李坤寅治疗崩漏经验撷菁
崩漏［1］属于妇科疑难急重病症，是“肾－天癸－冲任－胞宮生殖轴”的紊乱，引起月经周期、经期、经量的严重失调，严重影响患者的身心健康。
李坤寅教授为广州中医药大学第一附属医院妇科教授，博士研究生导师，师从全国第三批名老中医欧阳惠卿教授，从事妇科医、教、研30余年。李教授认为崩漏基本病机为冲任损伤、不能制约经血，其本又在于肾，肾失封藏，冲任气血不固，故发为“崩漏”，气随血去，气为血之帅，气虚无力运血，必加重血脉之瘀滞，故李教授认为瘀血贯穿于本病，虚、瘀又生热，三者形成恶性循环。治疗重在治本以调经。本人有幸跟师多年，现将李教授经验总结介绍如下。
1肾虚血瘀为本，治以
补肾活血为法
李坤寅教授认为，肾为先天之本，主封藏，藏精，主生殖，内寓真阴真阳。《素问·六节藏象论》曰:“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。肾精化生肾气。肾气盛，则天癸至，任通冲盛，月事以下;肾气衰，天癸竭，则月经断绝。肾又为冲任之本，决定着冲任的盛衰。血为月经的物质基础，精血同源而相互资生。此外，“胞络者，系于肾”，肾与胞宮相系，肾司开阖，主子宫的藏泻有常。故《傅青主女科》谓:“经本于肾，经水出诸肾”［2］。故肾气渐衰，天癸渐竭，冲任不固，不能制约经血，子宫藏泻失度，乃成崩漏;或肾阴亏虚，致虚火动血，迫血妄行，遂至崩漏，如《东坦十书·兰室秘藏》认为“肾水阴虚，不能镇守胞络相火，故血走而崩也”;或素体阳虚，阳不摄阴，封藏失司，冲任不固而成崩漏。另外，离经之血便是瘀，如《妇科玉尺·月经》提出“离经蓄血”可致月经量过多［3］;另一方面，气血之根在于肾，肾虚则气血瘀滞为血瘀;瘀血阻滞冲任，新血不得归经，则漏下不止，所谓:“旧血不去，则新血断然不生”［4］，又如《千金翼方》云:“瘀血占据血室，而致血不归经”，而阴随血耗，日久则阴虚虚火迫血妄行，发为崩漏。如此虚、热、瘀形成恶性循环。故李教授在临证时着重月经的期、量、色、质及伴随月经周期出现的症状，结合全身证候，运用八纲辨证辨其脏腑、气血、经络的寒热虚实。用药上善于总结汲取前人诊疗经验，并结合自身的临床实践，以清补并施为主，忌苦寒刚燥伤阴或滋腻滞涩伤脾，使补而不留瘀，清而不伤阴。同时灵活运用治崩三法，在出血期加用龙骨、牡蛎等重质之品收敛固涩，以达止血速效;并擅长运用反治法，临证不是见血则运用大量止血药。因瘀血不去，则血不归经而血不止，正如《诸病源候论·崩中漏下候》:“崩而内有瘀血，故时崩时止，淋漓不断。”常加用三七、蒲黄等使活血止血，通因通用，使止血而不留瘀，但选用活血药时慎用当归、川芎等走而不守之品，以免出血如注，甚则血崩虚脱。
2肝脾并重，疏肝健脾为要
脾为后天之本，气血生化之源。且脾主运化，主中气，主升，具有统摄血液，固摄胞宮之权。肝藏血，主疏泻，喜条达，具有调节血液和疏泄气机的作用。脾健则血循常道，生化有源，血旺经调;肝舒则血下注冲脉，司血海之定期蓄溢，月经如常。如《济阴纲目》云:“脾统血，脾胃虚损，不能摄血归源”。叶天士曰:“女子以肝为先天”［5］。然妇人一生中经、孕、产、乳数伤于血，易使肝血不足。如《灵枢·五音五味》云:妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”肝血不足则木火偏盛，扰动血海，致经血妄行而月经过多甚至崩漏。肝木乘脾土，脾失统摄，冲任不固，不能制约经血而成崩漏。《景岳全书·妇人规》就指出“先损脾胃，次及冲任，穷必及肾”。
李坤寅教授认为，妇人除因其特殊生理特点数脱血除外，女子本身为阴性凝结，特别是育龄期妇女，面对工作、社会、家庭压力，常有不得隐曲，易于忧郁，郁结难解气滞血瘀，瘀血阻滞胞宮，血不归经;或肝郁化热，热扰冲任，迫血妄行，发为月经先期、月经过多、经期延长至崩漏。或肝郁克土，脾失统摄而成崩漏。常用丹栀逍遥丸或龙胆泻肝汤或固本止崩汤，同时辅以马齿觅或白花蛇舌草、茜草等清热凉血止血之品，以加强行瘀散结止血之效。
