肉芽肿性乳腺炎,中医乳痈或疮疡,自拟溃坚消痈汤加减

肉芽肿性小叶性乳腺炎,又称肉芽肿性乳腺炎、特发性肉芽肿性乳腺炎等,是一种以乳腺小叶为中心，非干酪样坏死性肉芽肿为主要病理特征的慢性炎症性疾病。临床多表现为在某些诱因下迅速进展的乳房疼痛性肿块，内部可形成复杂性窦道及微小脓腔，严重者可波及全乳，部分患者可伴肢体结节性红斑、发热等全身症状。本病好发于育龄期女性，绝大多数是已婚经产妇女，尤以产后数月或数年多见，少数可见于妊娠期或哺乳期。病情复杂，缠绵难愈，极易反复发作，给患者带来了极大的痛苦。经多年临床探索，首届全国名中医林毅教授认为，本病以外治为重中之重，并据此提出运用“提脓祛腐”综合外治法治疗肉芽肿性乳腺炎。该法以“提脓祛腐”为纲，“通、拔、刮、引、敷”五联为目，纲举目张，交替互补，可达驱邪扶正、祛腐生肌的治疗目的。

病因病机及治则

肉芽肿性乳腺炎属现代中医乳痈或疮疡范畴。

病因：本病病因尚不明确。根据临床经验，可归纳为：患者素有乳汁淤积、高泌乳素血症或异常泌乳，以熬夜、劳累过度、饮食不节、情绪激动、外伤碰撞或外感等为主要发病原因，起病后发展迅速。辅助检查提示其可能与细菌感染（以棒状杆菌为主）或自身免疫反应异常有关。

病机：初起多见肝气郁结，肝主疏泄，调节乳汁分泌，肝失条达则气血津液输布失常，痰湿内阻，结于乳络，此期多为肝郁脾虚、痰湿阻络之证；郁久化热，热盛肉腐，肉腐成脓，此期辨证多属胃热壅盛或热毒炽盛；病久不愈，肝强脾弱，木盛乘土，脾虚无力托毒生肌，则肿块难溃难消，或溃后脓腐缠绵，迁延难愈，此时辨证多以脾虚为主，可兼夹他症。

临床分型及治则：根据不同时期的临床表现，肉芽肿性乳腺炎临床可分为肿块型、脓肿型、溃后型及多型并存型。肿块型：以局部肿块为主要表现，临床检查无明显脓肿，此期治疗应以消为贵。脓肿型：以多灶脓肿为主要表现，治疗应以通为用。溃后型：脓肿破溃或局部切开引流后，以窦道、脓腐为主要表现，治则应为祛腐生肌。多型并存型：指临床上肿块、脓肿、溃疡、窦道多种形态并存，病灶广泛，交错复杂，以提脓祛腐为总体治则。

治疗方法

肉芽肿性乳腺炎临床表现错综复杂，其外治方法应融汇变通、对症使用。清·祁坤《外科大成·卷二·乳发乳漏》：“未成形者消之，已成形者托之，内有肿者针之，以免遍溃诸囊为害，防损囊隔，致难收敛。”因此，林毅教授提出，应以“提脓祛腐”作为外治法的总体治则，并据此创立了“通、拔、刮、引、敷”五联法。在疾病不同阶段，选取不同方法有机结合，达到“最小创伤，最少毒副作用，最美外形，最好功能及最低复发率”的“五个完美”的治疗目标。

通：即以通为用，根据脓肿的不同情况，可选用彩超定位穿刺抽脓术、火针洞式烙口引流术（低垂位）或小切口洞式切开引流术等，将脓液抽出或排出，避免其郁积乳内发生传变。

拔：即拔罐。如患者乳头有异常分泌物难以清理，可选用拔罐法，用火罐拔出乳头分泌物。另，若患者脓在皮表尚未溃口，也可使用刺络拔罐法，局部刺络后，继用火罐将脓腐拔出。

刮：即刮捻。是指在排脓后，用探针探查脓腔、窦道的部位、深度和方向，使用刮匙祛腐、棉捻捻腐。由于本病常残留多条窦道或多处微小脓腔，因此祛腐引流时应尽无遗漏，切勿忽略深部残留的窦道与脓肿，避免传囊之变。

引：即引流。经排脓和刮捻清理后，仍可能有部分顽腐残留，与周围组织黏连，难以一次清除。运用提脓药捻（熟石膏、五五丹等）插入脓腔和窦道，可加速内蓄之脓腐液化脱落，使其迅速排出。由于本病病情复杂，临床极易失治误治，尤其是多型并存型患者，就诊时患处往往破溃严重，乳房内部已成“烂苹果”、“地道战”。因此在临床治疗中，刮捻和引流两个步骤常需重复多次，务求脓腐组织尽数排出，最终达到“腐去肌生”的治疗目标。

