基于“阴阳-气血-营卫”理论探讨围绝经期综合征病机

围绝经期综合征（perimenopausalsyndrome，PMS）是指女性在绝经前后，性激素波动或减少所致的一系列躯体、精神心理症状，又称绝经综合征[1]，发病率高达60%[2]。该病相当于中医“经断前后诸症”，以及脏躁、百合病、郁证、不寐、心悸等范畴。围绝经期为女性进入老年期前的过渡阶段，随着人口老龄化进程的加速，PMS引起人们的关注。目前现代医学对其治疗以激素替代疗法为主，疗效肯定，但具有一定的禁忌证及潜在的不良反应和致病风险[3]。临床研究表明，中医药疗效肯定且无明显不良反应，具有整体性与个体化治疗的特点；但对于该病的辨证，当前权威文献之中、学术界内部及彼此之间均存在较大差异，不利于指导临床诊疗[4]。该病临床表现复杂，证候多样，涉及脏腑较多，辨证不能局限于某一方面，而是从中医整体观出发，把握其本质即核心病机。本文从“阴阳-气血-营卫”相关的理论角度，探讨PMS的发病机制，旨在为该病诊疗提供理论依据。

“阴阳-气血-营卫”相互关联的理论基础

阴阳平衡协调是人体正常生命活动的基础和核心要素，是对人体最佳生命活动状态的高度概括[5]。中医学中阴阳既表示物质，又有属性的含义。从物质角度讲：①阴阳是构成人体及维持生命活动的物质基础，如《素问·宝命全形论》所言：“人生有形，不离阴阳”。肾中所寄的元阴元阳，乃一身阴阳之根本。②《景岳全书·血证》说：“人有阴阳，即为血气。阳主气，故气全则神旺；阴主血，故血盛则形强。人生所赖，唯斯而已”。此处“为”当作“化为”讲。《冯氏锦囊秘录》又言：“气之根，肾中之真阳也；血之根，肾中之真阴也”。表明气血是以阴阳为根。③《灵枢·营卫生会》载：“营行脉中，卫行脉外”，《四圣心源》指出：“营卫者，经络之气血也”，说明营卫即为在表之气血。《难经·三十二难》说：“心者血，肺者气，血为营，气为卫，相随上下，谓之营卫”。反映出气血为营卫之本，营卫为气血之标的关系，《医宗金鉴》径直把此关系解释为“以其定位之体而言，则曰气血；以其流行之用而言，则曰营卫”。《灵枢·卫气》曰：“其浮气之不循经者，为卫气；其经气之行于经者，为营气，阴阳相随，内外相贯”。这里又将营卫、阴阳并论，营卫以气血之体，作流通之用，维持着阴阳的动态平衡[6]。可见阴阳、血气、营卫三者实为一体[7]，分而为三，合则为一，关系密切。从属性方面言，元阳、气、卫皆属阳，元阴、血、营皆属阴，既交感互藏、互根互用，又对立制约、消长变化。因此，阴阳、气血、营卫之间物质上相互联系，功能上相互作用，呈现为“阴阳为根，气血为本，营卫为标”的协调平衡关系。

藏象学说是中医学理论体系中的核心部分，从脏腑角度而言，肾为人身阴阳气血之根本；脾胃为气血生化之源；肝胆为气血疏泄之枢；“营出中焦，卫出下焦”（《灵枢·营卫生会》）；故“阴阳-气血-营卫”涉及五脏六腑，与肾、肝胆、脾胃等脏腑关系最为密切。

现代医学关于PMS的发病机制认识

大量的临床和实验研究表明PMS机制与神经内分泌免疫网络（neuro-endocrine-immunitynetwork，NEI）关系密切，普遍认为雌激素水平的过度下降，使下丘脑-垂体-卵巢轴或肾上腺等功能紊乱，导致激素、神经递质、细胞因子失衡，是本病发病的根本原因[8]，以内分泌失调、植物神经功能紊乱、免疫力低下等为病理特征。NEI网络是由BasedovskyH[9]于1977年提出的机体多维立体的整合调控系统。物质上有着共同的相互作用的生物学语言，即细胞因子、激素、化学递质等；功能上三者既各司其职，又相互协调、制约，有着双向信息传递机制[10]，既保持各自系统功能协调平衡，又达到整体功能的调控统一，以维持机体的动态自稳平衡。NEI网络与中医的整体理论相契合，“阴阳-气血-营卫”与NEI网络具有高度相关性，人体“阴阳-气血-营卫”的平衡，可能是通过NEI网络的双向调节而实现的。病理上，NEI网络紊乱，“阴阳-气血-营卫”失调，可造成相关疾病的发生，PMS为其中的典型代表。

