齐聪温经活血法辨治妊娠胎停经验

“妊娠胎停”是妇科常见疾病，指妊娠早期，胚胎发育到一个阶段发生了死亡而停滞的现象［1］，即现代医学B超检测胚胎，≥6周无妊娠囊或虽有妊娠囊但变形皱缩，当妊娠囊亦≥4cm却看不到胚芽，胚胎长度≥1．5cm却无胎心搏动。属于中医中的“胎萎”“胎死”范畴。对于其治疗西医普遍采用米非司酮联合米索前列醇进行药物流产，合并清宫。但容易造成输卵管阻塞、子宫内膜受损等并发症［2］，使受精卵无法在子宫内着床，引发不孕［3］。齐聪教授系上海中医药大学教授、博士生导师、主任医师，从事临床、科研及教学工作30余载，经验丰富，治学严谨，师承已故妇科名中医庞泮池教授，擅长治疗女性妇科疑难杂症。齐聪教授在多年临证中，摸索、总结的“齐氏下胎方”通过温经活血法来促死胎排出，疗效显著，降低患者治疗费用的同时，避免了清宫术可能带来的危害，为下次妊娠提供更好的宫内环境。我们在临床中有幸伺诊其左右，受益匪浅，特总结如下，以飨同道。

1病因病机

齐聪教授在临床辨证时注意中西医基础理论的结合，认为脾肾两虚、瘀血阻滞是妊娠胎停的根本病因。

1．1脾肾两虚肾藏精，主生殖，胎络系于肾，肾气以载胎，肾旺方能荫胎。禀赋肾虚，损伤肾气，肾精不足，冲任经血亏虚，胞失所养，使胎生长迟缓，甚至胎死腹中。然胎儿的孕育虽有赖于母体先天之精的充盛，亦有赖于后天水谷精微的滋养。如脾虚化源不足，则气血虚弱，冲任空虚，胎失所养，导致胎萎不长、胎失摄载，则胎死胞中;气虚血亏，则无力运胎，导致胎死不下。

1．2瘀血阻滞现代医学指出，死胎在子宫腔内，时间越久，越易发生宫内感染及弥漫性血管内凝血，造成子宫血流的高凝状态［4］。《巢氏病源》云:“胎之在胞，血气滋养。若血气虚损、胞藏冷者，胎则翳燥萎伏不长。”母体虚弱，气虚失运，血虚不润，以致气血不能滋养孕育胎儿。素体阳气不足，损伤肾阳，寒自内生，生化之机被遏，血寒宫冷，瘀阻冲任，损及胎元，胎死宫中。又因气血运行不畅，气机阻滞，血行障碍，瘀血内阻，产道不利，碍胎排出。

2辨证论治

齐聪教授根据多年临床经验，总结“妊娠胎停”的治疗经验，有以下几点。

2．1温经活血下死胎齐聪教授认为，“胎前宜凉”，故凉血安胎为历代医家所推崇。若一旦胎死不下，则须反其道而行之，故立法温经活血以下死胎。自拟“齐氏下胎方”:制附片15g，生黄芪15g，当归15g，川芎15g，桃仁15g，红花9g，莪术30g，三棱15g，天花粉15g，枳实9g，制大黄15g，炙甘草6g等。方中附子味辛，大热，有毒，重用以为君药，取意《内经》“血得热则温而去之，得寒则凝泣而不行”，以求温经活血下胎;桃红四物汤加三棱、莪术破血逐瘀，黄芪益气、枳实理气通络以促死胎排出;天花粉为佐药，其中天花粉一方面滋阴凉血，以防附子过热之性，同时天花粉、附子本为“十八反”之列，二药联用达到毒药峻下的目的，制大黄为使药，既能通畅三焦，使痰瘀之邪有出路，达到活血软坚之功，又能清三焦热，促药达胞宫;更用炙甘草调和诸药的同时，健脾和中，以防药物碍胃伤脾。诸药合用，共奏温经活血峻下去胎之功。

2．2顾护脾胃，审慎用药此类患者禀赋多虚弱，而下胎药中普遍均为猛攻峻伐之品，极易再次损伤母体正气。故在下胎时，需谨慎考虑周到，应注意轻重缓急攻补兼施，勿一味峻伐猛攻，同时顾护脾胃，补益精血。

