滋肝清热、利湿解毒之法，采用雪清汤、自拟调经Ⅰ号、清肝调经方、逐瘀止崩汤审因诊治，疗效较佳。

1.1脾虚血瘀

该证型主因素体脾虚，或饮食不节，损伤脾气。其病机一是气虚无力推动血行，致使瘀血形成，继而影响子宫藏泻，经血非时而下，发为崩漏；二是脾主统血，气统摄功能失司，则血逸于脉外成崩致漏。《兰室秘藏》云：“脾胃有亏，下陷于肾……经漏不止。”《妇科玉尺》曰：“思虑伤脾，不能摄血，致令妄行。”

该证型崩漏多见于绝经前后女性。《素问·上古天真论》曰：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”围绝经期妇女肾气已衰，气血不足，此时全赖脾胃化生之气血濡养，如脾气不足，生化无源，则气血更虚，易为“邪之所凑”而致病，故老年发为崩漏，脾虚血瘀证多见[5]。临床症见：经血非时暴下不止，或淋漓日久不尽，经行腹痛，色紫暗夹血块，血块下则痛缓；面色萎黄，神疲乏力，懒言少气，四肢倦怠，纳呆便溏；舌淡暗，苔白，脉沉细涩。治以益气化瘀止血。张师临床运用雪清汤加减治疗，药物组成：黄芪、党参、白术、当归、龙眼肉、茯苓、白芍、炒酸枣仁、煅龙骨、煅牡蛎、乌贼骨、茜草、益母草、马齿苋、三七。全方以归脾汤为基础方，再加止血之品，形成具有健脾益气、止血之功的雪清汤；兼顾瘀血之证，佐以益母草、三七化瘀止血。

1.2肾虚血瘀

肾为先天之本，肾元主固摄，司封藏，月经的产生主要受肾-天癸-冲任-胞宫轴的调节。素体禀赋不足，肾气虚弱；或房劳多产，久病伤肾；或年老肾气衰减，皆会使封藏失职，冲任不固，胞脉失约，经血非时而下，发为崩漏；或瘀阻胞宫，新血不得归经而妄行，遂成崩漏。《傅青主女科》曰：“经水出诸肾。”“冲任之本在肾。”《景岳全书》曰：“调经之要，贵在补脾肾以资血之源，养肾气以安血之意，知斯二者则尽善矣。”《兰室秘藏》指出：“肾水阴虚，不能镇守胞络相火，故血走而崩也。”

该证型多见于青春期女性。因女子二七肾气初盛，机体发育还未成熟，加之感受外邪损伤肾气，影响冲任，易致崩漏；肾气不足易致血行动力不足，致瘀成漏。临床症见：经乱无期，出血量多少不一，色暗、质稠，腰膝酸软，精神不振，头晕耳鸣，舌淡暗，脉沉涩。治以补肾活血调经。张师善用自拟调经Ⅰ号方加减治疗，药物组成：当归、川芎、女贞子、墨旱莲、山萸肉、山药、枸杞子、白术、茯苓、甘草、茜草等，其中女贞子、墨旱莲取二至丸之意，补益肝肾，滋阴止血；山萸肉、山药、枸杞子补肝脾而不滋腻；白术、茯苓、甘草调护后天之本以助先天；当归、川芎、茜草理气补血活血，引血归经。

1.3肝热血瘀

女子善妒，易于怫郁，气滞血瘀，郁久化火伤阴，瘀阻胞络，血溢脉外，此为崩漏之病理基础。何子淮认为，崩漏是由于肝阳不潜，木火内扰，冲激于下，如满壶之水，沸而流溢，故用凉血调冲法[6]。阴虚阳搏谓之崩，意为崩漏皆因阴虚阳盛，热扰冲任，迫血妄行。马卫东等[7]认为，肝气损伤、郁而化火是血热致崩的关键，主张用清热理肝法治疗崩漏。

该证型多见于育龄期女性。女子以血为本，中年之时，生理上有经、带、胎、产的特点，数伤于血，使机体处于“气有余而血不足”的状态。有余于气则肝气郁结，不足于血则肝血易虚。临床症见：经来无期，量多如崩或量少淋漓不尽，色暗、质稠，伴咽干、便秘、舌赤，虚烦眠差，脉弦数或洪。诸症均因虚热伤脉，致冲任失固，病程较长，漏久成瘀，加重症状。张师认为此火为虚火，故当润之，并辅以祛瘀止血治法，选用自拟清肝调经方，该方由北沙参、麦冬、当归、生地黄、白芍、益母草、侧柏叶、百合、柴胡、香附、郁金组成。方中北沙参、麦冬、生地黄、白芍甘寒柔润降火；柴胡、香附、郁金疏肝解郁；当归、益母草、侧柏叶理血调经，固摄冲任；百合养阴安神。全方清补中无凉遏之嫌，止血中无留瘀之弊，标本兼顾，使虚热清，血行归经而血止。

