中药湿热敷治疗中重度周期性乳痛症的临床观察

乳痛症泛指以单侧或双侧乳腺组织疼痛为表现，发病机理不相同，疗效各异的一组疾病［1］。目前中、重度乳痛症因超出正常不适的范围，严重影响患者的生活质量而日益受到人们的关注。目前关于乳痛症的病因病机尚不明确，西医主要应用达那唑、三苯氧胺、溴隐亭、月见草油、碘制剂等治疗，但是不良反应明显。笔者以中药湿热敷疗法治疗中、重度周期性乳痛症，观察临床疗效并初步探讨其作用机制。

1临床资料

1.1一般资料

选取2015年11月—2016年2月就诊于首都医科大学附属北京中医医院乳腺科门诊的60例患者。使用随机数字表产生随机数字，采用不透光的、序列编码密封信封。按照进入研究的先后顺序随机分为试验组和对照组各30例。试验组脱落2例，1例因为针刺部位过敏，局部皮肤出现发红和瘙痒，故退出研究;另外1例因无法忍受针灸痛苦，未坚持治疗，自愿退出。对照组脱落2例，分别因盆腔炎复发住院及工作繁忙而退出治疗。试验组年龄25～51岁，平均(35.29±7.00)岁;病程3～300个月，平均64个月;疼痛程度:中度19例，重度9例。对照组年龄21～47岁，平均(34.36±6.64)岁;病程3～244个月，平均49.89个月;疼痛程度:中度21例，重度7例。2组患者年龄、病程、疼痛程度等基本情况差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准"2#

乳房有不同程度的胀痛、刺痛或隐痛，放射至腋下、肩背部，与月经、情绪变化相关，连续3个月或间断疼痛3～6个月不缓解;一侧或两侧乳房发生单个或多个大小不等、形态多样的增生结节，可分散于整个乳房，与周围组织界限不清，与皮肤或深部组织不黏连，推之可动，有触痛，随情绪及月经周期变化而消长，部分患者乳头可有溢液或瘙痒。轻度:偶痛，可忍受，不影响日常生活。中度:疼痛较重，尚可忍受，乳房不能按压，行走时无振动痛，影响日常生活。重度:疼痛难以忍受，乳房轻触即疼痛加重，行走时感到震动痛，严重影响日常生活。

1.3纳入标准

年龄18～55岁女性，有基本规则的月经周期(28±7)天和经期3～7天者;西医诊断为乳痛症;VAS疼痛评分≥4分;乳房疼痛连续3个月或间断疼痛3～6个月不缓解者;1个月以内未接受乳腺增生病的治疗，半年以内未使用激素类制剂者;符合中、重度乳痛症诊断标准。自愿参加并签署知情同意书者。

1.4排除标准

合并乳腺恶性肿瘤、炎症性疾患及其他内分泌疾病者。合并心脑血管、肝脏、肾脏、造血系统等严重原发性疾病，或精神病患者。妊娠期、哺乳期、绝经期及准备怀孕的妇女。过敏体质或已知对该类药物或组成成分过敏者。3个月内参加其他临床试验者。

2治疗与观察方法

2.1治疗方法

2.1.1治疗组:中药局部湿热敷+远端取穴针刺。(1)湿热敷疗法:使用LGT-1000型湿热敷装置(龙之杰科技设备有限公司)。湿热敷方药组成(消化膏化裁方):炒炮姜30g，草红花24g，肉桂15g，白芥子18g，麻黄21g，天南星18g，法半夏21g，黑附子21g。将消化膏化裁方草药用纱布袋包好放入湿热敷系统的水箱中，与热导子(系统自带)同时加热至75℃后保持恒温，热导子浸润在药液中;通过热导子吸收药液、热及水分之后，利用热导子治疗。将消化膏粉剂用温水调成糊状。将无纺布平铺在双乳上方，将调好的中药糊均匀敷在双乳上，将两侧多余的无纺布反折以覆盖双乳药糊，在表面盖一块治疗巾(以防止烫伤)。将加热浸泡好药液的热导子从水箱中取出，置于双乳上，上覆毛巾以防散热过快，温度以患者感觉舒适为宜，注意观察局部皮肤情况。每次湿热敷治疗20min，每日1次。

(2)远端取穴针刺:远端取穴选用双间使、三阴交、丰隆、四关穴共10个穴位。针刺穴位皮肤消毒，每日1次，腧穴针刺达到一定深度有针感后留针，留针20min。2.1.2对照组:采用远端取穴法，针刺取穴、手法同治疗组。2.1.3疗程:所有患者均于月经结束后1～7天入组，每日1次，14次为1个疗程，1个月内完成治疗。

