宫内合并宫角妊娠腹腔镜术后中药保胎1例

近几年，随着生活环境改变，工作压力增大，不孕症患者逐渐增多。经过促排卵或行辅助生殖技术后，妊娠率提高，同时宫内合并宫外妊娠发生率亦逐年上升。宫内合并宫外妊娠（heterotopypregnancy，HP）是指两个或是多个胚胎在生殖系内的不同部位同时发育，其中至少一个属于宫内正常妊娠，其余者为异位妊娠（ectopicpregnancy，EP）。宫内合并异位妊娠在自然受孕状态下极罕见，但随着促排卵药物及体外受精-胚胎移植术（IVF-ET）的广泛应用，宫内妊娠合并异位妊娠发生率明显增高，可达1%～2.9%。其中宫内妊娠合并宫角妊娠较少见，处理较困难，宫内结局胚胎最差。Dimitrakova等报道1例宫内妊娠合并宫角妊娠破裂引起腹腔内出血的患者，切除宫角并缝合后，宫内胚胎流产而行清宫术，考虑胎儿流产是宫角部手术牵拉、缝合子宫所致。现报道宫内合并宫角妊娠腹腔镜术后运用参芪寿胎丸方加减保胎案例1则。

患者女，28岁，因“停经50d，冻融胚胎移植术后28d，腹痛腹胀10h”于2015年9月3日9时58分急诊入院。入院症见：停经50d，冻融胚胎移植术后28d，面色苍白，语声微弱，气息正常，神志清，表情淡漠，腹痛腹胀，胸闷心慌，恶心无呕吐，无阴道流血，四肢厥冷，无发热，纳差，小便量少，泄泻，舌淡暗，苔薄白，脉细数。

曾于2011～2014年三次因右侧输卵管妊娠分别行开窗取胚、保守治疗、输卵管切除术。后因不孕于山东中医药大学附属医院行辅助生殖。2015年8月6日行冻融胚胎移植术，移植胚胎3枚，术后予西药黄体酮注射液补充孕激素，戊酸雌二醇片补充雌激素，芬吗通补充雌激素、孕激素，中药参芪寿胎丸方加减以补肾固冲安胎。8月13日血激素检查结果：雌二醇（E2）416.00pg/mL，孕酮（P）20.56ng/mL，人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）12.20mIU/mL，告知患者尚未排除异位妊娠，治疗上加用黄体酮胶囊补充孕激素，余方案同前。8月20日血激素检查：E2240.00pg/mL，P25.16ng/mL，β-HCG610.27mIU/mL，治疗方案同前。8月27日B超示：宫腔内探及妊娠囊0.75cm×0.72cm×0.68cm，探及卵黄囊，未探及胎芽，未探及原始心管搏动，右侧卵巢2.44cm×1.66cm，左侧卵巢2.14cm×1.17cm，超声印象：早孕（符合5孕周），建议定期复查B超，治疗方案同前。

9月2日23时无明显诱因出现腹胀、腹痛、泄泻，于外院静脉输液治疗（药物不详），效果欠佳。9月3日9时40分就诊于我院，B超示：宫腔内探及妊娠囊1.40cm×1.35cm，探及卵黄囊，探及胎芽0.33cm，探及微弱胎心搏动104次/分，律整，宫体右侧探及1.27cm×1.01cm妊娠囊，探及卵黄囊，探及胎芽0.35cm，似探及微弱胎心搏动，与宫体关系密切，盆腔内探及大量液性暗区，内见不均质团块状中强混合回声区，超声印象：早孕（符合7-孕周）；宫体右侧异位妊娠；盆腔积液。考虑宫内合并宫外妊娠，病情危重，需立即行手术治疗，急诊入院。入院中医诊断：异位妊娠（已破损期）血瘀；胎动不安。西医诊断：宫内合并宫外妊娠。

