论治乳腺癌的临床经验蒋益兰病案举隅

发布时间：2018-08-02 来源：健康小知识 - 中医药健康网

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中国每年女性乳腺癌发病约17万，是女性第二位最常见恶性肿瘤，死亡约4.5万，是女性第六位最常见的恶性肿瘤死亡原因[<<}，乳腺癌中医称为“乳岩”、“石奶”、“乳石痈”、“奶岩”等。古代文献早有描述，《妇人大全良方》云:“若初起，内结小核，或如鳖棋子，不赤不疼，积之岁月渐大，馋岩崩破如熟石榴，或内溃深洞，此属肝脾郁怒，气血亏损，名曰乳岩。”《肘后备急方》云:“痈结肿坚如石，或如大核，色不变，或作石痈不消。”蒋益兰教授为主任医师、博士研究生导师，从事中西医结合防治肿瘤的临床、科研工作30余年，积累了丰富的经验，在长期临证中发现乳腺癌的发生与脏腑经络功能失调密切相关，从平衡、调理肝、脾、肾、冲任出发治疗乳腺癌，获满意疗效。笔者有幸跟师学习，受益良多，现将蒋教授治疗乳腺癌的临床经验归纳总结如下。

1平调肝气

《素问·举痛论》曰:“百病生于气也”，《知医必读·论肝气》曰:“五脏之病，肝气居多，而妇人尤甚”，可见古代医家认为情志不畅是疾病产生的一个重要因素，而女性最易受情志影响，致使体内气机失调，肝失疏泄。女子以血为本，以气为用，而肝脏主调畅情志，舒畅气机。《外科正宗》称:“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核……名曰乳岩。”因此情志不畅是乳腺癌产生的一个重要因素。此外，《外科全生集》谓:“乳岩……此因哀哭忧愁，患难惊恐所致。”女性性格容易受精神因素的刺激影响，影响肝气的调达，诱发疾病的产生。加之现代女性生活节奏快，压力大，精神高度紧张，影响肝气调达，乳腺癌患者经历手术、化疗、放疗等治疗，易焦虑，抑郁。付亚斐研究发现[2]乳腺癌的发生与忧郁、思虑、悲伤等情志不畅因素相关。李阳等[3]运用中医情志疗法治疗三阴性乳腺癌患者，发现可以有效缓解三阴性乳腺癌术后抑郁症状，改善免疫功能，提高患者整体生活质量。

“女子以肝为先天”，肝主疏泄，藏血，调畅一身气机，与气血津液的运行输布密切相关。情志抑郁或忧思恼怒，肝气郁结，疏泄失司，气血津液运化失常，气不化津，津聚为痰，或气不行血，气滞血瘀；或郁久化火，炼液成痰，灼血致瘀或火迫血溢成瘀；或肝藏血失职，离经之血为瘀；或木旺克脾，脾失健运，痰湿内生；均可形成痰、瘀、毒，日久蕴热化火酿毒，痰湿毒瘀蕴结于乳，发为乳癌。

蒋教授在治疗乳腺癌时着重从肝入手，首辨气郁，重视肝气的条达，治肝在于“平调肝气，疏肝解郁”，常用逍遥散加减，在辨证基础上加用一些疏肝解郁之品，如柴胡、枳壳、芍药、香附、青皮、佛手、郁金、合欢皮、百合等。

2健脾化痰

《外科正宗》云:“乳房阳明胃经所司，乳头厥阴肝经所属”，而脾与胃以膜相连，一升一降，功能相辅相成，所以乳腺癌的发生发展与脾胃关系紧密。《景岳全书》指出“凡脾胃不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”。《女科撮要》直言:“乳岩属肝脾二脏郁怒，气血亏损。”可见乳腺癌不仅与肝脏关系密切，与脾胃失调也密切相关。

脾为后天之本，女性思虑伤脾，或木郁克土，或乳腺癌患者手术、放化疗损伤脾胃，脾胃功能极易损伤。脾为中焦枢纽，主运化水湿，为生痰之源，司纳运之职，脾胃功能受损，易生痰生湿，郁久化热酿毒，阻碍气血，痰瘀毒结于乳腺；脾胃受损，气血生化乏源，患者易气血不足；故乳腺癌患者的治疗，要时时健脾益气，助脾纳运，脾胃强健，气血化源充足，先天肾精得后天资助，则肾气不虚；正气充盈，不易受外邪侵袭；水液代谢正常，统血有力，痰浊瘀血难生。

蒋教授对于乳腺癌的治疗，以健脾益气化痰为基本治法，佐以软坚散结，常以四君子汤加减，常用药物有党参、白术、茯苓、法半夏、黄芪、薏苡仁、砂仁、山药、灵芝、百合等，散结常用夏枯草、猫爪草、土贝母、山慈菇、生牡砺等药物。

3补肾滋阴

《素问·上古天真论》指出:“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”，“三七肾气平均，故真牙生而长极”，详细论述了肾气在女子生长发育中的重要作用。肾为人体阴阳之本，受五脏六腑之精而藏之，人体生长发育有赖于肾气肾精的充足，而女子“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，肾中阴阳不足，肾气肾精亏损，气血失和，气不行血，气不化津，气滞血瘀，痰湿内阻，癌毒内生，痰瘀毒结于乳。此外，乳腺癌易发生骨转移，肾主骨，肾强健，则骨强健。

