和法在乳腺癌治疗中的应用

乳腺癌是近年多发肿瘤之一，在发达国家居女性肿瘤死亡之首，有资料表明，我国大城市发病率每年以近30%的速度递增［1-2］。西医治疗以手术、放化疗、内分泌治疗及靶向治疗为多。中医学将乳腺癌归为“乳岩”范畴，认为由肝气郁结、冲任失调引起，强调七情伤及肝脾、气血失调，痰气凝结是重要的致病因素。乳腺癌患者更年期综合征多见，气滞血瘀，阻于经络，日久成“岩”，或过食膏粱厚味，湿热蕴结经络，瘀结成患。

1和法的基本概念

和法一词始见于金·成无已《伤寒明论·诸汤方论》，“不内不外，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所用，是当和解可矣”［3］。后人引申其意，推而广之，包含内容甚广，如《景岳全书·新方八略引》［4］曰:“药不执方，合宜而用……和方之制，和其不和者也……和之意广矣。犹如土兼四气，其余补泻温凉，无所不及，务在调平元气，不失中和之贵也。”即病在表里之间、气血之间，或寒热错杂、虚实并见，既不宜专攻，又不宜专补，可取中庸之道，而达到阴平阳秘之目的。也有人称寒热兼用之谓和，补泻和剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和。晁恩祥《临床中医内科学》［5］曰:“究其大要，凡病证复杂，如疾病在表里之间，二脏同病，二腑同病，脏腑同病，虚实互见，营卫不和等。应用单一法难于奏效时，都可视作很广义的和解法的适用范围，用以调和诸矛盾。”现代中医学一般将和解表里、调节营卫、和解肝脾、和解胃肠的方法统称为和法。

2和法治疗乳腺癌常用方剂

2.1和解少阳治疗乳腺癌患者之更年期综合征小柴胡汤出自《伤寒论》，由柴胡、黄芩、人参、半夏、炙甘草、生姜、大枣组成，可和解少阳，主治伤寒少阳症及妇人热入血室、内伤杂病而入少阳者。乳腺癌患者病位在肝经，以中老年居多，更年期为多发年龄，常见口苦咽干、胸肋胀满、烦闷易怒，与少阳证特征相符。柴胡，轻清升散，疏肝解郁，升举阳气为君;黄芩苦寒，清热燥湿为臣，一散一清，共解少阳之邪;半夏和胃降逆，散结消痞，为佐药，以助和解之用;人参、甘草扶助正气以防升散太过，亦为佐药;姜枣为使，益气并调和营卫。诸药相合，共奏疏肝解郁扶正祛邪之用。

明辨邪在少阳者只能和解，不用吐、汗、下、消等方法，肿瘤患者多见正虚邪实之证，误用攻泻之法，可有虚损之弊，增加邪气乘虚之机。在提高生活质量的基础上酌加软坚散结的成分如蒲公英、野菊花、山慈菇等。口苦咽干较重者，可去姜枣，加射干及葛根、牛蒡子等清热之品。

2.2调理肝脾治疗放疗引起的胸胁疼痛柴胡疏肝散出自《景岳全书》，由陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、芍药、甘草组成，可疏肝行气、和血止痛，主治胸肋疼痛、寒热往来。本方以四逆散为基础，原是治疗产后腹痛、烦满不得卧。乳腺癌患者放射治疗后多因热毒伤阴，胸满烦闷、寒热往来者多见，本方有安中凉血之功。柴胡透邪升阳，疏肝解郁;枳壳行气，与柴胡相伍，有升有降以调理气机;芍药滋阴养血;甘草益气健脾，调和诸药，祛邪解郁，气血调畅，疼痛得止。

乳腺癌患者纵隔转移以及保乳术后多要放疗，肝郁者多见，常用疏肝行气治法，气滞不畅者常有瘀血而致痛，加之乳腺癌患者多有胸胁疼痛，放疗中多有阴液受损，虚火作祟，可见寒热往来之症，本方中芍药甘草汤为临床常用止痛中药，对止痛有较好作用。本方理气用药较多，对年老体弱之人应用剂量不可过大，可适当增加补益气血之品。

