王秀霞从肝阳虚论治经间期出血经验

王秀霞，教授，博士生导师，黑龙江省名中医，全国第三、四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，擅长中医药治疗妇科疑难疾病包括月经失调、围绝经期综合征、免疫性不孕、反复流产、多囊卵巢综合征、盆腔炎等妇科疾病，疗效显著。从事妇科临床、科研、教学工作50余载，在妇科疾病治疗方面有其独到见解和丰富的临床诊疗经验。

经间期出血为妇科常见疾病，是指女性月经周期基本正常，在两次月经之间，重阴转阳，氤氲乐育之时，发生周期性出血，出血少于正常月经量。西医属排卵性功能性子宫出血范畴。本病多发于育龄期妇女，其发生与月经周期中气血阴阳转化调节功能失常有密切关系，若体内阴阳转化不协调，阴络易伤，损及冲任，血海固藏失职，酿成反复经间期出血，持续时间较长，将影响排卵［1］;且为预防感染，避免性生活，因而影响受孕。近年来临床患者增多，故愈加引起重视。王秀霞教授治疗经间期出血有其独到的见解，辨证思路独特，遣方施治得法，奏效显著。笔者有幸跟随王教授学习，受益颇多，现将其论治经间期出血的临床经验总结如下。

1病因病机

刘完素《素问病机气宜保命集》曰:“天癸即行，皆属厥阴论之。”足厥阴肝经与冲任二脉互为沟通，冲任的通盛有赖于肝的调节，惟有肝主疏泄、藏血等功能正常发挥，使气血调畅，以助冲任二脉通畅，方可使月经间期阴阳转化平衡，卵子顺利排出，经血藏泄有时。女子以肝为先天，肝体阴而用阳，奉春生之气，其温升疏达，生发条畅，藏血凝血功能的正常发挥皆赖阳气的升发作用。故肝阳即肝用，是肝主升发、疏泄、温煦、藏血等作用的动力［2］。若素体肝脏功能低下产生或正气虚弱，抗邪无力，或他脏累及或情志伤久及肝阳，均可使肝阳受损［3］，肝阳不足，失其所司，常会导致气血津液运行不畅，形成气滞、血瘀、失血等肝经损伤病变［4］。故临床出现由疏藏失职、温煦功能下降导致的一系列肝阳虚症状，正如唐代孙思邈《备急千金要方》记载:“左手上关脉阴虚，足厥阴肝经也……腹满不欲饮食，腹胀悒悒不乐，妇女月经不利，腰腹痛，名曰肝虚寒也。”亦如《重订严氏济生方·五脏门》中提出:“夫肝者，足厥阴之经，虚则生寒，寒则胁下坚胀，时作寒热，胀满不食，悒悒不乐……喜怒悲恐，不得太息，诊其脉沉细而滑者，皆虚寒之候也。”

王秀霞教授在勤求古训的基础上，结合女性经间期处于重阴转阳、阳气内动氤氲期的生理特性，以及好发此病的育龄期女性的临证特点，提出肝阳不足、疏藏失职是经间期出血的主要病机。肝脏温升条达，疏藏有时的本质为其发挥了“用阳”的生理功能与作用，即其疏泄与藏血功能的正常全赖肝阳的充盛，为肝阳所主宰［5］。若肝阳亏虚，使肝疏泄失职，肝气郁结，气血不畅，可致气滞血瘀;肝为血海，主藏血，其本身阴柔之性，若失肝阳温煦，易虚寒内生，胞脉气血易寒凝致瘀，瘀阻冲任，于氤氲之时，阳气内动，引动瘀血，血不循经，遂致经间期出血。肝阳不足，阳气失于固摄阴血，温升无力，氤氲之状萌发之时阴阳转化失衡，阳不敛阴，生殖之精下泄时不能藏摄阴血，遂致经间期出血。惟有肝阳充足，正常发挥其疏泄、藏血、温煦冲和条达之功，寒邪无以凝滞;肝阳充足，阳密乃固，寒邪无以侵袭，使气机舒畅，经脉方得畅通，任通冲盛，藏泄有序，月事得以时而下。

