韩氏妇科诊治妊娠恶阻之经验浅析

龙江韩氏妇科流派是全国首批64家中医流派传承工作室之一，现已五代相传，是师承教育与院校教育结合的代表。韩氏传人在中医妇科领域苦心钻研数年，形成了自己独特的诊治思路，对妊娠恶阻的治疗更是匠心独具，疗效斐然。

有关恶阻的记载，最早见于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》，曰:“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴(《金匮要略心典》解此处“渴”作“呕”)，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之”。《诸病源候论·恶阻候》首次提出恶阻病名，并指出:“此由妇人元本虚羸，气血不足，肾气又弱，兼当风饮冷太过，新下有痰水夹之，而有娠也。”明确提出素体不足，又感受风冷兼之有孕为本病的主要原因。《妇人大全良方》谓:“妊娠呕吐恶食，体倦嗜卧，此胃气虚而恶阻也。”《景岳全书·妇人规》又指出:“凡恶阻多由胃虚气滞，然亦有素本不虚，而忽受胎妊，则冲任上壅，气不下行，故为呕逆等症。”

1病位在脾胃，与肝有关

妊娠恶阻多由胃虚、脾虚痰湿、肝热为病［1］。患者平素胃气虚弱，受孕以后，气血养胎，冲脉气盛，其气随阳明经上逆，胃气不降，反逆作呕。《古今医鉴·妊娠》曰:“妊娠恶阻病……谓妇人有孕恶心，阻其饮食也，由胃气怯弱。”若平素性躁多火，肝血愈虚，肝阳偏亢，肝胃遇热，受孕之后，阴血养胎，肝火夹冲脉之气上逆，故令呕吐。《沈氏女科辑要·恶阻》云:“呕吐皆肝气上逆，纵无怒气激动，其病亦本于肝。”而脾气素虚者，运化失常，湿浊不化，痰饮停留，孕后冲脉气盛，挟痰饮上逆，则令呕吐。《秘传证治要诀·妇人门》云:“其人宿有痰饮，血壅遏而不行，故饮随气上。”沈尧封言:“呕吐不外肝胃病……水谷之精微不能上蒸为气血，凝聚为痰饮，窒塞胃口，所以食入即吐，此为胃病。又妇人既妊，则精血养胎，无以摄纳肝阳，而肝阳易升，肝之经脉夹胃，肝阳过升，则饮食自不能下胃，此乃肝病也［2］。”

2脏腑辨证为主，勿忘固护气阴有关于恶阻病的治疗，陈自明在《妇人大全良方·妊娠门》:“不拘初妊，但疾苦有轻重耳。轻者，不服药亦不妨;重者需以药疗之。”本病的治疗应当分轻重缓急，轻者不需药物，只需生活调理，而重者则应当采用药物治疗。

2.1从脏腑论治

2.1.1从胃论治胃，脾之腑，为水谷之海，与脾相表里。胃，人之根本，胃气壮则五脏六腑皆壮。妇人受妊娠之后，经血停闭，胎元初凝，血聚冲任以养胎，冲脉气盛，而冲脉起于胞宫隶于阳明。若素体脾胃虚弱，失于和降，冲气挟胃气上逆，故致恶心呕吐。治疗以健脾和胃，降逆止呕，治病安胎为大法。

2.1.2从肝论治《傅青主女科·女科下卷》言:“妇人怀娠之后，恶心呕吐，思酸解渴，见食憎恶，困倦欲卧，人皆曰妊娠恶阻也，谁知是肝血太燥乎!……而肝为肾之子，日食母气以舒，一日无津液之养，则肝气迫索，而肾水不能应，则肝益急，肝急则火动而逆也。肝气既逆，是以呕吐恶心之症生焉。”韩氏提出的“肝主冲任”与其理论具有异曲同工之妙。若精神抑郁，肝气不舒，冲气上逆，郁久化热，火热之邪迫于脾胃，肝胃积热，则令人呕吐酸苦不止。在治疗上以清肝和胃，降逆止呕为法。

2.1.3从脾论治“恶阻者，妇人有孕，恶心阻其饮食是也。……，盖其人宿有痰饮，血壅遏而不行，故饮随气上致呕”。韩氏认为妊娠恶阻病，可由脾胃怯弱，中脘停痰所致。脾胃虚弱，运化失职，中焦停饮，孕期阴血养胎，脾气愈虚，冲气夹痰饮上逆，则呕吐痰涎，胸闷不思饮食。治以祛湿为主，兼以健脾，脾气健旺，则水湿得运，诸症消除。但用药时需掌握中病即止的原则，以免燥湿药太过而损伤胎元［3］。

2.2以固护气阴为要

呕易伤气，吐易伤阴，呕吐过频过久，则损伤脾胃、损耗阴液，致木郁土虚或水不涵木。若肝阴不足，则肝气迫素，甚则火动上逆加重呕吐。若肾阴虚则肝愈急，肝气急，则呕吐愈甚。若胃阴不足，则胃失所润，上逆而呕。如此，因果互患，可致津燥液涸，直至无阴而作呕，甚至出现阴液亏损、精气耗散之重证。气阴两虚是本病的危重之象，必须及早治疗，促其早存得一份阴液，早获得一份生机。在治疗上应气阴双补，安胎止呕。

2.3衷中参西，相辅相成

韩氏认为本病也应中西医并重，特别是在气阴两虚证中，极个别患者也可因剧吐导致维生素、电解质紊乱、酸碱失衡等，在中药治疗同时，应及时补充大量维生素;静脉补充足量的葡萄糖及液体，纠正失水、代谢性酸中毒;纠正低钾血症时，补充钾应先快后慢;营养不良者，静脉补充必需氨基酸，以供体内合成蛋白质，必要时可输脂肪乳制剂。