2.3调和肠胃治疗化疗引起的消化道反应半夏泻心汤出自《内科摘要》，由半夏、黄芩、人参、干姜、炙甘草、大枣、黄连组成，可和胃降逆、开解除痞。乳腺癌患者化疗多伤脾胃，引起气机郁塞，升降失调，造成所谓“心下痞”之症，病在胃脘。本方人参、甘草、大枣补益脾胃，黄芩、黄连苦寒泻热，干姜、半夏辛温开结。组方寒热并用，辛开苦降，补气和中，升降调和，扶正与除痞相结合。本方加甘草去人参，称甘草泻心汤，用于心烦干呕者;也可去干姜加生姜，增加利湿功能。

甘草成分中含有甘草次酸，具有肾上腺皮质类固醇样作用，容易引起水钠潴留。乳癌化疗中，常用顺铂，该药有肾损害不良反应，加之顺铂水化中要求输注大量液体，故本方应用甘草时剂量不宜过大，应灵活掌握，防止水钠潴留引起水肿。大枣益气提升，常与痞满恶心相背，故应辨证用药。半夏温燥有毒，处方中多用清半夏。

2.4疏肝凉血治疗内分泌失调引起的植物神经紊乱

丹栀逍遥散出自《内科摘要》，由当归、茯苓、白芍、白术、柴胡、生姜、薄荷、牡丹皮、栀子组成，可疏肝养血、调和肝脾。乳腺癌患者雌激素受体及孕激素受体阳性者，多需行5～10年内分泌治疗。内分泌治疗药物会引起较多内分泌功能失调的表现，常见的有植物神经紊乱现象，如发热盗汗、月经不调、头痛不宁、五心烦热、心烦易怒等症状。方中当归、白芍，养血柔肝;柴胡，疏肝解郁;白术、茯苓、甘草，健脾助运。柴胡与当归、芍药配伍，养肝生血，又有牡丹皮、栀子凉血和血，治疗烦热盗汗、心神不宁、目涩等。乳腺癌患者多有肝郁血热之症，易化火生热，又加之内分泌治疗，多出现植物神经紊乱的现象，除“三阴”的乳癌外，诸多的患者长期使用三苯氧胺等抗雌激素药物，这些药多引起绝经综合征，如心烦头痛、肢痛盗汗、子宫内膜增生等症。以中药疏肝养血调和脾肾常有助益。对肝肾阴虚较重者可加用知柏地黄汤，血热较重者牡丹皮、栀子量宜大，晚期乳腺癌者多有血虚便秘，方中可多用当归，但茯苓、白术、生姜量不宜过大。

2.5消痞化积治疗胁下痞块

鳖甲煎丸出自《金匮要略》，组方:炙鳖甲、射干、鼠妇、黄芩、柴胡、干姜、大黄、芍药、丹皮、瞿麦、石韦、厚朴、人参、紫葳、蜂窠、半夏、葶苈子、蜣螂、赤硝、桃仁、土鳖虫，可消痞化积、行气活血、祛湿化痰，主疟癥结于胁下、腹痛消瘦、厌食闭经等。本方原为主治疟邪居于少阳，不内不外，阴阳相拒，正邪相争，气血不畅，寒热痰湿之证。方中鳖甲煎为君药，又以土鳖虫、蜣螂、鼠妇、赤硝、大黄，增加散结之功，以柴胡、黄芩、白芍和解少阳而调肝气，厚朴、射干、葶苈子、半夏解郁化痰，干姜、桂枝温中与黄芩相伍，辛开苦降，以调寒热。人参、阿胶补气养血，以扶助正气，不致攻邪致虚。桃仁、牡丹皮、紫葳、蜂房活血化瘀。瞿麦、石韦利水化湿，使本方达到补攻兼施、寒温并用的目的，并且攻邪不伤正、气血畅行，癥积得消。本方应用虫类药较多，患者易产生心理负担，故宜加工成丸服用，方中有小毒之药，故加用利水祛湿之药以泄之，久用应多查肝肾功。本方为破癥消痞之剂，原为抗疟之用，而今为肿瘤、肝病等用之较多。肿瘤多为正虚邪实，本方攻逐力较大，久用防止伤正，应酌加扶正之品。

3特色用药

角药是三味药组成的小方，呈三足鼎立之势，互为犄角，较之稳妥。对药组方有相畏、相杀、相恶等。体现在和法中相须者少，而相恶者多有体现。如寒热、润燥、升降、补泻多见，相互制约，防止亢奋以及偏颇。

