乳腺癌辨病辨证 中西合参运用外治法治疗

陆明运用中医扶正祛邪法治疗乳腺癌经验

陆明，教授，主任医师，硕士生导师，新疆医科大学附属中医医院名专家，为第五批国家名老中医学术经验继承工作指导老师。陆明教授在恶性肿瘤中医治疗方面有丰富经验和独到见解，尤擅长治疗乳腺癌。陆师认为，正虚是乳腺癌发病的决定性因素，邪实是其发病条件，病变与肝脾肾及冲任关系最为密切［1］。在治疗过程中，应明辨标本缓急，辨证与辨病相结合，调情志、慎饮食等。并提出了“分层治疗模式”［2］。笔者将陆师治疗乳腺癌的临证经验整理、总结如下。

1辨证用药顾护胃气为先

陆教授认为，治疗肿瘤疾病都应以调理脾胃为主。脾胃为气血生化之源，人体正气来源于脾胃运化水谷精微。“积之成者，正气不足，而后邪气距之”。脾胃功能失调，正气生成不足，机体抗病能力下降，造成肿瘤的发生。脾失健运，痰浊凝聚，则成邪毒。正如李东垣所说“内伤脾胃，百病由生。”因此，陆明教授在临证论治中常把脾胃放在首位，处处顾护脾胃，注重正气的盛衰。”有胃气者生，无胃气者亡”，他认为，扶正有利于消坚，正气的恢复有助于肿瘤的控制、缩小甚至消除。所以陆师在治疗乳腺癌时，除用祛邪药物攻伐局部肿瘤外，非常注重患者整体功能的调护，调理脾胃，以保后天之本，增强机体抗病能力。陆教授喜用益气健脾之品以提高免疫功能，常用太子参、黄芪、白术、茯苓、生薏苡仁等;虑其补虚难祛滋腻，伍以生姜、甘草、鸡内金、砂仁、山楂、麦芽以和胃消导［3］。

2辨病辨证中西合参

陆教授提倡中西医结合，认为首先辨明疾病，然后辨病的证候属性，病证既明，再辨古今专方专药的应用。近年来X光、B超、CT、MＲI和病理检验、组织切片等检测手段在肿瘤诊断中广泛运用，陆师指出在传统望闻问切等感官察觉收集辨证信息的同时，应充分融入现代理化指标，综合进行辨证施治，拓展中医辨证的范围及概念。以中医传统辨证为向导，辨证与辨病相结合，可提高中医证治的准确性。陆教授参以循证医学，大胆探索微观证治规范化工作，如对早期乳腺癌的治疗，先根据微观指标辨病，再结合患者临床症状辨证，制订出合理有效的治疗方案。针对临证中部分患者为体检筛查发现乳腺肿瘤，而无典型临床症状，此时需借助影像学检查进行定位活检，明确病理学诊断，再中西医结合治疗。他还常在辨证的基础上加用莪术、红豆杉、全蝎、蜈蚣、天龙、土鳖虫、白花蛇舌草、蜂房等经现代药理学证明具有抗肿瘤作用的中药。

3运用外治法治疗乳腺癌

中医外治法由来已久，《理瀹骈文》指出:“外治治理，即内治治理，外治之药即内治之药，所异者法耳”。陆教授认为“外治之法即内治之法”，临证擅用敷脐、熏洗、直肠灌药、贴敷穴位等各种外治方法治疗乳腺癌。他认为外治法与内治法虽然施治方法不同，但同样要求辨证准确，以中医理论为指导。外用药可用大毒之药，若有不适即可停药，不良反应容易控制。口服给药相对而言起效较慢，通过外治法可解决服药困难的问题，又可提高局部药物浓度，集中力量解决某一问题。可以贴在局部，也可贴在穴位上。如自创止痛散治疗乳腺癌骨转移疼痛，创制“消水糊”治疗乳腺癌胸腔积液和腹水，疗效甚佳［4］。

4处方用药特点

陆教授主张:恶性肿瘤，虚实夹杂，病情错综复杂，用药要平和，切勿补益过偏，攻伐过猛。尤其晚期患者正气亏耗，五脏俱虚，往往不只涉及一脏一腑，应时刻注意顾护胃气，遣方用药杂而不乱，分清主次，明确治则。其在处方中往往寒热兼用、攻补同施、气血并调、多脏兼顾，集众味于一方，汇数法为一体，有时一张方子的药物多达20多味。然而繁而有序，杂而不乱，理法方药一气贯通。不同药物之间既相辅相成，又相互制约，扬长避短，从而收到常法难以企及的效果。复方大剂，全面兼顾病情。病情复杂，药必繁多，千变万化，裁制由心，可谓用药如用兵。复方大剂是陆明教授对肿瘤的独到认识以及遣方用药功夫的全面体现。

