“病证结合”辨治经前烦躁症
经前烦躁症（premenstrualdysphoricdisorder，PMDD）又名经前焦虑障碍、经前心境恶劣障碍，指在经前1周反复出现的一系列躯体、精神及社会交往方面的综合症状，月经来潮后症状减轻，月经结束后症状消失，常严重干扰育龄期妇女的经期生活，是经前期综合征（premenstrualsyndrome，PMS）的一种严重类型[1]。大量的流行病学调查显示[2]，约有20%-60%的育龄妇女患有PMS；与此同时，大约有14%符合PMS诊断标准的患者符合PMDD诊断标准[3]。本文尝试以病证结合模式辨治该病，“病证结合”是指西医“辨病论治”和中医“辨证论治”相结合的诊治方式。笔者根据多年临床经验，介绍“病证结合”辨治PMDD的临证体会。
经前烦躁症的“辨病论治”
PMS指妇女在黄体期周期性反复出现躯体、行为以及精神等症状，如
乳房胀痛、烦躁不安等，月经来潮后，自然消失。多数PMS患者症状较轻，但其中有部分患者在黄体晚期遭受严重的症状，除了出现严重的躯体症状，如乳房触痛难忍、水肿、疲乏；甚至出现严重的精神症状和行为改变，如显著的抑郁、焦虑、愤怒情绪，影响到人际交往。这类PMS的重度类型，称之为PMDD，即经前烦躁症。现代医学对PMDD的发病机制尚不明确，认为可能与以下因素有关：社会文化精神因素、激素水平紊乱、神经介质-神经内分泌系统失常、维生素缺陷，以及微量元素缺失等。目前对PMDD真正发病机制仍然缺乏统一认识。PMDD诊断标准的制定是一个不断完善不断发展的过程，现存有多个版本的诊断标准。目前推荐采用美国精神病协会（APA）精神障碍诊断和统计手册第5版（DSM-V）的诊断标准[4]。该诊断标准中强调PMDD需满足下述PMS症状：①明显的抑郁情绪，自我否定意识，感到失望；②明显的焦虑、紧张，感到激动或不安；③情感极不稳定，如突然伤感、哭泣或对拒绝增加敏感性；④持续和明显易怒或发怒，或与他人的争吵增加；⑤对平时活动（如嗜好、工作、学习、友情）的兴趣降低；⑥注意力集中困难；⑦嗜睡、易疲乏或能量明显缺乏；⑧食欲明显变化，有过度摄食或产生特殊的嗜食渴望；⑨睡眠障碍；⑩主观感觉不安或失控；其他躯体症状，如乳房严重触痛或肿胀，头痛、关节或肌肉痛、肿胀感，体质量增加。上述11项症状中，必须有5项于月经前有严重表现，而于月经来潮4天内缓解，持续到周期第13天无发作；连续3个周期中都存在；5项症状中必须至少包括一项精神症状（如易怒、情绪波动、焦虑或抑郁）。同时，该标准指出：这些失调务必是明显干扰工作或学习或日常的社会活动及与他人的关系（如逃避社会活动、生产力和工作学习效率降低）；这些失调确实不是另一种疾病加重的表现（如重型抑郁症、恐慌症、恶劣心境或人格障碍）。目前，国外对PMDD的药物治疗研究较多，治疗上多以5-羟色胺再摄取抑制剂为主，常用药物有氟西汀、舍曲林、帕罗西汀等。上述药物的应用可以改善精神症状，但对于躯体症状改善不明显。
经前期烦躁症的“辨证论治”
