月经病是指月经的期、量、色、质发生异常，以及伴随月经周期出现明显不适症状的疾病，是妇科临床的多发病［1］。国医大师张志远先生治疗月经病，从阴阳气血整体出发，强调女性以血为本，以血为用，气血为女子濡养的根本，重视调益冲任二脉，以通为要。现将先生治疗月经病经验摘录于下，以飨同道。
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痛经
妇女正值经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚则剧痛至昏厥者，称为“痛经”或“经行腹痛”［2］。《诸病源候论》首立“月水来腹痛候”，为研究本病的病因病机奠定了基础。先生认为女性气血常处于“有余于气，不足于血”的特殊状态，易瘀易虚，故“不通则痛”与“不荣则痛”是本病发生的主要病机，辨治当从女性体质特点出发，重视气血的相互关系，实证以活血、理气为主，虚证以补气养血为要。临证喜用当归、川芎、香附、杜仲、延胡索、五灵脂、甘草、白术、黄芩、秦艽、陈皮、苏梗、木香等，对缓解疼痛有较好的疗效，但以理气药的止痛效果最好，十分符合传统理论“气行则痛止”的观点。
案1乔某，女，39岁，2001年6月来诊。自述平时腰腹隐隐作痛，月经前及行经时腹痛加剧，经量多，色紫黯，脉弦，舌红夹青，苔薄白。医院曾诊断为“慢性盆腔炎”。先生认为此患者发病重点在气滞血瘀，即胞宫气血运行不畅，不通则痛。治宜行气活血，投予七二要方。药用:当归10g，川芎10g，香附10g，延胡索10g，丹参10g，制乳香10g，炒没药10g，大黄2g，1剂/d，水煎分3次服，月经前5～8d开始服用，月经来潮时停药。患者用药4个月后，疼痛症状基本消失，月经情况恢复正常。
按本例中患者冲任瘀阻，气血运行不畅，经行之际，胞脉气血壅滞，“不通则痛”，故痛经发作;瘀阻不通日久，郁而化热，热伤冲任，迫血妄行，故经量多。先生据《格致余论·经水或紫或黑论》“将行而痛者，气之滞也;来后作痛者，气血俱虚也。”［3］所言，将治疗重点放在活血化瘀、行气散结上。方中当归为血中气药，既能温养，又可和血行气，且有调经作用，补不恋邪，通而无伤。川芎辛温，行气止痛，补血而兼活血，同当归配合，调理冲、任二脉，养血温里，行气活血。香附有疏肝解郁、调气散结之功，以辛散苦降发挥“通”而止痛，对情志抑郁“不得隐曲”之症，效果甚好，被誉为“气中之帅”。丹参虽以参名，但既不滋阴亦不养阳，乃典型活血药，专以散瘀见长。延胡索辛散温通，为活血行气止痛之良药，《本草纲目》中记载“延胡索味苦微辛，气温，入手足太阴厥阴四经，能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛”［4］。乳香、没药为树脂凝固物，醋制后使药中有效成分易于煎出，并减轻泛恶、干哕之弊，乳香理气散结居优，没药活血化瘀属其专长，二者合用，有行气活血、消肿止痛、化腐生肌的作用。大黄苦寒，有破积、通利之效，如《本草崇原》曰:“大黄性走而不守，主下瘀血血闭。气血不和，则为寒为热，瘀血行而寒热亦除矣。”［5］因此大黄通利冲任二脉，在妇科临床常用来活血通经，但用量宜小，不宜奉之为君。全方以活、散、通结合，共奏活血化瘀，理气止痛，行气散结之功。药证相合，疗效显著。