3.1角药

3.1.1小陷胸汤:黄连、瓜蒌、半夏。利气散结，清化热痰。可用于痰热互结的小结胸症，寒热并用，相互制约。

3.1.2三物备急丸:大黄、干姜、巴豆。攻逐寒积，误食寒凉、胃肠阻滞、心腹胀痛、痞塞不通。巴豆辛热峻下，干姜辛温，共奏祛寒开结之效。大黄苦寒以缓巴豆辛热之毒。三药相伍，祛寒通利，相互制约。

3.1.3三藤汤:络石藤、忍冬藤、鸡血藤。祛风通络，强筋健骨，方中络石藤、忍冬藤活血通络但偏寒凉。鸡血藤，甘温，补血行血。三药寒温相济，共奏通经活络之效。常用于治疗化疗药与靶向药引起的“手足综合症”。

3.2对药

3.2.1二妙散:黄柏、苍术，清热利湿，强筋壮骨。黄柏苦寒以清热，苍术温苦可利湿祛寒，以佐黄柏不至寒凉太过。二药相伍，清热利湿，药性缓和，多用于妇科湿热下注之症。

3.2.2左金丸:黄连、吴茱萸。清肝泻火，降逆止呕，治疗肝郁化热引起的胃热呃逆。黄连泻胃热，佐以吴茱萸，制约黄连苦寒不至太过。

3.2.3香连丸:黄连、木香。燥湿泻热，治疗热邪引起的赤白痢下。黄连苦寒，木香辛温，调中安痛，以防苦寒太过。

3.2.4枳术丸:枳实、白术。健脾消痞，治疗脾胃虚弱、饮食所滞引起的痞满厌食之症。白术补脾，枳实消积，补而不滞，以达健脾化积之功，常用于治疗化疗后的脾虚厌食。

3.3单药

3.3.1甘草:甘，平。归心肺脾胃经，补脾益气，润肺止咳，缓急止痛，调和诸药，甘草有调和百药之功，又有解毒之效。如甘草与石膏同用，缓和其寒凉;与人参、熟地同用，使健补缓和而持久;与半夏、干姜、黄连、黄芩同用，可有协调寒热的作用。但甘草多用令人中满，“甘缓而壅气”，湿重者慎用。

3.3.2桂枝:甘，温。发汗解表，与白芍相伍可调和营卫，如桂枝汤，且可辛温解表，解肌祛寒，可用于肺胃失和之症。

3.3.3木瓜:酸，温。归脾肝经，化湿和胃，舒筋活络，可使湿浊得化，中焦调和。

3.3.4玫瑰花:甘，微温。归脾肝经，行气解郁，和血散瘀，调和肝胃不和所致的胁肋满闷、胃脘胀痛等诸多肝胃不和之症。

3.3.5蜂蜜:甘，平。归脾肺大肠经，补中缓急，润肺止咳，对脾胃虚弱，脘腹胀痛者，可有补中缓急止痛作用，本品善补中，可缓和药性。

4和法应用的注意事项

和法应用广泛，但不可背离初衷，邪在少阳者才用小柴胡汤。肿瘤患者多见正虚邪实，常用扶正与祛邪相伍，但祛邪是手段，扶正是基础。应用补益之剂需关注补气药引发的气滞，如胸闷、腹胀等症状;补血药、滋阴药滋腻碍脾，引起食欲不振，可酌加理气之品，以解补益药壅塞之憋。但理气之药多辛温香燥，故用生黄芪者多见，适可而止，勿使过之，而阴虚火旺者忌。和解之剂虽强调少阳为主症，但不必俱悉，力求用药平和。还应仔细辨证用药，不可网罗敷衍，面面俱到。

参考文献

［1］李佩文，邹丽琰.乳腺癌综合诊疗学［M］.北京:中国中医药出版社，1999.
［2］汤钊猷.现代肿瘤学［M］.上海:上海科学技术出版社，1993.
［3］许济群，王锦之.方剂学［M］.北京:人民卫生出版社，1955.
［4］明，张介宾.景岳全书［M］.北京:人民卫生出版社，2007.
［5］晁恩祥.临床中医内科学［M］.北京:北京出版社，1994.
作者简介:李佩文，男，74岁，硕士，主任医师，教授，博士生导师。研究方向:中医及中西医结合方法治疗肿瘤。

作者：李佩文