3验案举隅

吴某，女，30岁。初诊日期:2015年12月10日。患者停经3月余，于2013年结婚，共发生流产2次。末次妊娠2014年，孕2月流产。2015年开始月经稀发，2～3月1行。末次月经9月5日，量少，色暗红，无血块及腹痛。停经40天自测尿妊娠阳性，2015年11月23日阴道超声示:宫腔内见胚囊，大小为12mm×9mm×7mm，内见卵黄囊反射，未见心血管搏动。2015年12月10日复查阴道超声示:宫内囊性结构(胚胎发育不佳可能)。刻诊:腰酸、腹痛，无阴道出血，胃纳可，夜寐安，二便调;舌淡、苔薄白，脉细滑。

西医诊断:妊娠胎停(稽留流产);中医诊断:胎死不下;辨证:肾虚血瘀;治法:温经活血下胎;方予齐氏下胎方加减。处方:制附片15g，生黄芪15g，当归15g，川芎15g，桃仁15g，红花9g，莪术30g，三棱15g，天花粉15g，枳实9g，制大黄15g，炙甘草6g，菟丝子15g，巴戟天15g。嘱每晚饮黄酒半斤。

二诊(12月17日):自述服用下胎方4天后，于12月14日自觉一阵腹痛，阴道出血，量多似月经，后有绒毛样组织自阴道排出。12月15日复查阴超示:未见宫内囊性结构。刻诊:阴道出血明显减少，胃纳可，夜寐安，二便调;舌淡、苔薄白，脉细滑。治拟益气补肾调冲。处方:生黄芪30g，白芍15g，生地黄12g，熟地黄12g，女贞子12g，菟丝子15g，巴戟天15g，竹茹15g，决明子12g，制黄精15g，蒲公英15g，陈皮6g，炙甘草6g。

三诊(2016年1月4日):自诉阴道出血已止，劳累后少腹稍有不适，纳寐可，二便调。舌淡红、苔薄白，脉细滑。前方基础上加入莪术15g、丹参15g。

四诊(1月25日):患者LMP:1月8日，7天，量较前多、色稍暗、夹有血，纳寐可，二便调。舌淡红、苔薄白，脉细滑。中药拟补肾活血、调冲通络。处方:前方基础上加用党参15g、炒白术9g、川芎6g、皂角刺15g、路路通15g、生茜草15g、炙甘草6g、石决明15g。

五诊(2月18日):β-HCG:12813mIU/ml。刻诊:自觉怕冷，下腹微疼;纳寐可，二便调;舌淡红、苔薄白，脉细数。西医诊断:先兆流产，复发性流产;中医诊断:胎动不安(脾肾两虚)，数堕胎;治拟健脾补肾、养血安胎。处方:前方中减路路通、皂角刺、川芎，加用乌药6g、桑寄生15g、熟地黄15g、天冬12g、麦冬12g、景天三七9g。

六诊(2月25日):患者自述2月20日无明显诱因下阴道排出少量褐色分泌物，偶有腹痛、恶心无呕吐，稍头晕，乳房胀痛，纳寐可，二便调;舌淡红、苔薄白，脉细滑。2月18日:β-HCG:12813mIU/ml。P:21．19ng/ml。E2:532pg/ml。今查β-HCG:61135mIU/ml。继续健脾补肾，养血止血，清热安胎。处方:前方基础上加用淡黄芩9g、杜仲15g、地榆15g。

患者2016年3月3日B超示:宫内早期妊娠，孕囊35mm×16mm×32mm，见胎芽及血管搏动。后转入产科，于10月1日产子，母子安好。

按患者月经稀发，卵巢储备功能欠佳，故屡孕屡堕。初诊时患者已孕3月，胚胎停止发育，齐聪教授采用下胎方4剂温经活血下胎，配合黄酒半斤助活血温经之功，效如桴鼓。下胎方避免了清宫术可能造成宫腔黏连、宫内感染等并发症可能，不损伤子宫内环境，故患者次月即成功受孕，经补肾健脾安胎中药治疗后目前母子均安。

来源：上海中医药杂志作者：万怡婷马景张亚宁居屹齐聪