陆教授善用虫蚁之品，认为虫类药乃“血肉有情之品”，攻邪则有“虫蚁搜剔之能”，以咸味、辛味居多，气温或平，且多有小毒。辛味“能散，能行”，加之性温，多能通，可消除壅滞;咸以入血、软坚散结，又以取类比象法，虫类药性善走窜，剔邪搜络，攻坚破积，正如叶天士所言:“久则邪正浑处其间，草木不能见效，当以虫蚁药疏通诸邪”。陆明教授常用的虫类药及用量如下:全蝎6g、蜈蚣2条、僵蚕10g、蟾皮6g、土鳖虫10g、九香虫10g、穿山甲6g、水蛭6g、壁虎6g、地龙10g。虫类药多用于治疗癌性疼痛，晚期复发转移乳腺癌患者。处方含虫类药多为1～3味，用之不可过量［5］。

5乳腺癌各期中医治疗

陆教授认为，中西医结合综合治疗模式可以贯穿乳腺癌治疗的全过程，合理的辨证施治可有效提高患者的生活质量，减轻放疗、化疗、靶向、内分泌治疗的不良反应，调节免疫功能，抑制肿瘤复发、转移［6］。陆教授根据乳腺癌不同的病程阶段，明辨正邪衰盛，病变部位，权衡扶正祛邪的轻重，确定不同治法。一般早期以祛邪为主，扶正为辅;中期扶正祛邪兼施;晚期则以扶正为主，袪邪为辅，强调扶正不留邪，祛邪不伤正。

5.1术后阶段

手术切除对乳腺癌患者是一种有效的治疗方法，但中医学认为手术创伤耗气伤血，术后机体气血两虚或气阴两虚。陆教授强调术后早期应及时中医药重建修复，治疗常以调理脾胃、补气养血、养阴、健脾和胃之中药增强食欲，改善患者精神体力，增强免疫功能，促进创口愈合。方药以八珍汤或十全大补汤为主，常用中药有黄芪30g、太子参15g、麦冬12g、石斛15g、女贞子12g、白术15g、鸡内金15g、鸡血藤15g、陈皮12g、阿胶10g、山楂15g等。而针对术后巩固期采取长期中医药调理，治疗始终贯彻扶正祛邪理念，扶正以健脾益肾，祛邪以疏肝解毒抑癌，清除残余病灶。

5.2放疗期

中医学认为放射线属热毒之邪，伤阴耗气、灼伤津液，常见口干、咽干、食欲下降、乏力等耗伤津血症状。主要治则为清热解毒、养阴生津、健脾和胃、凉补气血等。如放疗引起口干舌燥、咽干等热毒伤阴、津液受损者，可用增液汤、二至丸、生脉饮等治疗;出现放射性肺炎或肺纤维化，以泻白散、养阴清肺汤加石斛15g、芦根15g、浙贝母15g、百部10g等治疗，可加用活血化瘀药减轻肺纤维化［7］;如有骨髓抑制，白细胞、红细胞、血小板下降，以补气养血、滋补肝肾为治法，常用中药有西洋参10g、黄芪30g、熟地15g、鸡血藤15g、阿胶10g、龙眼肉15g等。

5.3化疗期

对于疗引起的恶心呕吐、食欲减退等消化道反应，以健脾和胃、降逆止呕为主，以香砂六君子汤、丁香柿蒂汤、橘皮竹茹汤等化裁进行调治。化疗引起骨髓抑制、粒细胞、血小板下降，多用益气养血、健脾和胃、滋补肝肾的中药治疗，常用药物有黄芪20g、党参15g、鸡血藤15g、茯苓15g、木香10g、阿胶10g、枸杞子15g、女贞子15g、龙眼肉15g、陈皮12g、鸡内金15g、红枣15g等。如白细胞过低，可加用温阳药如紫河车6g、仙灵脾15g、鹿角胶10g、肉桂10g等［8］。化疗引起周围神经炎，常有四肢麻木、感觉障碍，陆教授常用活血通络、益气养血之法，以柴胡桂枝汤、当归四逆汤加减，常用药有柴胡10g、黄芪20g、桂枝15g、白芍15g、当归15g、路路通15g、桑枝12g、鸡血藤15g、木瓜10g、老鹳草15g、地龙10g等，配合中药外洗。5.4靶向、内分泌治疗期口服三苯氧胺、芳香化酶抑制剂等药物，易出现类更年期综合征症状，常见腰膝酸软、乏力、烦躁或抑郁、失眠、潮热，阵发性汗出等。陆教授认为这些症状应从肝肾虚损、冲任失调论治，用二仙汤、知柏地黄汤、甘麦大枣汤加减调治。受体阳性患者长期服用内分泌药物会出现骨相关不良事件，用补骨脂10g、骨碎补15g、透骨草12g等，能有效改善骨质疏松，控制或消除骨痛。

5.5晚期

晚期乳腺癌出现多处脏器转移或因西医治疗无效，中医药在稳定癌灶、减轻痛苦，提高生活质量方面具有不可或缺的优势。陆教授指出晚期患者正亏邪盛，病机复杂，应始终将扶正放在首位，扶正以健脾补肾为重，祛邪以疏肝、解毒、化痰散结为主，在扶正的基础上内补外攻，外用中药解决患者口服中药困难的问题，通过外治法给药，能较好改善癌痛、恶性积液［9］。