中医对PMDD的治疗，以辨证论治为主，在改善患者的情志、躯体症状方面具有独特的优势。经前烦躁症涉及的脏腑主要有肝、心、肾等，笔者所在的团队[5]在20世纪90年代，对526例PMS受试者进行流行病学调查研究显示，本病的主要病机为肝气逆和肝气郁，分别占受试者总数的58.9%和27.5%，表明本病与肝的关系最为密切；通过大量的临床和实验研究发现，肝疏泄失常时，因太过和不及可分为肝气逆、郁两证；乔明琦教授认为本病中医证候以肝气逆证和肝气郁证为主要亚型[6]。当代名老中医张珍玉教授[7]认为，肝气逆证，治以平泄肝逆，选用柴胡疏肝散为主方加减治疗；肝气郁证，治以养肝疏郁，选用逍遥散为主方加减治疗。笔者一直沿用上述分型方法进行诊治，阐释如下。
1.肝气逆亚型肝气逆证诊断标准参考文献[8]，主症：①经前烦躁易怒，甚则无端发火；②小腹胀或痛，乳房胀痛；次症：疲乏，失眠多梦、头痛，胃院胀痛或嗳气吞酸，饮食偏嗜、食欲亢进，腰痛，性欲减低或厌恶房事，月经提前，工作理家能力下降、注意力不集中，与人争吵后易哭泣、肢体浮肿等；舌脉：舌质淡红、苔薄白、脉弦。诊断条件：主症①项必备，次症中至少2项；参照舌象、脉象诊断即可成立。
治则以及专方举例：根据证型特点，主要给予疏肝理气解郁治疗。笔者所在团队针对PMS肝气逆证研制的经前平颗粒，由柴胡疏肝散加减化裁而来，具有平肝降气、止痛消胀等功效。该方由柴胡、川芎、枳壳、半夏、木香、白芍、香附、川楝子、豆蔻、甘草等组成，方中柴胡体质轻清，归肝经，为疏肝解郁佳品；白芍补血柔肝，二者共为君药。柴胡、白芍配伍，一散一收，既养肝体又助肝用，恰合肝脏的生理特点，是体用兼顾之最佳配伍。香附疏肝理气；川楝子行气止痛，平肝泻热；川芎活血行气止痛。上3味疏肝平肝，理气活血，共为臣药。半夏燥湿化痰，降逆止呕；豆蔻燥湿行气，温中止呕；枳壳理气宽胸，消胀除痞；木香行气调中止痛，上4味药和胃止呕，行气除胀，共为佐药。甘草为使，缓急止痛、调和诸药。乔明琦等[9]对经前平颗粒进行Ⅰ期临床试验，结果表明该药治疗PMS肝气逆证安全、有效。王优快[10]发现经前平颗粒可改善PMDD患者临床症状，尤其对头胀头痛疗效最好，未发生任何不良反应。裴瑞琳等[11]用经前平颗粒治疗PMDD患者100例，结果证明该药可有效缓解各种不适症状且疗效显著。微观药效学研究表明[12]，经前平颗粒可将外周及中枢内5-HT含量降低至近似正常水平，从而缓解烦躁易怒的焦虑症状。王晓茹等[13]通过对多种单胺类神经递质进行研究，发现经前平颗粒可降低PMDD肝气逆证患者的血清5-HT、NE，进而有效治疗该病症。魏盛[14]及王海军等[15]均发现经前平颗粒可明显降低PMS肝气逆证造成的催乳素水平上调，并能消除或改变PMDD肝气逆证的外在表现，缓解烦燥易怒、头昏、头痛、失眠、多梦、乳房胀痛等症状。
2.肝气郁亚型肝气郁证诊断参考文献[16]标准，主症：①经前情绪郁怒不舒，或低落；②胸闷；③工作、学习、理家、交往能力明显下降；次症：乳房胀痛、小腹坠胀、胸胁胀痛、善太息、纳呆乏力、经行不畅、经行腹痛、月经推后为；舌脉：舌质黯或淡黯、舌体胖大，舌苔黄、薄白，脉弦缓或弦细。诊断条件：主症2项（①项必备），次证3项，结合舌脉诊断即可成立。治则及专方举例：中医药治疗多以疏肝解郁、健脾理气为治疗原则。笔者所在团队针对PMDD肝气郁亚型研发经前舒颗粒，并广泛应用于临床。