2.2观察指标与方法

2.2.1主要检测指标

(1)简化的McGiLL疼痛问卷表(short-formofMcGillpainquestionnaire，SF-MPQ)［3］:分别于入组时和治疗结束后填写，包括4个部分:①疼痛评定指数(PRI)，包括PRI感觉分(由前11个感觉类词组成)、PRI情绪分(由后4个情感类词组成)和PRI总分。所有描述词均用0、1、2、3表示无痛、轻度痛、中度痛和重度痛。②选出词的词数总和。③现有疼痛强度(PPI):用6分疼痛数字评分法(NRS)评定当时患者全身总的疼痛强度，无痛记0分，轻度不适记1分，不适记2分，难受记3分，可怕的疼痛记4分，极为痛苦记5分。④视觉疼痛评分(VAS):采用中华医学会痛疼病学会监制的VAS卡，疼痛程度:轻度:1≤VAS≤4;中度:4＜VAS≤6;重度:7≤VAS≤10。患者面对无刻度的一面，将游标放在当时最能代表疼痛程度的部位;医生面对有刻度的一面，记录疼痛程度。根据VAS评分观察治疗前后乳房疼痛程度分类。(2)乳房疼痛及乳房肿块评分:观察乳痛症主要症状乳房疼痛与肿块的评分。

2.2.2次要观测指标

(1)中医疾病疗效:采用乳房相关症状和体征量化评分表算出治疗前肿块疼痛总积分和治疗后肿块疼痛总积分，疼痛积分包括自觉疼痛和触痛评分;肿块积分包括肿块大小、肿块质地和肿块分布范围的评分。改善率=［(治疗前肿块疼痛总积分－治疗后肿块疼痛总积分)/治疗前肿块疼痛总积分］×100%。临床痊愈:乳房肿块、乳房疼痛消失，改善率100%;显效:乳房肿块、乳房疼痛改善率≥70%。有效:乳房肿块、乳房疼痛改善率≥30%，＜70%;无效:乳房肿块、乳房疼痛改善率＜30%。

(2)中医全身症状综合疗效:疗效指数(n)=［(治疗前总积分－治疗后总积分)/治疗前总积分］×100%。临床痊愈:n≥90%;显效:n≥70%且＜90%。有效:n≥30%且＜70%。无效:n＜30%。(3)乳腺彩超疗效:①乳房彩超影像学总体评分;②双侧乳房腺体厚度与导管直径。

2.3统计学方法

运用SPSS21.0统计学软件进行数据分析。主要和次要观测指标将针对所有基线后时间点实际测量值和变化值按照组别进行统计描述，根据不同数据类型选择均数±标准差(珋x±s)或中位数、四分位间距进行描述。计量资料采用两独立样本T检验或非参数检验的方法;计数资料比较用χ2检验，获取统计量及P值。3疗效观察

3.12组简化的McGiLL疼痛问卷表评分比较2组治疗前后VAS疼痛评分平均分值比较，差异有统计学意义(P＜0.05);2组目前疼痛强度(PPI)评分比较，差异有统计学意义(P＜0.05);2组治疗前后情感词差值比较，差异有统计学意义(P＜0.05);2组治疗前后情感项总分(A)差值比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05);2组治疗前后疼痛感觉项总分比较，差异无统计学意义(P＞0.05);2组治疗前后疼痛总分(T)比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

3.2肿块大小、质地比较

2组治疗后乳房肿块大小评分比较，差异有统计学意义(P＜0.05);治疗后乳房肿块质地评分均值比较，差异亦有统计学意义(P＜0.05)。见表1。
表12组治疗前后McGiLL疼痛问卷、肿块大小、肿块质地评分比较［M(P25，P75)］
组别例数VAS疼痛评分PPI评分情感词差值(第7天)情感项总分差值(第9天)
试验组281.50(1.00，2.00)0.00(0.00，1.00)4.00(3.00，5.00)2.50(2.00，5.00)
对照组283.00(2.00，3.00)1.00(0.00，1.00)3.00(1.00，4.00)1.50(0.25，3.00)
P值
0.0050.0500.0100.015
组别例数疼痛感觉项总分疼痛总分(T)乳房肿块大小评分乳房肿块质地评分
试验组282.00(1.00，3.00)2.00(2.00，3.75)0.0(0.00，2.00)0.00(0.00，1.00)
对照组282.00∶1.00-4.003.00(1.25，4.75)2.00(0.00，2.00)1.00(0.00，1.00)
P值
0.3880.3510.0430.037