1.4湿毒血瘀

妇人因气候环境变化，或手术金属刀刃所伤，或摄身不洁感染邪毒，湿热之邪进入血室，湿聚瘀生，热邪迫血妄行，发为崩漏。北方气候四季分明，但夏天炎热，又夹有长夏湿热焦灼，所以产生湿邪、湿毒。随着妇科手术及宫内节育环的放置，术后感染出血的患者数量亦有所上升，而金刃所伤离经之瘀血是造成出血的核心病机。妇女行经期血室正开，气血亏虚，若交合或不慎染邪会使湿瘀互结，造成崩漏。

该证型多发于暑气盛极之时，常见于喜食肥甘厚味、肥胖、术后体虚、屡患带下病者。临床症见：经来无期，经血暴崩如注，或淋漓量少夹血块，腰骶、小腹刺痛，口渴烦热，便秘溺黄，舌质淡暗有瘀斑，舌下脉络有迂曲，脉弦涩。治宜活血化瘀、止血调经、利湿解毒之法。张师常选用逐瘀止崩汤治疗，药物组成：忍冬藤、大血藤、苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁、赤芍、陈皮、橘核、香附、延胡索、蒲黄、五灵脂、甘草等。方中忍冬藤、大血藤清热解毒，止血固经；苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁取四妙丸清热利湿之意；陈皮、橘核、香附理气调经，气行则血行；赤芍、延胡索理血活血，行气止痛；蒲黄、五灵脂取失笑散之意，活血祛瘀止痛；甘草顾护胃气。全方止血之品甚少，然清热利湿祛瘀令瘀血得活，脉络得通，血能归经，出血即止。用药重视祛邪化瘀，使邪气祛，血海宁，则经复如常[8]。若伴见体虚之征，则酌情加太子参、黄芪、桑寄生、川续断等药。

2验案举隅

患者，女，38岁，2019年12月7日初诊。主诉：月经淋漓不尽20余日。平素月经尚规律，行经期5～7d，量多，色暗，有血块，痛经，带下量多色黄。1个月前因避孕需求于当地医院放置宫内节育环，后出现阴道褐色分泌物，下腹坠痛，自认为是上环后正常现象，未予重视。2019年11月15日月经来潮，经行不畅，至今未净，色紫有块，腰骶、小腹刺痛，下肢酸困，面色萎黄，心烦易怒，舌淡暗，脉弦涩。查血常规：血红蛋白115g/L。西医诊断：异常子宫出血。中医诊断：崩漏，湿毒血瘀型。方用逐瘀止崩汤。药物组成：忍冬藤15g，大血藤15g，苍术10g，黄柏9g，牛膝15g，薏苡仁30g，赤芍15g，陈皮9g，橘核10g，香附10g，延胡索15g，蒲黄9g，五灵脂6g（包煎），甘草片6g。3剂，每日1剂，早晚饭后温服。

2019年12月11日二诊：自诉服药后经量增加，排出大量血块，腹痛有所减轻，原方续服3剂。

2019年12月16日三诊：月经已净，无腹痛，偶感腰困，带下色黄有异味，阴部湿痒，小便黄，二诊方去延胡索、蒲黄、五灵脂，加蒲公英15g，败酱草15g，继服7剂，诸症基本消失。随访半年未见复发。

按语：宫内放置节育环是临床常见的一种避孕措施，阴道不规则出血是其不良反应之一。究其原因如下：一是胞宫有其自身的平衡，节育环的放置使其内部环境失衡；二是异物的刺激与摩擦使胞宫血络受损，瘀热互结，阻滞胞络，引起出血。患者既往带下异常，加之上环使湿热之邪上行入血室，热迫血行，导致阴道出血不止，属于湿毒血瘀型崩漏。初诊时予利湿解毒、逐瘀调经之法，选方逐瘀止崩汤治疗，其中忍冬藤、大血藤、苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁清热利湿解毒，治病求本，澄源与复旧相结合，湿毒得以清；出血期因势利导，通因通用，运用赤芍、陈皮、橘核、香附、延胡索、蒲黄、五灵脂行气化瘀止痛。二诊时患者月经量增多，腹痛缓解，效不更方，续予3剂。三诊时患者血止，诸症已除，现有带下之症，治以固本善后，加重清热化湿之力，下焦湿毒得清，疾病向愈。