崩漏中医典型病案 李丽芸的治验方

“崩漏”是指妇女经血非时而妄下，或量多如注，或淋漓不尽。本病是临床医生颇感棘手的疾病，具有难治且易复发的特点。李丽芸为广州中医药大学教授，广东省名中医。业医50余载，有扎实的理论基础及丰富的临床经验，对于崩漏的诊治有独到的见解，现将其治疗崩漏的经验撷要介绍如下。

1疑难重症细究病因

李丽芸认为，“崩为漏之甚，漏为崩之渐”，崩与漏交替，因果相干，致使病变缠绵难愈，成为妇科最常见的疑难重症。诊断需与多系统疾病相鉴别，病情易反复缠绵，急性期大出血甚至有危及生命的可能，临床上颇为棘手。古人对于崩漏的定义广泛，如胎动不安的下血证、同房后出血、外伤等都属于崩漏范畴，强调崩漏属于月经病范畴，临床诊治必须排除妊娠、外伤、癥瘕等引起的下血［1］。

2脾肾为本，瘀热为标

李丽芸认为，崩漏的病机总离不开脾肾功能失常，脾不统血，肾失封藏，气血不调，以致下血不止。青春期少女冲任未盛，先天禀赋不足，导致肾气亏虚，久之肾阴亏虚，冲任不固，经血不藏;或后天饮食不节，起居无常，思虑过多，导致脾气虚弱，无以固摄经血，非时而下;育龄期妇女多因房劳产堕伤肾，或生活、工作压力过大，忧思多虑伤脾，均可导致崩漏发生。更年期妇女肾气渐虚，冲任虚衰，天癸将竭，加之更年期角色转换，常致肝气不疏，肝木克伐脾土，久之脾气虚弱，经血妄行。脾气虚，肾阴虚，血行艰涩，滞于脉中，虚中夹瘀。虚瘀皆可生热，动血耗血，瘀血加剧，进一步加重出血。

3审证求因，活用三法

对于崩漏的治疗李丽芸推崇“塞流、澄源、复旧”治崩三法。认为临证时需四诊合参，审其病因，准确辨证，灵活应用塞流止血、澄源求因、复旧固本三法。

3.1治则宜分清缓急、中西结合崩漏根据病情缓急，可分为急性期、缓解期、稳定期。治疗时需根据不同时期的病情，选择中西医结合治疗方案有所侧重。如塞流时因崩漏出现严重贫血、虚脱等情况急需止血，应以西医治疗为主，严格掌握适应症，灵活选择激素、诊刮等方法。另外，李丽芸强调必须重视妇检和妇科B超检查，排除器质性疾病如黏膜下肌瘤、息肉、子宫颈癌等引起的长时间不规则阴道出血或阴道大量出血，不可一味盲目止血。

3.2出血期调理脾肾、兼顾气血李丽芸治疗崩漏，主张“临证审因须细辨，虚补瘀消热用清”。根据多年临床工作经验，认为出血期以脾肾两虚、阴虚血热证型多见，出血期常因脾虚无以统血，肾虚无以固冲造成下血不止，临证常治以健脾益气、补肾固冲之剂。处方:益母草、党参、岗稔根、制何首乌各20g，补骨脂、续断、白术、黄芪各15g，血余炭、艾叶各10g，炙甘草5g为主方随证加减［2］。她认为如患者夹有痰湿或胃纳欠佳则不宜使用血余炭，因炭类收敛凝聚之力可加重痰湿滞留，亦可影响脾胃运化。若气随血脱，需重用党参、黄芪一类大补元气以减少出血，正所谓“有形之血不能骤生，无形之气可以速固”。辨证属阴虚血热者，常治以滋阴补肾、凉血止血之剂，药物喜用制何首乌、珍珠母、丹皮、岗稔根各20g，墨旱莲、紫珠草、太子参、阿胶(烊化)各15g，白芍10g加减［2］，配合止血丹胶囊口服。并强调“塞流”并非一味涩止，治疗若妄用固摄、收涩之品，则有闭门留寇之虞，而应同时适当选用化瘀止血之品，如血余炭、益母草、三七粉等，达到止血不留瘀、化瘀不伤正之功效。急性期出血若同时夹有瘀血之象，不宜过多使用活血化瘀中药，以防活血太过加重出血，需待患者阴道出血渐止、气血逐步恢复之后方可使用。

3.3缓解期调补精血、兼顾肾气李丽芸认为，崩漏下血缓解后患者此时多气血两亏，常以健脾补肾、益精养血为法，喜用熟地、黄精、首乌各20g，山药、太子参、桑寄生、枸杞子各15g，白芍10g，砂仁5g(后下)为主方随证加减，常获良效。

3.4稳定期补肾调周，预防复发李丽芸认为，稳定期当以补肾调周为主，调理善后以预防复发。根据月经的不同阶段，对于青春期和育龄期女性提出“补肾调周法”，依时用药，调整月经周期。认为卵泡期经后血海空虚应以补肾阴、益肾精、促进卵泡发育成熟为大法。常用熟地、菟丝子各20g，北芪、鹿角霜、枸杞子、怀牛膝、丹参各15g，巴戟天、当归、淫羊藿各10g，紫河车、川芎各5g为主方随证加减;排卵期应以补肾阳为主，肾阳乃促进卵子排出的动力，同时少佐化瘀之品促进卵泡排出，常用鸡血藤30g，熟地、菟丝子各20g，鹿角霜、枸杞子各15g，淫羊藿、仙灵脾、当归、白芍各10g为主方随证加减;黄体期当以平补阴阳为主，肝脾肾三脏并调以维持黄体功能，常用熟地20g，桑寄生、川断、旱莲草、菟丝子、太子参各15g，白芍10g，春砂仁5g(后下)为主方随证加减;行经期胞宫经血外泄，既不可一味攻伐，也不可滥用滋腻之品，治宜理气活血通经，以防虚虚实实，常用鸡血藤20g，丹参15g，当归、赤芍、红花、丹皮、香附、郁金各10g，桃仁5g为主方随证加减。李丽芸强调本方因可致流产，故见血方可使用。对于围绝经期妇女则应健脾胃以滋后天养先天，使月经自然绝闭。处方:首乌20g，五爪龙、北芪、党参、茯苓、白术、淮山、黄精各15g，炙甘草、春砂仁(后下)各5g为主方随证加减，若患者血瘀证明显则应以通因通用为原则处方用药。