“阴阳-气血-营卫”失调与PMS的发病关系

女性在经断前后，处于肾气渐虚、天癸将竭、冲任脉衰的自然变化过程，月经失调以至断绝，由于素体差异及心理、社会、环境等因素的影响，有些患者不能适应这一阶段机体内外环境的变化，导致自身阴阳、气血、营卫失调，脏腑功能紊乱，发为PMS。对于该病病机认识，医家多从阴阳而论，或从阴阳气血阐述，或从营卫角度发挥，或从脏腑论述，则观点层出不穷、众说纷纭，然阴阳、气血、营卫实为一体，生理上相互关联，病理上相互影响；而以阴阳、血气、营卫统之，或可执简驭繁。阴阳、气血、营卫的失调，包含失和（功能）与不足（物质）两方面含义。

1.阴阳失调为发病之根人体阴阳失调是导致一切疾病的基本病机。肾内寄元阴元阳，为“五脏阴阳之本”，阴阳失调的根本原因在于肾中阴阳的失调。多数医家认为PMS病机以肾虚、阴阳失调为关键。肾藏精，为天癸之源、冲任之本，围绝经期妇女处于“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”的衰老过程，精血日趋衰少，为PMS发病的生理病理基础。其中任为阴脉之海，冲为血海，天癸源于先天之精，三者性质皆属阴，而肾阴为诸阴之本，可见肾阴虚为PMS发病的始动因素。妇科名医夏桂成即认为该病以肾阴虚、癸水过少为根本原因[11]；陆启滨观察近300例女性更年期综合征患者，发现肾阴虚症状出现在75%以上，认为肾阴虚为本病发病的基础[12]。然而机体自身调节不及，阴阳失衡得不到及时纠正，则是发病的必备条件[13]，出现或阴不制阳、阴虚火旺，或阴损及阳、阴阳两虚等的病机演变。素体阳虚者另当别论。

1.1阴不制阳、阴虚火旺以烘热频作，尤以午后、夜间为甚等为典型症状，若以肾阴虚火旺为主，则兼见腰酸、耳鸣、齿浮动摇等，或水不涵木，阴虚阳亢，则见头目眩晕、急躁多怒等，或水亏火旺、心肾不交，而见心烦、心悸、失眠等。总之，处于“阴血偏衰，阳气偏胜、阳失潜藏”的失衡状态。

1.2阴阳两虚、上热下寒阴虚则热，阳虚则寒，阴虚多与肾、肝、心相关，如上文所述，阳虚则涉及脾、肾，影响水液代谢，内生痰饮水湿等，从而出现烘热汗出、心烦急躁、口干口苦等上热症状，以及疲乏、腰膝怕冷、尿频、便溏、浮肿等下寒表现。

2.气血失调为发病之本《素问·调经论》载：“人之所有者，血与气尔”，强调气血的重要性。脾胃为气血生化之源，肝胆为气血疏泄之枢，气血的生成、运行与肝脾关系密切。刘河间云：“妇人……天癸既行，皆以厥阴论之；天癸既绝，乃属太阴经也”，说明妇女绝经前后的身体状况与肝脾即气血功能联系紧密。肝为女子先天，以血为体、以气为用，血气疏通调达，则人体和平康泰；脾为后天之本、阴阳升降之枢，脾胃既健，则气血生化有源，脏腑得安。反之，则生他变。

2.1血气不足更年期是衰老的转折期，《素问·上古天真论》载：“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”，阳明为多气多血之经，可见女性衰老始于脾胃的衰退、气血的衰减。女子以血为本，血为气之母，气血是妇女经、孕、产、乳的物质和功能基础。若更年期患者一生在经孕产乳的过程中，数伤于血气，或平素失于调养，劳损过度等，而导致血气不足、冲任亏虚，加之更年期肾中精气（阴阳）衰减，终致阴阳气血不足，发为PMS。血气不足主要累及肝、脾、心等，表现为面色萎黄或淡白、消瘦、心悸失眠、疲乏倦怠、经少色淡或经闭、舌淡、脉细等症。