案2李某，女，23岁，2008年3月来诊。患者自述曾在经期淋雨，后每逢经期小腹剧烈疼痛，伴面色苍白，手足逆冷，不思饮食，脉象沉而无力。先生认为该患者月经来潮时腹痛剧烈，且有手足冷等寒象，应以温中散寒论治。投当归四逆汤加味，药用:当归15g，桂枝15g，白芍15g，细辛6g，通草3g，香附15g，川芎10g，附子10g，吴茱萸10g，甘草10g，大枣(劈开)20枚，1剂/d，水煎分3次服，来潮前1周开始服用，月经来潮时停止。二诊时患者自觉症状减轻，按上方继续服用3个月经周期，痛经未再复发。
按该患者寒客冲任，血为寒凝，气血运行不畅，行经之际，气血下注冲任，经脉瘀阻不通，不通则痛，是该患者发病的主要病机。寒伤阳气，阳气受损，不能敷布体表及四肢，故而有面色苍白、手足逆冷等症出现。当归四逆汤出自《伤寒论》，以散寒通脉立治。先生以此方作为基础，加吴茱萸、附子、香附、川芎，全方共奏温经散寒，行气止痛，养血调经之功。方中当归养血活血，祛瘀生新，配伍川芎，可温化肝、脾阴血亏损，调理冲任二脉;白芍养阴柔肝，解郁镇痛，配伍香附，疏滞行气，通利凝结，配伍桂枝，活血通络，调和营卫;吴茱萸辛热散寒，理气温中;附子辛甘大热，可通行十二经，能除表里沉寒，温中强阳，可温经、散寒、定痛;细辛散寒止痛，温经通络;通草通经通脉;大枣、甘草益中气、助营血。全方共奏温经散寒，行气止痛，养血调经之功。
2闭经
闭经是妇科疾病中的常见病，系指女子年逾16周岁，月经尚未来潮，或月经周期已经建立后又中断6个月以上者［6］。对本病最早的记载见于《素问·阴阳别论》“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”［7］本病的发病机制有虚实两个方面。虚者多因精血不足，冲任不充，无血可下;实者多为冲任受阻，脉道不通，经血不得下行。先生治疗该病，虚证常用药物为当归、熟地、山药、枸杞、人参、紫河车、甘草;实证多用肉桂、桂枝、三棱、莪术、桃仁、红花、益母草、水蛭、刘寄奴、山楂、?虫。点睛之笔是于对证方剂中加入大黄2～4g，破瘀通经，效果很好。
案3丁某，女，19岁，2011年10月来诊。因精神刺激、洗冷水澡，患者月经停止来潮一年有余，烦躁、恐惧不安、啼哭，曾服大黄?虫丸等成药，依然如故。先生认为该患者因情志起病，气滞而血瘀，瘀阻冲任，同时感受寒邪，加重胞脉不通，后闭经年余，久病正衰，证属虚实夹杂，治宜补泄并用，故以四物汤为主，另加活血化瘀药。药用:当归10g，熟地黄10g，白芍10g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，柴胡6g，桂枝10g，三棱10g，益母草10g，?虫6g，1剂/d，水煎分3次服。二诊时在方内加入大黄3g，服用20d后，月经即行。尔后逢月均潮，恢复正常。
按先生善用《金匮要略》大黄?虫丸调理妇科疾患和许多杂症，重点活血、化瘀、消积、破结，投予月经量少、延后、闭经诸症，均有较好效果。然该患者应用此药无效，先生认为其原因是久病正衰，营血耗损，冲任血少，以致血海空虚无血可下。方中以四物汤为基础，养阴补血，可治疗妇女血亏、冲任虚损，若辅以羊肉、大枣、红糖、鸡汤等血肉有情之品，则效果更佳。方中桃仁苦平，功能活血祛瘀、行血利滞，促进月经排出;红花活血化瘀，破血通经;柴胡功以疏肝解郁为主，久用有活血通经之效;桂枝既能温经散寒，又可宣导活血药物，增强化瘀止痛之效;三棱破血逐瘀，消积止痛，为“气中血药”;益母草活血祛瘀，利尿消肿，若病人血压偏低，可改用马鞭草代替;?虫味咸性寒，破血逐瘀;大黄气味俱厚，直降下行，走而不守，如《神农本草经》云:“大黄，一名黄良。味苦，寒。无毒。主下瘀血、血闭、寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”［8］。先生强调，大黄虽能通利冲任二脉，但非调经专用药，其用量宜限在3g之内，以肠道不泻作标准。全方补中寓行，虚实兼顾，共奏养血活血，化瘀导滞之效。