3用药特点

在韩氏学术思想指导下辨证施治，以祛病安胎并举为大的原则，同时在用药上也遵循孕期“有故无殒，亦无殒”“中病即止”的原则［4］。韩氏治疗妊娠恶阻用药更具独特性，根据孕产期的生理特征认为产前勿热，产后勿凉。善用姜竹茹、芦根、陈皮、麦冬、黄芩滋阴清热，降逆止呕，亦取半夏醒脾和胃，降逆止呕之效，妙用大黄通腑气，降逆止呕。

3.1香砂六君子汤(《名医方论》)加减方药组成:人参、白术、茯苓、姜半夏、陈皮、木香、砂仁、甘草。适应证:适应于胃虚型妊娠恶阻。加减:若脾胃虚寒者，酌加丁香、白豆蔻以增强温中降逆之功;有热而口干便秘者，减去木香、砂仁辛燥伤阴之品，加黄芩、竹茹清热降逆止呕，加玉竹、麦冬、石斛、胡麻仁养阴润肠通便;胸中痞闷者，加瓜蒌、枳壳以理气行滞;阴血虚者，加当归、白芍以敛阴补血安胎。

3.2清热止呕汤(《百灵妇科》)加减方药组成:竹茹、陈皮、枳实、茯苓、麦冬、芦根、黄芩。适应证:适应于肝热型妊娠恶阻。加减:呕甚伤津者加石斛、玉竹养阴润燥生津;便秘者加火麻仁、郁李仁润肠通便或少量大黄以清热降逆止呕;若见胃虚者加白术、人参以健脾益气;若见夹痰者加半夏、胆南星化痰止呕。此证亦可用温胆汤去甘草，加栀子、石斛以助清热，瓜蒌宣通气机。

3.3二陈汤(《太平惠民和剂局方》)加减方药组成:半夏、橘红、茯苓、炙甘草、生姜、乌梅。适应证:适应于脾虚痰湿型妊娠恶阻。加减:呕吐痰涎甚者加瓜蒌以清肺化痰;胸闷者加枳实、陈皮以宽胸理气;心中烦热者，加黄芩、麦冬以清热除烦。

3.4生脉散(《医学启源》)合增液汤(《温病条辨》)加陈皮、竹茹方药组成:人参、麦冬、五味子、沙参、生地、陈皮、竹茹。适应证:适应于气阴两虚型妊娠恶阻。加减:阴血亏虚加当归、白芍、黄芪以敛阴补血安胎;烦渴者加石斛、乌梅养胃生津;胎元不固者加桑寄生、杜仲固肾安胎。

4预防调摄

饮食方面，孕妇早期饮食应该少食多餐，三次主餐外，可另加2～3餐辅食，少食多餐，反应过重者可适当服用维生素B1、B6，连服7～10d，以帮助增进食欲，减少不适感。中药调理过程中，可以少量频服，或者选择梨汁送服。本病的发生往往与精神因素有关，患者保持精神愉快，心情舒畅，切勿过怒过悲，戒除情绪大幅度波动。多参加娱乐活动，多听音乐。注意休息，保证充足的睡眠，每日保证8～9h睡眠，保持室内空气流通，清新，温度适中，不宜过冷或过热。

5病案举例

吕某，女，26岁。2015年12月17日经本院财务科科长介绍来黑龙江中医药大学妇科门诊韩延华老师处就诊，现该患怀孕3月余，近1个月出现剧烈呕吐，米水不进，进则即吐，甚则呕吐酸苦水，呈铁锈色，曾入院治疗2次，外院诊断为:妊娠剧吐合并酮症酸中毒，西医药治疗数日病情不见缓解。故寻求中医药治疗。

望其患者面色无华，舌苔微黄;闻之语声低微，切诊脉细滑。自述全身乏力，不寐多梦，便干。中医诊为:妊娠恶阻;西医诊:妊娠剧吐合并酮症酸中毒。立健脾和胃、降逆止呕之法。药用:北沙参10g，麦冬15g，五味子15g，竹茹10g，陈皮15g，茯苓10g，炒山药15g，砂仁10g，姜半夏10g，刺五加15g，大黄5g。5剂，水煎，频服，梨汁送下。并嘱患者注意饮食调摄，慎起居。服药后患者呕吐明显减轻，可以少量进食，睡眠好转。知其腑气已通，胃气将复，继守上方去大黄，再进5剂，患者诸症消失，基本恢复正常。

按该患素体气血不足，孕后精血下聚养胎，肝血愈加不足，致肝的疏泄功能失常，影响脾胃升降运化，使胃气不降，故呕吐酸苦。韩氏所用方药在益气养阴的药物之中酌加健脾开胃之品，妙用大黄通腑气，降逆止呕，故如汤沃雪，药到病除。

参考文献

［1］韩延华．中医临床家韩百灵［M］．北京:中国中医药出版社，2007:83．
［2］严晓莹．妊娠恶阻病历代文献及方药证治规律研究［D］．广州:广州中医药大学，2013．
［3］韩延华．韩氏女科［M］．北京:人民军医出版社，2015:56－57．
［4］韩延华，韩延博．逍遥散加减辨治妊娠四病体会［J］．中医药信息，1992，9(5):30－31．
［5］周京晶，苟天存．妊娠恶阻病因病机浅述［J］．现代中医药，2006，26(2):

【作者】韩延华；王雪莲；张雪芝；胥风华；