4典型病案

吴某，女，28岁，2012年12月26日初诊:主诉月经紊乱4年余，婚后同居未避孕未孕4年。患者既往月经规则，1月一潮7d干净，量中。2008年结婚，婚后情绪压抑开始出现月经紊乱，20～60d一潮，淋漓7～30d干净，量时多时少。LMP10/12，量不多，每日用卫生巾1片，湿1/2，伴有腰酸，至今未净。今年7月因异常阴道出血20+天于外院行诊刮术，术后病理提示部分腺体扩张、弯曲、分泌欠佳。症见BBT单相，形体肥胖，口干，纳可，眠欠佳，多梦，二便调。舌质红，苔白，脉弦细数。西医诊断异常子宫出血、不孕症(排卵障碍)，中医诊断崩漏、不孕症，证属阴虚血热。现阴道出血第17天，无逐渐减少趋势，治疗应以塞流为主。
处方:何首乌、珍珠母(先煎)、丹皮、岗稔根各20g，墨旱莲、紫珠草、太子参、阿胶(烊化)各15g，白芍10g，全方共奏滋养肾阴、凉血止血之功。患者眠差酌加五味子、山萸肉各10g安神定志，7剂每日1剂。

1月4日二诊:LMP10/12，今日第26天未净，量较前稍减少，每日湿1/3张卫生巾。症见疲劳乏力、腰酸、无口干，余症状同前，舌质暗淡、苔白厚腻、脉细。患者先天肾气亏虚，加之平素肝气不舒，肝木克伐脾土，脾失健运，脾肾两虚症状加重。
故处方以益母草、党参、岗稔根、制何首乌各20g，补骨脂、续断、白术、黄芪各15g，血余炭、艾叶各10g，炙甘草5g以健脾补肾摄血，苔厚腻酌加云苓、布渣叶各15g化湿去浊，7剂，每日1剂。

1月14日三诊:诉服药后阴道出血逐渐减少，1月10日完全干净。已无腰酸、疲倦乏力，无腹胀，眠差，舌淡暗，苔黄腻，脉弦滑。妇科检查示外阴正常，阴道通畅，宫颈轻度柱状上皮异位，子宫前位常大，活动可，双附件未扪及异常。
此时阴道出血已止，属于稳定期，治疗当以中药补肾调周为主。目前处于卵泡期，四诊合参，辨证属痰湿蕴结，给予灵术颗粒补肾健脾、活血化瘀、理气导痰，每次1袋，每天3次。
处方:茯苓、布渣叶、郁金、丹参、薏苡仁各15g，白术、川朴、苍术、天南星各10g，青皮5g以化湿祛痰，苔黄腻酌加茵陈、佩兰各15g加强化湿功效，7剂，每日1剂。

2月7日四诊:少许头晕，疲倦，眠欠佳，舌淡边有齿印，苔白腻，脉细，辨证属脾肾两亏。
处方:何首乌、夜交藤各20g，山萸肉、白术、山药、云苓、茵陈、酸枣仁各15g，五味子10g，炙甘草5g，全方共奏益气健脾、补肾安眠之功，7剂，每日1剂。

2月23日五诊:LMP20/2，现经行第3天量偏少，色暗红，头晕乏力明显好转，要求调经受孕，眠差，舌暗苔白，脉细涩。
处方:先用鸡血藤20g，丹参、益母草各15g，当归、赤芍、红花、牡丹皮、香附、郁金各10g，桃仁5g以祛瘀通经治标，2剂每日1剂。再以健脾益气摄血为法治本，预防崩漏复发。处方:首乌20g，北芪、党参、茯苓、白术、山药、黄精、五爪龙各15g，炙甘草、砂仁(后下)各5g。

3月5日六诊:诉月经8d干净，量中等，BBT示低温相。3月4日经阴道B超提示右卵巢见成熟卵泡，眠好转，舌脉同前。
处方:熟地20g，桑寄生、川断、旱莲草、菟丝子、太子参各15g，白芍10g，春砂仁5g(后下)同补肝脾肾三脏。李丽芸认为本方有健育黄体之功。

3月23日七诊:BBT高温相18d。3月22日自测尿妊娠阳性，测血HCG、PＲG值符合停经时间。症见少许腰酸、恶心欲呕、舌暗、苔黄腻、脉细。给予以孕宝口服液补肾安胎，调理善后。

按:患者初诊属崩漏急性出血期，阴虚为本，血热为标，治以滋养肾阴、凉血止血为大法。
二诊时因气血丢失、脾肾两虚症状加重，治以健脾补肾摄血之剂以塞流。
三诊以后出血已止，有生育要求，以补肾调周、调经助孕为处方，故而取得立竿见影之效(感谢李丽芸教授对本文的指导)。

参考文献:

［1］］胡向丹，黄健玲，黎小斌．李丽芸教授治疗崩漏的经验［J］．中国中医急症杂志，2010，19(7):1167．

［2］］陈晓航．岭南名医李丽芸教授中医妇科经验的总结与研究［D］．广州:广州中医药大中医，2009．

【作者】尹小兰；李丽芸；