3周期疗法调其本，身心、药食同调助其效月经的规律产生赖于肾－天癸－冲任－胞宮轴的调和，是女性生殖生理过程中肾阴阳消长、气血盈亏规律性变化的体现［6］。中医周期疗法即为结合月经周期肾阴阳转化、消长规律及气血盈亏变化的规律，采取周期性用药的方法［7］。李教授认为，经后期血海空虚，为肾阴渐长时期，应予滋肾益阴为法;经间期为重阴转阳，以活血化瘀及温补肾阳疏通经气，激发肾阳，促进排卵;经前期为肾阳增长期，易气血壅滞，以维持肾阴阳平衡，治宜阴中求阳，佐以舒肝;经行期为重阳则开，血海满盈而下，宜活血调经，使经血通畅。同时应结合朱丹溪提出的治崩三法“塞流”“澄源”“复旧”法整体调之。出血期当塞流，则不能运用走而不守之川芎、桃仁之品，可采用补肾健脾、化瘀止血之桑寄生、续断、党参、白术，再配合三七、蒲黄、龙骨、牡蛎等活血化瘀、固涩止血。止血后则当澄源、复旧，治病求本，按经后期之治疗原则，健脾补肾滋阴;经前期则适当温肾舒肝为法，可用山萸肉、菟丝子、枳壳、陈皮、香附等，结合患者症状临症加减，如此，生殖轴得以调控，则月经逐渐恢复正常。
中医认为情志的异常与人体生理病理状况有着密切的关系。崩漏往往使产生厌烦、恐惧感，严重影响患者的身心健康［8］。李教授认为，面对患者，我们不仅是治病，更注重治人，即注重心理－生理－病理模式。因此，每跟诊李教授出诊，无论病人多寡，必细心倾听，若言语中听出患者抱怨之情，则唤家属一起，轻声细语，诱导尽吐其情，了解原由，取得患者信任和共鸣，再仔细讲解病情，谆谆教导，令患者及家属豁然开朗，再配合中药治疗，身心同治，一击即中，往往效如桴鼓。在门诊常遇见患者就诊时闷闷不乐或眼睛红肿，诊毕则欢喜而去，堪称神奇。另李教授亦注重药食同治，诊病时必问患者饮食偏嗜，根据不同病情详细嘱咐患者饮食注意事项，通过药食结合，使药效大增，病恙复原。本人有幸侍诊左右，所学颇多，现将病例分享如下。
4病案举例
谢某，23岁，2014年5月10日初诊。主诉:月经紊乱9年，阴道不规则出血20d。
现病史:患者末次月经2014年4月20日，至今未净，4月20日—5月5日，量少，护垫即可，色黯红，血块(－)，5月6日开始量增多，色鲜红，一日湿透3片卫生巾，腰酸(++)，痛经(－)，经前乳胀(－)，PMP:4月1日，平素月经欠规律，周期17～30d，经期6～7d，初潮14岁，2013年曾因经期延长服用达英－35三个月，否认性生活史，2013年8月27日(经期第2天):性激素:FSH8．59IU/L，LH20．4IU/L，PＲL:330．2Miu/L，E2:287．6pmol/L，T:1．66mmol/L，2013年白云区社区医院查妇科B超未见明显异常。现诉:阴道出血量多，每天湿透3片卫生巾，色鲜红，纳眠可，夜尿一次，大便偏干，难解，2～3天一行，伴神疲乏力，舌红，边有齿印，苔薄黄，脉细数。中医诊断为崩漏;证属脾虚热蕴;治以健脾清热，益气固摄。药用:熟党参20g，山药20g，三七粉20g，白花蛇舌草20g，白术15g，续断15g，益母草30g，龙骨30g，制何首乌30g，血余炭10g，蒲黄炭10g，阿胶10g，甘草6g。1剂/d，水煎服。二诊患者阴道出血基本已止，少许咖啡色分泌物，可不用护垫，小腹胀痛，伴腰酸痛，坐久甚，晨起眼屎，尿频，夜尿1～2次，大便2～3天一行，质硬，量少，纳眠可。处方:原方去白花蛇舌草、血余炭、阿胶，加桑叶、鹿角霜、乌豆衣，白及止血。血止后予淫羊藿15g，浙贝母15g，乌药15g，菟丝子15g，桑寄生15g，黄芪15g，酒萸肉15g，陈皮6g，法半夏10g，紫河车10g，皂角刺10g，茯苓20g。1剂/d，水煎服。
一诊时患者阴道出血鲜红，经量多，大便干，伴神疲乏力，舌红，边有齿印，苔薄黄，脉细数。考虑为脾虚兼有热，脾虚则冲任不固，统摄无权，胞宮藏泻无度而阴道出血淋漓不尽;热扰冲任，迫血妄行则出血鲜红。离经止血则为瘀，故遣方用药健脾固摄，凉血止血为法，用党参、白术、山药之品健脾;肾为五脏阴阳之根，续断、制何首乌补肾固后天，白花蛇舌草、蒲黄炭、血余炭、三七粉清热凉血止血，阿胶补血止血，佐以龙骨收敛止血，全方使涩中有通，行中有补，脾气健运，固摄得权，血热得解，则血自止。故二诊后患者阴道出血基本已止，但阴道仍有少量咖啡色分泌物，需继续健脾补肾，收敛止血，加用鹿角霜、乌豆衣补肾壮腰，收敛止血，一温一清，使止血而不伤阴，养血而不滋腻。大肠与肺相表里，佐以桑叶清肺而通大便。血止后，则以紫河车、酒萸肉等血肉之品滋肾育阴，淫羊藿温补肾阳使阳中求阴，佐以健脾益气巩固疗效。然患者冲任失调日久，导致病机寒热虚实错综复杂，后期仍需继续调理为好。
来源：辽宁中医杂志作者：曾玉燕李坤寅
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