故补肾是蒋教授对于乳腺癌的主要治法之一，补肾能够促进肝脾肾三脏功能平衡，常用二至丸加减，常用药物有女贞子、旱莲草、菟丝子、枸杞子、地黄、牛膝、桑寄生、山茱萸、杜仲、益智仁、仙灵脾等。已骨转移者加土鳖虫、骨碎补、续断等。

4调补冲任

《续名医类案》云:“经本与肾，旺于冲任二脉。”《女科经纶》云:“八脉属于肾”。《外证医案汇编》言:“冲任为气血之海，上行则为乳，下行则为经。”冲脉为十二经脉之海，任脉阴脉之海，冲任之脉起于胞中，系于肝肾，调节经脉气血，主生殖机能，妊养胞胎，故对乳房之生长、发育、衰萎、生理机能起重要作用。《素问·上古天真论》指出女子“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通。”《诸病源候论》曰:“有下于乳者，其经虚，为风寒气客之，则血涩结……，结核如石。”《灵枢·九针论》曰:“四时八风之客于经络之中，为瘤病者也。”《外科大成》提到:“按乳头属足厥阴肝经，乳房属足阳明胃经，外属足少阳胆经。”经脉辨证常贯穿乳腺癌治疗中，从经脉辨证分析乳腺癌形成是冲任亏虚，外邪侵袭，经络失和，凝结成癌。

乳腺癌的发病率以围绝经妇女相对较高[4]，蒋教授认为恰与“七七”之年肾气渐亏、冲任失和密切相关。而乳腺癌有年轻化趋势，蒋教授认为与现代女子生活不规律、压力大、熬夜、加班、饮食不洁及不节等所致肝郁脾肾亏虚，冲任失调相关。蒋教授对乳腺癌的治疗，时时注意调补冲任，常佐以药物如枸杞子、女贞子、菟丝子、山茱萸、当归等。

综上，对于乳腺癌的治疗，蒋教授以健脾疏肝补肾、调补冲任为主要治法，适当佐以清热解毒、活血化瘀、化痰散结、攻毒散结之法。健脾化痰常予以四君子汤，疏肝解郁常予以逍遥散加减，补肾滋阴常以二至丸加减，平补阴阳，调理肝肾阴阳，调补冲任气血，顾护下元。佐以白花蛇舌草、半枝莲、重楼、莪术、鸡血藤、土贝母、夏枯草、猫爪草、生牡砺、山慈菇等清热解毒，活血化瘀，软坚散结以兼顾化火、夹痰、夹瘀等，骨转移者予以补肾强骨，续伤止痛。

5病案举隅

曾某，女，66岁。2013年8月因感冒在当地医院行胸片检查，发现肺部占位，并拍及乳腺肿块，大小约20mm╳20mm，无红肿热痛，无渗血渗液，于2013年8月16日求诊于湖南省肿瘤医院，行PET-CT检查示:1.左乳内上象限内软组织密度结节影(大小约25mm╳28mm)，符合左乳癌征象；2.右下肺外基底段转移瘤(长径约22mm)。肿块穿刺活检考虑为浸润性导管癌，ER(3+)，PR(3+)，cERB-2(1+)，Ki67阳性指数<10%。该院建议行全身化疗及内分泌治疗，患者拒绝化疗。2013年9月，患者为求中西结合综合治疗求诊蒋教授，症见:左乳腺肿块呈阵发性隐痛，活动后加剧，质硬，无发热，无红肿，食纳一般，易饥，寐可，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。患者ER(3+)，PR(3+)，予以口服来曲唑联合中药治疗。蒋教授治以疏肝健脾补肾，予以方药:党参15g，黄芪30g，百合30g，茯苓15g，女贞子15g，墨旱莲10g，法半夏5g，郁金15g，枳壳8g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，莪术15g，夏枯草15g，甘草5g，30剂。2013年10月20日患者复诊，患者诉左乳腺肿块呈阵发性隐痛稍好转，纳可，寐可，二便可，继续前方基础加三七6g，葛根30g，路路通10g，30剂。2014年4月9日复查乳腺彩超:左乳内低回声包块，考虑占位性病变(32mm╳20mm)。患者诉左侧乳腺疼痛好转，余无特殊，在前方基础上去三七、葛根、路路通，加壁虎10g，薏苡仁30g，灵芝10g，加强解毒、散结、化痰之功，以灵芝扶正。此后，每3月门诊更换一次处方，定期复查，2016年3月乳腺彩超:左乳内低回声包块，考虑占位性病变(27mm╳16mm)；胸部CT:右下肺野占位，大小约21mm╳25mm。患者坚持内分泌治疗与中药治疗，乳腺肿块与肺部转移灶稳定，没有特殊不适，生活状态一如常人。

按语:患者乳腺癌肺转移，IV期，考虑年龄较大且拒绝化疗，但患者ER，PR阳性予以内分泌治疗为主要治疗方式，配合中药改善临床症状，提高患者生活质量，是比较适合老年乳腺癌患者的中西结合治疗方法。患者治疗两年余病情稳定，带瘤生存，症状改善。蒋教授以健脾疏肝补肾，调补冲任为主要治法，患者主要症状表现为乳房部位的疼痛，考虑瘀毒内结，不通则痛，在综合辨证的基础上佐以清热解毒、攻毒散结、活血化瘀等治疗。方中百合、郁金、枳壳等疏肝解郁，党参、黄芪、法半夏、茯苓、薏苡仁、灵芝、甘草等健脾益气化痰；女贞子、墨旱莲补肾，半枝莲、白花蛇舌草、莪术、壁虎、全蝎、夏枯草、三七、葛根、路路通等清热解毒，化痰散结，活血化瘀以治标。