乳岩“以痈论治”与“以岩论治”

乳岩病证治源流

乳岩这一疾病经历了漫长的发展过程，已有学者进行了相关研究［1－4］，笔者在此基础上，通过检索古籍，发现本病呈现出特征鲜明的两个论治时期，即“以痈论治”与“以岩论治”。“以痈论治”时期为先秦至隋唐，“以岩论治”时期为两宋至明清。

1以痈论治

1.1先秦两汉时期《灵枢·痈疽》［5］:“发于膺，名曰甘疽，色青，状如谷实栝楼，常苦寒热，急治之，去其寒热，十岁死，死后出脓。”“疽者，上之皮夭以坚，上如牛领之皮。”《内经》中所述之甘疽，据其发病部位以及发病特点，可以视为对乳岩病的最早描述，并提出该病的病程变化及治疗当急等治疗经验。在这一时期，乳岩病笼统归于痈疽一类病中。

1.2魏晋隋唐时期东晋葛洪所著之《肘后备急方》［6］其中有“凡乳汁不得泄，内结名为妒乳，乃急于痈”“恶核结肿不肯散者”“二三百众疗不瘥，但坚紫色者”“痈结肿坚如石，或如大核色不变，或作石痈不消”“若发肿至坚，而有根者，名曰石痈”。这些描述，可以看出这一时期，对乳岩病已认识到其病情凶险，预后差，提出“痈结肿坚如石”“若发肿至坚，而有根者”等发病特点。

由隋代巢元方等编著的《诸病源候论》［7］，其中的《乳石痈候》明确描述:“乳石痈之状……热自歇，是足阳明之脉……谓之乳石痈。”《病源》对于乳石痈病证，从其发病症状、体征、病因病机皆给予详尽的描述，并开始提出经络因素。

可以看出，从先秦至隋唐期间，对于本病的外在症状以及预后已有了较充分的认识，自先秦时期归于痈疽类疾病始，至东晋时期归于乳系疾病，但仍与乳痈等混为一谈。直至隋代《诸病源候论》里单列《乳石痈候》，说明本病开始呈现脱离痈疽类疾病的发展趋势。《病源》更加详细地描述了本病，并加入经络理论，为后世的研究奠定了基础。在这先秦至隋唐一时期，对本病的描述已出现“结核如石”“发肿至坚，而有根”等描述，病名上已确定发病部位如“妒乳”“乳石痈”，但依然还被归纳与痈疽病证类里。

2以岩论治

2.1宋金元时期南宋陈自明所著之《妇人良方大全》［8］，其中首次提出了“乳岩”这一病名:“若初起内结小核，或如鳖棋子，不赤不痛，积之岁月渐大，巉岩崩破，如熟榴，或内溃深洞，血水滴沥。此属肝脾郁怒，气血亏损，名曰乳岩，为难疗。”乳岩病发展于此，始从痈疽病类脱离出来。众医家开始认识到岩类疾病是不同于痈疽疾病的新一类疾病，而乳岩病也不同与乳痈及其他乳腺疾病，从病因病机、方药治疗等都有新的发展与认识。《丹溪心法》［9］中有这样描述:“若不得于夫，不得于舅姑，忧怒郁闷，昕夕累积，脾气消阻，肝气横逆，遂成隐核……名曰奶岩，以其疮形嵌凹似岩穴也。”这里所说“奶岩”，便是现在统称之“乳岩”。书中详细描写了本病的发病形态，“以其疮形嵌凹似岩穴也”，并详细介绍了发病的病因病机“若不得于夫，不得于舅姑，忧怒郁闷，昕夕累积，脾气消阻，肝气横逆，遂成隐核”乃以情志不畅而至肝气横逆，而至本病。并说明本病预后之差，为“不可治”。介绍治疗本病之法乃是以治疗情志为主，强调心清神安。“若于始生之际，便能消释病根，使心清神安，然后施之治法，亦有可安之理”。

乳岩病发展至此已基本形成独立的诊疗系统与理论，从病因病机、辨证、治法、方药，均具有自己的特点，脱离痈疽病类的桎梏。其中七情内伤已成为本病致病公认的主要原因，与本病关系最密切的为肝脾两脏，并继承下来气血与经络理论，至此，完整的乳岩病诊疗理论框架已基本形成。

2.2明清时期明清时期对于乳岩病的因机证治有了更加全面的认识，标志着乳岩病的诊疗理论在这一时期已经走向成熟阶段。《外科正宗》［10］中对乳岩有较详尽的记载“又忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核，初如豆大，渐弱棋子;半年一年，二载三载，不疼不痒，渐渐而大，始生疼痛，痛则无解，日后肿如堆栗，或如覆碗，紫色气秽，渐渐溃烂，深者如岩穴，凸者若泛莲，疼痛连心，出血则臭，其时五脏具衰，四大不救，名曰乳岩。”对乳岩做了相当详尽的描写，从病因病机方面认为:七情内伤而至脏腑受伤，以至于“经络痞涩，聚结成核”;在症状方面给予了分阶段的描述:首先癌肿“初如豆大，渐若棋子”，此为初期，仅乳房内出现小结核;1～3年后，癌肿渐渐增大，开始出现疼痛，并疼痛无法制止，此期为发展期，症状开始明显，病人已感到明显不适;进而癌肿开始恶化，出现“如堆栗”“如覆碗”状癌肿，并“紫色气秽，渐渐溃烂”，溃烂后“深者如岩穴，凸者若泛莲，疼痛连心，出血则臭，其时五脏具衰，四大不救”所出现症状已符合现代乳腺癌晚期所描述，并提出“其时五脏具衰，四大不救”的观点。