2.2气血不和《素问·调经论》曰：“血气不和，百病乃变化而生”。百病生于气，气为血之帅，气行则血行，气机对人体生命活动具有重要作用。肝主疏泄而生发、调达，胆属少阳而斡旋枢机，肝胆主司全身气机，具有流通气血、通达阴阳、调节情志之功。《读医随笔·平肝者舒肝也非伐肝也》曰：“凡十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”。精神神经症状为PMS重要表现之一，精神心理因素又为本病的重要诱因[14]。若更年期妇女平素情志、欲望等失于正常宣泄、表达，或难于接受自身生理，及外部事物、环境等的变化，忧思过度、谋虑不决等，致肝胆气机运行不畅，而肝胆内寄相火，机体又处于“阴血不足、阳热有余”的状态，从而使气机郁滞后易于化热化火，出现急躁易怒、口苦、目赤、身热等症，热郁日久又会逐渐耗伤血气。气滞日久则影响血及津液的运行，变生瘀血、痰浊等病理产物，而使病情顽固、反复，出现更年期综合征复杂多变的表现。常见精神抑郁、焦虑紧张、容易激动、烦躁易怒、敏感多疑等精神神经症状，以及胸闷叹息、乍寒乍热、感觉异常、入睡困难、寐后易醒、月经紊乱、舌质红、脉弦数等症。总之，症状虽变化多端，但以气机郁滞、气血失和为核心。

《灵枢·五音五味》曰：“妇人之生，有余于气，不足于血”，气血之不足与不和常常互相影响，错杂存在。若PMS患者既有血气不足的病理基础，又为七情所伤，如情志抑郁或思虑过度等，日久则可致肝脾不调，而见肝郁血虚、脾胃虚弱之抑郁寡欢、善叹息、头晕失眠、爪甲不荣、消瘦、乏力、食少纳呆、月经不调、舌淡红、脉弦无力等症。或因血气不足、情志刺激而致脏空不能自主，发为“脏躁”证，以心脾两虚、肝气郁结为基本病机[15]，表现为悲伤欲哭、歇斯底里等。

3.营卫失调为发病之标《素问·痹论》曰：“荣者，水谷之精气也”，“卫者，水谷之悍气也”，《灵枢·营卫生会》载：“营出中焦，卫出下焦”，说明营卫均化生自中焦脾胃之水谷精微，并根源于下焦肾之元阴元阳。营主血属阴，卫主气属阳，阴阳、血气和谐于内，则营卫和谐于外[16]。若阴阳不调，气血失和，影响在表之营卫，则导致营卫不和。阴不敛阳、阳失潜藏则烘热，阳不固阴、营阴外泄则汗出，卫表不固、经脉不利则见怕风、怕冷、关节疼痛、屈伸不利等。《难经·十四难》：“损其心者，调其营卫”，可见营卫与心关系密切，因此在阴阳失调、营卫不和，而出现烘热出汗的同时，往往伴随着面红升火、烦躁、心悸、失眠等心火上炎、心神不宁的症状。

调补阴阳气血营卫为基本法则

更年期女性阴阳、血气的衰减是不可逆转的生命规律，而其相对的偏盛、偏衰，所引起的阴阳、血气、营卫及相关脏腑功能的失和，才是PMS发病的关键。单纯的中医补益扶正，或西医补充激素治疗，并不能完全从根本上解决问题，而应当在补益阴阳、血气、营卫的基础上，以调和阴阳气血营卫为要，侧重于彼此关系的和谐统一，即强调以协调纠偏为主，补益扶正为辅，从而调整、恢复人体的自愈能力，以重建低层次的、“阴阳-气血-营卫”和谐通畅的自稳平衡健康态[17]。

同时PMS发病涉及心理、社会等因素，又常与患者的体质、旧疾相互影响，病性往往虚实夹杂、寒热错杂，症状复杂多样，病情轻重有别，病程长短不一，因而并非一法一方所能应对，临床应随机应变、综合治疗，重视防治未病、身心同治等原则。

小结

综上，笔者提出PMS的根本病机为“阴阳-气血-营卫”失调，其中阴阳、血气、营卫不足为病理基础，阴阳、血气、营卫失和为发病关键，而郁火、瘀血、痰浊等则为病理产物，涉及肾、脾、胃、肝、胆、心等多个脏腑。临床治疗以调补阴阳气血营卫为基本法则。本文从“阴阳-气血-营卫”角度探讨PMS的发病机制，能较好的揭示病机演变规律，具有提纲挈领、举要驭繁的作用。期望为认识PMS中医病机提供理论支撑，对其进一步诊疗提供参考依据。

来源：中华中医药杂志作者：张帅李浩王志勇杨洋吴佳慧