肝为全身气机及气血运行之枢，肝阳亏虚，致其疏泄功能不及，升发不足，肝气不舒，气滞不畅，血疲不行，进而导致情志抑郁［6］。王教授结合现代女性由于各种压力的影响而易致情绪忧思或抑郁的特点，认为情志不畅、肝气郁结、肝阳郁遏难疏，亦可加重阳气虚损情况，导致经间期氤氲之时阴阳转化不利，血脉不畅，损及冲任，血海固摄失职，遂致经间期出血;即《万氏妇人科·调经章》所谓:“女子之性，执拗偏急，忿怒妒忌，以伤肝气，肝为血海，冲任之系，冲任失守，血妄行也。”

2治法方药

王教授认为育龄期女性当着重调肝，肝体阴而用阳，肝所主司功能皆为肝阳所主，肝温血暖，气机生升条达是肝生理内环境稳定平衡的标志，故临床上治疗当温肝理气，以温煦胞络冲任，使肝阳气升发条达，疏藏功能发挥正常，阴阳转化协调，经血藏泄有常。故将温补肝阳、理气调经作为治疗此病的首要原则。

2．1温肝理气，养血调经王教授运用温肝理气之法使肝温血暖，藏泄有常，胞宫得以温养，气血得以调养，气畅郁疏，疏藏适宜，阴阳得以转化。如《素问·至真要大论》云:“疏其气血，令其条达，以致和平。”故自拟温肝调经汤加减，并佐以院内自制中成药育阴灵以养血疏肝。

温肝调经汤乃温经汤与清肝解郁汤化裁。方中吴茱萸辛苦香燥，温肝散寒，开郁化滞，寒去木温，为治肝经虚寒要药;小茴香温肝暖肾以助散寒止痛;白芍、川芎养血柔肝，疏肝理气以调经，养肝之体以助肝用;柴胡和肝疏肝以升阳;郁金、香附行气解郁，养血调经，活血止痛;青皮疏肝散结;艾叶温经止血，散寒调经;阿胶滋阴补血，而达止血而不留瘀之功。诸药合用，直达肝经，共奏温肝理气活血止痛之功，以达温养胞络、养血调经之效。张锡纯在《医学衷中参西录》中提出:黄芪其气温升之性与肝喜条达之性有同气相求之妙，可重用黄芪以补肝木之虚，亦可治疗肝阳虚所致崩漏之证，故加黄芪温升肝气，温补肝虚以增疏调气血，固摄阴血之效，兼可止血;李潦《身经通考》云:“肝虚以生姜、陈皮补之。”故加生姜、陈皮温中散寒，补肝理气;乳房胀痛或兼有乳癖者宜加荔枝核、夏枯草以行气开郁。

王教授认为经间期出血亦可由各种原因宫腔操作及盆腔炎导致冲任胞络受损，瘀血内阻，加之情志不畅，肝阳气机受阻，继而影响其藏泄功能而诱发。故宜用菟丝子、淫羊藿补肾暖肝，调养胞络;当归、川芎养血活血以祛瘀;柴胡、白芍疏肝理气，养血止血;炮姜温中散寒，温经止血。对于上述情况累及导致内膜炎症引发子宫内膜炎性刺激继而加重经间期出血的患者，宜加土茯苓、金银花、桔梗改善其炎性状态，解毒抗炎以止血［7］。

2．2温肾补脾，滋阴和阳王教授认为乙癸同源，肝阳不足则水中阳微，命门火衰则肝阳甚虚;且肝之生发，必得脾土之温升，脾胃健运，气机升降有序，肝血化生有源，肝体得以滋养，肝木愈得疏泄条达。故王老提出治疗经间期出血，亦当兼温水土以助肝阳之木温煦升发，以达温养肝阳的作用，使升降有常，顺其气而调其血。治疗时着重温肝理气，辅以温肾补脾，养血调经，使气畅血调，经血藏泄有时，脾胃升降有常。临证中加味杜仲温肾固冲，菟丝子暖肾固涩，补骨脂补肾暖脾，苍术、芡实健脾益气。

肝脏体阴而用阳，阴阳互根，体用相依，如肝之体阴不足，亦可致阳用虚衰。故治以滋阴和阳，培其本而滋其源。加味覆盆子、熟地黄、女贞子、墨旱莲滋补肝肾，肝阳得肾精滋养而泉源不竭，阳热可复，亦达“善补阳者、阴中求阳”之意，有利于阳气的恢复和阴阳的转化