3.3次要观测指标分析

3.3.12组疾病有效率、中医症状疗效比较:组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表2

2组乳痛症疾病疗效、中医症状疗效比较(例)
指标组别例数痊愈显效有效无效愈显率(%)总有效率(%)
疾病疗效试验组28352008(28.57)28(100)△
对照组28112152(7.14)23(78.57)
症状疗效试验组28022602(7.14)28(100)△
对照组28121783(10.71)20(71.43)
与对照组比较，△P＜0.05

3.3.22组治疗后超声疗效比较:治疗后，试验组乳腺彩超评分［3.00(3.00，6.00)］分，对照组为［3.00(3.00，6.00)］，2组乳腺彩超评分比较，差异无统计学意义(P=0.749＞0.05)。2组腺体厚度、导管管径组间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表3、4。

表3

2组治疗后乳腺腺体厚度比较(cm，珋x±s)
组别例数右腺体厚度左腺体厚度
试验组281.274±0.3171.291±0.361
对照组281.354±0.4771.37±0.4888
P值
0.4670.485
表42组治疗后乳腺导管直径比较［cm，M(P25，P75)］
组别例数右导管管径左导管管径
试验组280.16(0.10，0.20)0.16(0.10，0.20)
对照组280.19(0.11，0.20)0.19(0.10，0.22)
P值
0.2010.262

4讨论

乳痛症属于中医学“乳癖”范畴，多由恼怒伤肝，思虑伤脾，气血痰凝郁结，损伤乳络，致乳络不通而成。乳癖症之乳房有形肿块及乳房疼痛二大主症均系肝脾失调，导致痰瘀凝结而成。根据乳痛症肝郁气滞-久病及血-络脉瘀阻-痰瘀互结的发病特点，治以行气导滞、消痞通络，化痰祛瘀、散结通络。消化膏是北京中医医院院内处方、赵炳南治疗乳腺增生症常用方，主要由炒炮姜、草红花、肉桂、白芥子、麻黄、胆南星、生半夏、生附子、红娘子、红芽大戟组成，笔者根据湿热敷的特点结合临床实践，将消化膏方中具有较强毒性的红娘子及红芽大戟去掉，将生半夏和生附子改为法半夏和黑附子，全方具有温筋通络、活血化瘀、散寒止痛等作用。

《理瀹骈文》曰:“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳”。中药湿热敷疗法是中医传统外治法“熨法”的改良。临床实践证明，药熨疗法有温经通络、活血行气、散热止痛、祛瘀消肿等作用［4］。药物湿热敷疗法相当于古时药熨法，主要作用是“中药+透热”，湿热敷利用湿热物理治疗袋中的聚热材料加热后散发出的热量和中药的水蒸气作用于治疗部位，使相应部位的体表毛细血管网充分扩张、开放，而且使药物保持湿润状态，有利于药物的透皮吸收，从而使药物的作用更加突出、持久。湿热敷疗法还可加快清除疼痛部位的代谢废物、炎性渗出物及致痛物质，从而使疼痛得到缓解。

本临床研究发现，消化膏化裁方局部湿热敷治疗能明显降低乳痛症患者VAS疼痛评分以及目前疼痛强度评分，减轻患者乳房疼痛症状;同时能减少患者情感词总数，降低情感分值，从精神心理方面改善患者的生活质量，消除患者的恐惧心理。消化膏化裁方局部湿热敷还能减小患者乳房肿块大小、改善乳房肿块质地，遏制病情发展。中药湿热敷还能改善乳房相关症状和体征，提高乳痛症的中医疾病疗效，改善全身症状，达到全身调节的目的。经治疗后，2组患者疼痛感觉项总分(S)及疼痛总分(T)无明显差异，与VAS疼痛评分结果不符，考虑因McGiLL疼痛问卷表中疼痛感觉项将疼痛感觉区分太细所致，而VAS疼痛评分是患者回忆平时各种性质乳痛程度的平均值。2组乳腺彩超治疗结果阴性，考虑乳腺腺体厚度增加、导管扩张是长期形成的病变结果，根据笔者临床体会，改善腺体厚度和导管扩张状态至少需要3个月的治疗过程，而本次临床观察选择的病例数少，疗程短，故难以改善乳腺超声表现。

针灸组作为对照组、疗程较短、未电话随访，是本研究方案设计的不足之处。因针灸治疗乳痛症效果好，故难以凸显湿热敷的疗效;没有选择安慰剂作为对照的一个重要原因是经费及患者依从性。后期将优化设计方案，争取相关课题经费支持，延长治疗周期，对患者进行长期随访，以观察远期疗效。

来源：北京中医药作者：黄巧孙宇建付娜谢芳东浩赵文洁王纯梁欢张董晓