经行发热中医验案分析

国医大师段富津教授治疗经行发热验案举隅

国医大师段富津教授为国家级重点学科方剂学学科创始人，国家中医药管理局及省重点学科带头人，全国老中医药专家学术经验继承指导教师，博士生导师，博士后指导教师。段老幼从名师，勤求古训，博采众方，从医六十余载，擅长诊治中医内、妇、儿科及诸多疑难病证，其治疗经行发热有较好疗效。

病因病机

经行发热是指每值经期或行经前后出现以发热为主的病证，称为“经行发热”或者“经来发热”[1]。最早可溯自《金匮要略·妇人杂病脉证并治》。此后，历代医家对此病证亦有诸多论述。现代医学认为经行发热属于经前期综合征，并且与维生素B6缺乏、脑神经递质、激素水平及社会心理因素相关[2]，治疗上常用维生素B6、激素类药物、镇静剂及利尿剂等。段老用中药治疗有其独到之处。

经行发热可由外感引起，亦可由内伤所致。《女科经论》云：“经行潮热有时,为内伤,属于虚;潮热无时，为外感，属于实”。段老认为由外感引起的发热，虽在经行之时，亦应按外感论治为主，兼顾经行之情。而由内伤引起的经行发热，则多以肝郁、血虚、血瘀、气虚引起。妇女行经期间，血海空虚，若再加情志不畅，易致肝胆疏泄不利，进而郁而化热，可用小柴胡汤化裁，以疏利肝胆、和解退热；经行发热亦可由瘀血久阻血室进而化热所致，此类经行发热夜间较重，血行不畅而可致口唇干燥、手掌烦热，可用四物汤配以鳖甲、牡丹皮等药物以活血化瘀、滋阴清热；脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱亦可引起血海失养而致发热，可遵李东垣甘温除大热之法，应用补中益气汤加减。现仅列举其应用疏利肝胆、和解退热之法治疗经行发热验案二则，以飨同道。

验案举隅

案1患者某，女，42岁。2013年11月24日初诊。自述经前及经来发热4年余，加重2个月，经前及经行体温超过37.5℃时即会出现恶寒，体温可至39℃，发热时伴周身疼痛，如此往复。月经过后则热退身凉。现月经适来，身微热，体温37.5℃左右，微恶寒。平素乏力、急躁易怒，偶见左胸部疼痛及胸中憋闷，既往有窦性心律不齐，舌略暗，苔白，左脉弦细，右脉弦。中医诊断：经行发热（经行发热是指每值经期或行经前后出现以发热为主的病证，称为“经行发热”或者“经来发热”。现代医学没有经行发热这一概念，也没有与之对应的病症）。本病例由血室瘀热、肝胆不利引起，并兼有气滞痰郁，气血稍显不足。治疗上应疏利肝胆、和解退热、活血袪瘀、益气养血。处方：柴胡15g，黄芩15g，当归15g，半夏15g，川牛膝15g，牡丹皮10g，丹参15g，炙甘草15g，桃仁15g，7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。二诊：2013年11月30日。服上方3剂，即热退，周身疼痛消失，左胸部疼痛及胸中憋闷感有所减轻，今月经将尽，但仍乏力，舌微红，脉略数无力。上方加党参15g，郁金15g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。三诊：2013年12月22日。恰逢月经来潮，经前及经来之时无发热及周身关节疼痛，未见胸痛及胸闷，乏力明显减轻。查心电显示：大致正常心电图。上方去桃仁，黄芩减至10g，继续服用上方7剂。四诊：2013年12月29日。服上方7剂，患者无明显不适而停药。

案2患者某，女，38岁，2014年3月1日初诊，患者经前及经来病寒热两年余，经来4天左右寒热即止。经前及经来时伴呕恶、咳痰、量少、质稀，经来腹胀，手足欠温，经后则均缓解。今月经将至，又发寒热，舌尖微红、苔白，脉弦缓无力。中医诊断：经行发热。本病例由血室瘀热、肝胆不利引起，且气滞较重，兼有气虚血弱。治疗上应疏利肝胆、和解退热、理气活血、益气养血。处方：柴胡15g，黄芩15g，半夏15g，生姜10g，党参15g，酒芍15g，紫苏10g，牡丹皮15g，陈皮15g，川牛膝15g，炙甘草15g，郁金15g，7剂水煎服，每日1剂，早晚分服。二诊：2014年3月8日。服上方翌日经至，服4剂寒热即消，7剂尽，诸症不著，继投上方7剂备用。于下次经来之前1周服用。结果24日月经来潮，未见寒热。随防半年，未再复发。

验案分析

上述两则病案均为血室瘀热、肝胆不利所致，皆以小柴胡汤化裁治之。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》云：“妇人中风，七八日续来寒热……经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”，又云：“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈”，此二者虽为邪热内客血室之故，但亦属血室瘀热。而小柴胡汤具有疏利肝胆、和解退热之效。女子以血为主，肝藏血，司血室，所以有“肝为女子先天”之谓。肝又主疏泄，喜条达，恶抑郁，以血为体，以气为用，体阴而用阳。肝与胆相表里，胆属少阳，寄有相火，具温和升发之性，喜柔和，恶壅郁。肝胆疏泄不利，则易于郁而化热。肝胆气郁最易导致血瘀，瘀热内阻血室，则病发热，或见恶寒。

方中柴胡入肝胆经，清解疏散肝胆之郁热。《本草纲目》云：“若劳在肝、胆、心及包络有热，或少阳胆经寒热者，则柴胡乃手足厥阴少阳必用之药”。《滇南本草》更云：“柴胡除肝家邪热、劳热，行肝经逆结之气……治妇人烧经”。黄芩清胆之火，且《本草经疏》云其能“凉血除热”。柴胡与黄芩配伍，可清解肝胆之热，肝胆热解则寒热自退。《本草纲目》称：“柴胡之退热，乃苦以发之，散火之标也。黄芩之退热，乃寒能胜热，折火之本也”。此两则病例均无外邪，故减柴胡之用量，降其外散之力，与等量黄芩配伍，则入肝胆，达血室，疏解清热。两案均属血瘀，故皆以牡丹皮、郁金凉血活血，以牛膝引血下行。案例一，瘀血较重，且有胸痹之疾，故加以丹参、桃仁入心肝经活血袪瘀；案例二，虽血瘀较轻，但气滞略显，不仅腹胀、手足不温，且见呕恶、咳痰，故加入紫苏、陈皮理气和胃。两案均用半夏，病例一取其开郁散结，以消胸闷胸痛；病例二则不仅取其开郁散结之功，更和胃化痰，且佐以生姜，以助和胃止呕、化痰止咳之力。两则均有气血不足之象，故佐以党参、当归或白芍益气养血，与活血化瘀药物并用，使其补益不留瘀，袪瘀不伤正。

参考文献

[1]马宝章.中医妇科学.北京:中国中医药出版社,2007:114
[2]乐杰.谢幸.妇产科学.北京:人民卫生出版社,2007:46.

作者：韩其茂陈璐朴勇洙段富津