2．3疏导情志，身心并治王老认为七情致病肝先受之，木郁不畅，疏泄失常，故除药物疗法外，心理疏导当为其重要辅助疗法。心理疏导在很大程度上可以达到疏肝解郁的目的，使肝气得疏，肝体得柔，阳气得用，藏泄有常，阴平阳秘，诸证自愈。

3验案举隅

姜某，女，32岁。初诊日期:2016年6月4日。患者近3个月来月经不规律，每于月经干净6～7天后又出现阴道流血，4～5天方止，血量少于正常月经量，色暗红。末次月经:2016年5月15日，5天血止。自5月27日起阴道有少量出血，色暗红，4天血止。患者13岁初潮，平素月经规律，周期26～30天，经期5～6天，经量偏少、色暗红、有血块。平素情志抑郁不畅，善太息，乳房胀痛，胸闷难舒，畏寒肢冷，四肢倦怠，腹满纳少，遇冷隐痛不适，偶头痛，大便溏薄，舌质暗淡边有齿痕、苔薄白，脉沉弦细无力;妇科B超检查无异常。诊断:经间期出血;辨证:肝阳虚;治法:温补肝阳，理气调经;方用温肝调经汤加减。

处方:吴茱萸5g，小茴香10g，艾叶5g，苍术15g，黄芪20g，熟地黄20g，川芎10g，白芍15g，柴胡15g，郁金15g，青皮15g，墨旱莲20g，女贞子15g，杜仲20g，菟丝子20g，山药15g，芡实10g，补骨脂15g，陈皮10g，半夏20g，夏枯草20g，生姜10g，甘草10g。每日1剂，水煎服;非月经期配合服用育阴灵(熟地黄、牛膝、牡蛎、五味子、山药、杜仲、白术、何首乌)。二诊(6月28日):末次月经6月13日，5天血止，经量可。6月24日出现少量血性分泌物，2天止。饮食欠佳，余症均有缓解，舌暗淡、苔薄白，脉沉无力。原方中夏枯草改为30g，加茯苓15g、炒麦芽15g。三诊(7月30日):服药后月经按期来潮，末次月经7月14日，6天血止后，未见出血，其他不适症状均明显缓解。上方加覆盆子20g，继服14剂。

此后口服育阴灵，嘱平日注意情绪及饮食调养。

之后电话随访，患者自诉月经规律，身体状态良好。按患者初诊时，肝阳虚衰，疏泄不足，可因虚致郁而致肝气郁滞之证，如情志抑郁不畅、善太息、乳房胀痛、胸闷难舒;同时肝的温煦功能下降，导致阳虚失温则形寒，阳气不达四末，则畏寒肢冷;肝阳功能低下，筋脉失养，故四肢倦怠;肝阳亏虚，疏泄失常，脾胃升降失序且致脾阳亦虚，故腹满纳少，遇冷隐痛不适，大便溏薄;舌暗淡边有齿痕、苔薄白，脉沉弦细无力均为肝阳虚的表现。四诊合参，证属中医学“经间期出血之肝阳虚证”。治拟温补肝阳、理气调经。故王教授以《金匮要略》温经汤、《医宗金鉴·外科心法要诀》清肝解郁汤合参为治。

方中吴茱萸、小茴香、艾叶温肝散寒，行气止痛;白芍、川芎、柴胡、郁金、青皮疏肝理气，养血调经;半夏、夏枯草开郁止痛;陈皮、生姜补肝理气，温中散寒;黄芪助其温升之力;苍术、芡实、山药健脾益气;熟地黄、墨旱莲、女贞子滋补肝肾，调和阴阳;杜仲、菟丝子、补骨脂温肾暖脾，以达三脏相互资生与依存的平衡状态，保障肝阳得以充足调达，发挥正常的生理功能，使精血相生，气血化生有源，升降疏泄有常，藏泄互用，冲任通盛得固，保证阴阳动态平衡及顺利转化［8］，使不止血而血自止。

二诊诸症明显缓解，肝气犯脾，饮食欠佳，故以初诊方为基础，增茯苓、炒麦芽健脾和肝之品继进。三诊月经按期来潮，阴阳既济，故加覆盆子以增补益肝肾，调经助孕之效。此后服用育阴灵以巩固疗效。诸药配伍既温肝理气调补冲任，亦温养先天肾气，兼培补后天脾气，体现了中医的整体观念特色，临床治疗效果显著。

来源：上海中医药杂志作者：范晨伊王秀霞韩凤娟