敷：即敷贴。脓腐清除后，即溃后期多用敷贴法进行局部治疗。临床可选用功劳木外洗液、加味金黄散及四子散等。功劳木外洗液，不仅可用于外治后的局部贴敷消毒，也可用于脓腐较少或特殊部位如乳头、乳晕部、靠近胸壁等处的引流；加味金黄散（姜黄、大黄、黄柏、苍术等）可用于肉芽肿性乳腺炎阳证（以有压痛为主）局部贴敷；四子散（白芥子、苏子、莱菔子等）可用于阴证（以无压痛为主）的局部贴敷。若见半阴半阳证，可交替使用加味金黄散和四子散贴敷。

典型病例

张某，女，35岁。2017年9月11日初诊。诉左乳反复红肿疼痛2月余。患者2017年7月4日体检发现左乳肿物，于7月31日外院就诊，考虑急性乳腺炎（未化脓），予头孢类抗生素及小金胶囊口服1周，左乳红肿疼痛未见缓解。遂于8月7日转院就诊，考虑为急性乳腺炎（已成脓），予头孢曲松钠及甲硝唑静滴治疗1周，效果不明显。外院组织多学科会诊，建议行抗炎治疗后切除乳房，患者难以接受。为寻求中医治疗，遂转诊至我院就诊。

症见：患者神清，精神紧张，左乳红肿疼痛明显；舌红，苔黄腻，脉弦滑。查体：左乳全乳肿大，红肿热痛明显，内下应指皮薄，触之即溃。辅助检查：乳腺彩超：左乳弥漫混合不均质回声（范围约103×59×17mm），考虑肉芽肿性乳腺炎可能（弥漫型，并局灶坏死及脓肿、窦道形成）。

诊断：肉芽肿型乳痈（多型并存型）。

辨证：热毒炽盛。

治则：平衡脏腑，提脓祛腐。

内治：清热解毒，溃坚排脓。

方药为自拟溃坚消痈汤加减。外治：提脓祛腐外治法。常规消毒后，予探针自左乳内下溃口探查，可于内上、外上、外下、乳头后方探及多个脓腔及窦道，刮匙刮出脓性腐肉及炎性水肿肉芽约80ml，交替予干棉签及功劳木外洗液湿性棉签刮捻脓腔及窦道，予功劳木液反复冲洗。其后在脓腔及窦道放置提脓条引流，外敷功劳木液湿纱及加味金黄散（金黄散以水蜜调和后，平摊于医用护理纸垫上，贴敷全乳。）

9月12日继续予提脓祛腐外治法治疗：拔出提脓条，刮匙引出黏稠脓性分泌物，棉签捻出坏死组织，量约50ml，大中小棉签反复刮捻脓腔及窦道，捻净后予功劳木液冲洗，可冲出少许黄色肉芽肿物，术毕脓腔及窦道内放置功劳木纱条，外敷功劳木液湿纱及金黄散。

2017年9月13日二诊：患者神清，精神尚可，左乳红肿疼痛明显缓解，局部少许红肿，纳欠佳；舌淡红，苔薄黄，脉弦。查体：左乳肿胀较前明显消退，触痛（±），局部皮肤暗红，肿块较前变软、稍缩小。辨证：正虚邪恋。治法：益气健脾和营，扶正祛邪。内治：参苓白术散加减。外治：提脓祛腐综合外治法。

7天后创面收口，皮瓣红润。后间断门诊就诊，根据乳房局部情况及全身辨证情况，外治方面交替予局部化腐清创换药治疗或加压包扎收口治疗，另配合四子散（将四子散装入布袋，加热后贴敷患处）外敷通络散结；内治方面，交替予自拟溃坚消痈汤加减或参苓白术散加减治疗。

2018年3月10日末次就诊。患者神清，精神可，左乳无不适，舌淡红，苔薄白，脉弦。查体：双乳外观对称，左乳外形与右乳无差，未见明显瘢痕形成，左乳原病变区域，未触及明显肿物。

2019年6月1日随访。患者无任何不适，精神佳，健康状况良好，双乳对称，外形良好。

按语：林毅教授强调在治疗本病时，应根据“提脓祛腐”综合外治法，随症、随形选用方法进行外治。同时配合中药辨证内服。内外合治，达到“五个完美”的治疗目的。（司徒红林井含光文灼彬）