6病案举例

例1．乳腺癌术后

患者，女，68岁，2015年3月10日初诊。患者2014年11月自觉乳腺肿物增大后疼痛，行钼钯检查:右乳外上象限占位性病变，BI-ＲADSTV级，考虑乳腺癌。2015年1月行右乳癌根治手术，术后病理:浸润性导管癌，淋巴结0/17，未行化疗。刻下症见:乏力，气短，纳少，眠差，舌质淡，苔白，脉细弱。中医诊断:乳岩，气血两虚证;治法:益气养血。方药组成:黄芪30g，党参30g，炒白术10g，茯苓10g，鸡血藤30g，当归10g，白芍10g，女贞子15g，枸杞子15g，石斛10g，陈皮10g，阿胶珠10g，红景天10g。10剂，水煎服，日1剂。

2015年4月7日二诊:患者诉乏力减轻，精神好转，上方加鸡内金15g、砂仁10g。双下肢酸困疼痛，加牛膝10g、骨碎补10g。2015年5月复查，未见肿瘤复发转移。复诊诉，睡眠差，加酸枣仁20g、合欢花15g，继服2个月。复查未见转移复发。此后患者坚持中药治疗，定期复查。例2．乳腺癌化疗期

患者，女，54岁，2013年5月14日初诊。患者2010年发现左乳外上象限有一0.6cm肿物，有隐痛，未予重视。2012年12月底，发现肿物明显增大，约2.5cm，经检查考虑乳腺癌。2013年1月8日行左乳癌根治术，术后病理:浸润性导管癌。EＲ(+)，PＲ(+)。淋巴结(0/14)，2月起行TA方案化疗，查WBC2.6×109/L。刻下症见:乏力气短，面色少华，失眠多梦，潮热汗出，纳少，舌质紫，苔薄，脉细滑。中医诊断:乳岩，气血虚弱，脾肾亏虚证;治法:益气养血，健脾益肾。方药组成:炙黄芪30g，太子参15g，鸡血藤15g，黄精15g，女贞子15g，枸杞子15g，菟丝子15g，补骨脂15g，阿胶15g，鹿角胶15g，茯苓15g，白术12g，木香10g。10剂，水煎服，日1剂。患者化疗期间坚持口服前方，出现恶心呕吐、食欲差等消化道反应，加用旋覆花10g、竹茹15g、焦三仙15g、煅瓦楞子20g等，WBC最低为2.8×109/L。化疗结束后，出现下肢麻木，以牛膝10g、老鹳草15g、桂枝15g、红花10g之品活血通络。

2013年7月4日复诊，仍觉乏力，烦躁，口干，夜寐差，潮热汗出，舌暗苔白，脉细。辨之肝郁火旺，瘀毒未清，以健脾疏肝、解郁化毒为主。方药组成:柴胡10g，当归15g，白芍15g，牡丹皮10g，炒栀子10g，炒酸枣仁30g，夏枯草15g，炒白术15g，郁金10g，山药15g，女贞子15g，焦三仙30g，白花蛇舌草15g，合欢皮15g，红豆杉6g。外院复查病情稳定，继以前法加减服用2年，未见肿瘤进展。

例3．乳腺癌内分泌期患者，女，44岁，2013年4月5日初诊。现病史:患者诉1年前发现乳房肿块，胀痛，引及两胸胁作胀，平素情绪急躁，心烦易怒，单位体检B超提示恶性可能，于我院检查考虑乳腺癌，行手术根治，术后病理:浸润性导管癌，EＲ(+)，PＲ(+)，术后常规6期化疗，口服他莫昔芬内分泌治疗。术后患者情绪抑郁，心烦。刻下症见:情绪抑郁，口苦咽干，头晕目眩，胸胁胀闷，神疲乏力，腰膝酸软，虚烦难眠，舌红，苔薄黄，脉弦滑。诊断:乳岩，肝郁脾虚、冲任失调证;治法:健脾疏肝，益肾解毒。方药组成:柴胡10g，炒枳壳12g，炒白芍20g，香附10g，党参15g，糖类物质能够显著降低成纤维细胞的活性，增加纤溶系统活力，从而阻止成纤维细胞的增殖，且虫类药含有多种生物活性物质，具有极强的免疫调节作用。

房师在本案中活血化瘀兼以清热解毒，体现了他在结缔组织病的诊疗中，重视毒邪致病的学术主张。他认为，一切致炎因子及病理性代谢产物都可归于中医毒邪范畴。现代研究［6］认为，感染是EF发病的始动因素，而感染诱发机体的免疫反应是本病持续进展的重要环节，清热解毒中药不仅有抗菌、抗病毒作用，同时对淋巴细胞增殖与活化具有双向调节作用，并可抑制炎症介质的合成和释放，从而减轻炎症介质对组织的损伤，因此在细胞和分子水平均可发挥免疫调节作用，减少了免疫反应的发生。

参考文献

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作者简介:马芳，女，42岁，博士后在读，副主任医师。研究方向:中西医结合风湿免疫病。