该方由柴胡、白芍、当归、白术、牡丹皮、香附、甘草、郁金等配伍而成，以柴胡疏肝解郁为君；当归、白芍养血柔肝为臣；白术健脾，牡丹皮清热，郁金解郁，香附疏肝，共为佐药；甘草调和缓中，为使药。诸药合用，共达养肝解郁、理气止痛的功效。大量临床应用结果表明，经前舒颗粒对于PMDD肝气郁证患者的抑郁表现有良好的恢复作用，能显著改善PMDD肝气郁证模型大鼠的行为学指标和情绪变化。微观药效学研究表明[17]，经前舒颗粒显著提高异常降低的5-HT1A受体蛋白和RNA的表达水平。刘雯雯等[18]还发现经前舒颗粒含药血清能显著改善PMS肝气郁证模型血清干预的大鼠海马神经元雌激素受体β蛋白和基因表达水平异常升高的状态。表明经前舒颗粒的药效是通过多系统协同作用的结果。
验案举隅
患者某，女，30岁。2016年1月4日初诊。主诉：经前情绪抑郁反复发作10余年，加重1个月。10余年前无明显诱因出现月经前1周情绪低落，抑郁，不喜见人，懒言，乏力倦怠，月经来潮后5天上述症状消失，下次月经前1周再次出现，未系统治疗。1个月前上述症状明显加重，月经前1周抑郁自卑，倦怠乏力，纳差，眠差，大便干，小便正常。舌苔薄白，脉弦紧。西医诊断：经前烦躁症，中医诊断：郁证。辨证为肝郁气滞。治以疏肝解郁。方药：柴胡6g，白芍9g，当归15g，白术10g，牡丹皮6g，香附10g，甘草3g，郁金9g，佛手10g，枳壳12g，陈皮15g，水煎服，日1剂。每次月经前1周开始服用，连服10d，共治疗4个月经周期。二诊（2016年5月10日）：患者自述服用后不适症状明显改善，饮食逐渐增多，睡眠明显好转，乏力倦怠等症状基本缓解，未有其他症状出现。
病证结合模式的诊治特色
病证结合充分兼顾了“病”与“证”的两个方面，对于疾病的认识、诊断和治疗为目前中医临床界的最佳模式[19]。历代诸多著名医家均非常重视辨病与辨证的结合。岳美中先生曾指出：“在辨证论治规律的临床运用中，不仅要辨证候的阴阳表里虚实寒热，还要进而辨病名（包括中医与西医病名），辨识疾病的基本矛盾所在”[20]。金寿山先生也指出：“能辨证而不识病，可谓只见树木不见森林，在诊断上缺乏全局观点，在治疗上会毫无原则地随证变法；当然只识病而不辨证，也就是只见森林不见树木……诊断上虚实不分，治疗上虚虚实实，损不足而益有余”[21]。对于经前烦躁症的治疗也应如此。
在中医辨证论治的同时吸纳新知，采纳西医的诊断方法，也可并用5-HT再摄取抑制剂的治疗方法，以取长补短，协同作用，发挥最好疗效。传统中医认为，情志病证与中医肝藏象理论密切相关：肝主疏泄，调畅情志，具有调节情绪、保持心情舒畅的作用。笔者所在团队认为肝气疏泄失常是其主要病机，“多情交织共同致病首先伤肝”则是情绪致病的主要方式，故治疗重视调肝。肝失疏泄表现为不及或太过，临床分型主要为肝气郁及肝气逆两个亚型，根据辨证的结果，选药组方。
综上所述，“病证结合”辨治PMDD是目前较为合理而有效的诊治方法，是疾病与证型的统一，体现了中西医的融会贯通，也是一条中医现代化的新思路，并为将中医向全世界推广提供便利。
来源：中华中医药杂志作者：赵飞乔明琦杨焕新魏盛毕德众
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