在《乳痈乳岩治法》篇中有“初起发热恶寒，头眩体倦，六脉浮数，邪在表，宜散之。发热无寒，恶心呕吐，口干作渴，胸膈不利者，宜清之。忧郁伤肝，思虑伤脾，结肿坚硬微痛者，宜疏肝行气。已成焮肿发热，疼痛有时，已欲作脓者，宜托里消毒。脓已成而胀痛者，宜急开之。又脾胃虚弱，更兼补托。溃而不敛，脓水清稀，肿痛不消，疼痛不止，大补气血。结核不知疼痛，久而渐大，破后惟流污水，养血清肝”的记述，其中提出乳岩病的分期治疗原则，初期解表散邪为主;中期疏肝行气，托里消毒;晚期大补气血，养血清肝。本书中对于乳岩病的诊疗已经相当成熟，因机症治已然形成，理论体系框架也日臻完整，对后世影响深远。张景岳在其《景岳全书》［11］中，有专门论述乳岩的篇章，“乳岩属肝脾二脏郁怒，气血亏损……不作脓或脓不溃，补气血为主。不收敛或脓稀，补脾胃为主。脓出反痛，或发寒热，补气血为主。或晡热内热，补血为主。若饮食少思，或作呕吐，补胃为主。饮食难化，或作泄泻，补脾为主。劳碌肿痛，补气血为主。怒气肿痛，养肝血为主。”其介绍了乳岩形成的原因，更重要的意义在于，张景岳认为本病不宜攻伐而应以补益气血为主，兼以解表散邪，疏肝清热。

薛己在其所著《女科撮要》［12］中提出本病应以“补法”为主，误用攻伐。“乳岩属肝脾二脏郁怒，气血亏损……若误用攻伐，危殆迫矣。”其中补气、补血、补脾、养肝之法对后世影响深远。并提出“大抵男子多由房劳，耗伤肝肾”的观点，说明此时已经认识到此病男女皆可得之。

这一时期，对于乳岩的治疗理论有了新的认识，提出了以补为主，误用攻伐的指导思想，认识到本病的发病而致使机体极度虚弱，治之以本，从根本出发，对后世医家治疗本病产生了深远的影响。王洪绪所著之《外科全生集》［13］在其书中把乳岩病列在阴证门里，“初起发热恶寒……宜散之”“发热无寒……宜清之”“忧郁伤肝，思虑伤脾，结肿坚硬微痛者，宜疏肝行气”“已成焮肿发热……宜托里消毒”“脓已成而胀痛者，宜急开之。又脾胃虚弱，更兼补托”“溃而不敛……大补气血”“结核不知疼痛……养血清肝”，治法核心以大补气血为主。高秉钧在《疡科心得集》［14］中记载“乳疡之不可治者，则有乳岩”，治法仍以补益气血为主，让其“静心静养，无挂无碍，不必勉治”。顾世澄在其所著《疡医大全》［15］中，对乳岩病证所论尤其详尽，“有生乳痈……人以为毒深结于乳房也，谁知气血大亏乎?”已认识到乳岩病非是毒邪集聚，乃为气血大亏。“今既阴虚而成岩，又因岩而败毒，不亦益虚其虚乎?治法必大补气血，以生其精，不必泄毒。”更加明确地延续明代医家的大补气血的治疗理论，勿用攻伐之剂。其中还较为详细地介绍了男子患本病的病因病机“男子患此，名曰乳节……男损肝肾。盖怒火房欲过度，由此肝虚血燥，肾虚精怯，气脉不得上行，肝经无以荣养，遂结肿痛。”《医宗金鉴》［16］中《外科心法要诀》中记载“若患者果能清心涤虑，静养调理，庶可施治”以补益气血治法加外治法，以促进病情恢复。

3总结

纵观历代对本病的认识，先从表面症状开始，进而开始寻找病因，以外邪为主，进而开始趋向于里;从气血开始，进而至于脏腑，然后至于经络，而最终认识于情志。而情志属“神”这一范畴，而无论是外邪、气血、脏腑、经络皆属于“形”。众医家之认识，便是于“形”而至“神”，终至发展的。

3.1症状的认识更为详尽，脱离痈疽类疾病归属岩类疾病对本病的认识进入“以岩论治”阶段后，众医家均对本病有较为详尽的描述，从症状的开始一直到癌肿的溃破都有详细的记载，而非前期较为笼统的记载。把本病归属与岩类疾病来认识，具有重要的意义，这样便可使其脱离与痈疽的系统，而更加清晰与真实地认识本病。众医家从起病开始直至病终，对每个阶段均有详细描述，并有相应的治法，给出预后判断。

3.2病因以七情内伤为主，引入脏腑经络理论本病发展至“以岩论治”时期，众医家已由简单的对外在症状的描述转为对更加深入的内在原因进行探索，七情内伤，肝脾郁怒，最终成为众医家共同认可的根本病因，已由早期简单的由外邪引起而发展至气血、脏腑、经络全面的认识。

3.3治法的成熟对于乳岩的治疗方法，在认识加深的基础上，最终确立了以大补气血为主要治疗原则，忌用攻伐之药。初期解表散邪为主;中期疏肝行气，托里消毒;晚期大补气血，养血清肝。

纵览各代医家对于乳岩病的论治，明清时期为其大总结与大发展时期，在此期间，乳岩病的诊治理论已成熟并日趋完善，除继承了历代医家之精华外，还为后世的发展开创了新的局面。

辽宁中医杂志作者：李孜睿柳越冬