3崩漏
崩漏是妇科常见病，也是疑难急重病症。凡经血非时暴下不止，或淋漓日久不断，即为崩漏。前者称为“崩中”，后者称为“漏下”［9］。二者出血情况虽有不同，但其发病机制是一致的，如《济生方·卷六》云:“崩漏之病，本乎一证。轻者谓之漏下，甚者谓之崩中。”［10］先生认为临床所见崩漏以气虚不摄、血失故道、血热妄行者为多，特别是因于热邪迫血妄行而致的，更属屡见不鲜。因此先生治疗崩漏，将重点放在血热妄行这一类型上，临证喜用三七、蒲黄、小蓟、紫草、旱莲草、阿胶、生地黄、黄芩、侧柏叶、丹皮、鸡冠花、赤芍、茜草、地榆、白头翁、贯众。
案4苏某，女，33岁，2008年7月来诊。患者自述经来无期，量少淋沥不尽或量多势急，已有年余。医院诊断为功能失调性子宫出血，经多法医治，仍时发时止。前来就诊时，出血不止，量大，面色苍白。先生据方约之在《丹溪心法附余》中提出“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧”［11］之说，投予黄连解毒汤加减。药用:地榆30g，贯众36g，白头翁36g，黄连9g，黄芩9g，黄柏6g，栀子9g，1剂/d，水煎分2次服。二诊时血已止，将用量减半后，再服3剂，以巩固疗效，后辅以当归丸及血肉有情之品补益冲任，半年后告之月经已恢复正常，未有再犯。
按该患者患病日久，此次急性发作，出血量大，情况危急，且久崩久漏，胞宫易感染火热邪毒，迫血妄行。先生以《外台秘要》黄连解毒汤为基础，倾泻三焦之火;贯众苦寒，促进子宫收缩，清热解毒，凉血止血，具有促进子宫收缩作用;地榆味酸，收敛止血，化瘀更新;白头翁祛瘀生新，兼消积聚，三药配伍，不仅能清热泄火，且有涩以固脱和祛瘀生新相辅相成的功用。全方通过凉血使火去而妄出自息以达到止血目的。后期调养以补益冲任为主，养肝益肾，促进气血化生。先生这一疗法，取自《素问·至真要大论》“逆者正治，从者反治”［12］，以凉血解毒化解血热迫血妄行，从而达到治愈目的。除根据病情需要，选用具有针对性药物以外，先生指出尚需注意三点:第一，崩漏不宜盲目止血，尤其对血失故道之崩漏，应活血化瘀，使血归冲脉返回原道，即可达到止血效果，此乃通因通用之法;第二，止血不用炭类，除槐米用炒制品外，重点用未经炮制的原质生药，防止留瘀、复发，其中以地榆、贯众、白头翁三味为核心，清火、固脱、祛瘀生新，习用15～30g，最大量可至50g，情况稳定则可减半，易见捷效;第三，结合食物疗法，从用药之日起，每天以黑木耳15g佐餐，根据复发次数多少，连服1～6个月，最易收到良效。
4小结
张志远先生辨治月经病，紧扣“女子以血为本”与“女子以肝为先天”之说，以调理气血为本，通畅冲任为要，将辨证与辨病相结合，注重病机的寒热虚实，巧化古方为今用，为临床诊疗该类疾病提供了宝贵经验，值得借鉴。
来源：辽宁中医杂志作者：李崧刘桂荣
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