紧急备术过程中，10时27分患者处于休克状态，生命体征：体温35.2℃，脉搏138次/分，呼吸23次/分，血压42/30mmHg，静脉采血失败，积极对症处理，故相关辅助检查暂未行，向家属讲明相关情况，患者家属知情理解，遂急症行腹腔镜下右侧宫角部分切除术。因患者属于低血容量性休克，故术中予以输血、补液，术后血气分析：酸中毒，给予对症处理，并停用一切保胎药。术后诊断：异位妊娠（已破损期）血瘀；脱证；胎动不安。西医诊断：右侧宫角妊娠破裂；低血容量性休克；先兆流产。术后患者转入ICU，治疗上予抗感染，补充血容量、血小板，营养支持，纠正酸碱平衡紊乱，纠正电解质，镇痛等。病情稳定后由ICU转出。时患者右侧腰部见一12cm瘀血斑，考虑为腹腔内出血外渗所致，故予抗感染，补液、营养支持，暂不予保胎治疗。

9月7日患者轻度腹痛腹胀，刀口略红，无肿胀，瘀斑较前减轻，无阴道流血，恶心无呕吐，无胸闷心慌，无发热，纳差，眠可，小便量少，泄泻，舌淡暗，苔薄白，脉沉细。生命体征平稳，血激素检查：E2308.00pg/mL，P3.81ng/mL，β-HCG30596.00mIU/mL，B超示：宫腔内探及妊娠囊2.03cm×1.82cm×1.59cm，探及卵黄囊，探及胎芽0.94cm，探及胎心搏动137次/分，律整，右侧卵巢3.00cm×3.06cm，右附件区探及5.71cm×2.88cm不均质混合回声包块，左侧卵巢2.98cm×1.65cm，超声印象：早孕（符合7+孕周）；右附件区包块（凝血块？）。治疗上予参芪寿胎丸方加减补肾益气，固冲安胎。9月11日拆线见刀口愈合良好。9月14日患者无腹痛腹胀，瘀斑较前减轻，无阴道流血，无恶心呕吐，无胸闷心慌，无发热，纳眠可，二便调，舌淡暗，苔薄白，脉沉细。血激素检查：E2465.00pg/mL，P3.71ng/mL，β-HCG69903.00mIU/mL，治疗上继用中药保胎治疗，病情稳定后于9月16日出院。9月29日复诊，无腹痛腹胀，无瘀斑，无阴道流血，无恶心呕吐，无胸闷心慌，无发热，纳眠可，二便调，舌淡暗，苔薄白，脉沉细。血激素检查：E21464.00pg/mL，P16.14ng/mL，β-HCG137115.00mIU/mL，停用保胎中药。10月13日多普勒胎心示：探及一个胎心搏动159次/分，律整，遂嘱定期产检，接受随访。

讨论：西医上宫内合并宫外妊娠的治疗不同于单纯的异位妊娠，既要考虑去除异位妊娠病灶，又要力求宫内胚胎继续妊娠。手术治疗是其首选方法。HP患者如能早期诊断、早期治疗，则预后一般较好。现患者已出现休克症状，需急行手术治疗，术后应动态监测血β-HCG及孕酮，并结合症状体征，予中药辅助继续保胎治疗，预防流产的出现。

本病的病因病机为患者禀赋肾气不足，后天多次手术损伤络脉，致肾虚血瘀，冲任不畅，孕卵异位着床。脉络受损，络伤血溢，血不循经而致瘀，瘀血阻滞，不通则痛，故腹痛拒按；瘀血阻滞，气机不畅，故腹胀；瘀血阻滞，新血不得归经，故盆腔内探及大量液性暗区。本病属于异位妊娠已破损期，因患者出现厥证，气血虚脱，故急需手术，术后继用中药补气生血以安胎，预防堕胎的发生。

参芪寿胎丸方加减保胎治疗，系根据《医学衷中参西录》寿胎丸方加减化裁而创制，以补肾益气，固冲安胎。方中菟丝子、槲寄生、盐续断、盐杜仲补肾填精，温肾助阳，固冲安胎为君，菟丝子大能补肾，肾旺自能荫胎，且为“最善治流产之药”，槲寄生能养血、强筋骨，“血能养胎”，大能使胎气强壮，盐续断、盐杜仲入肾经以补肾安胎；党参、黄芪、麸炒白术补中益气，“气能载胎”，以后天养先天，以助生化之源，为臣，又白术为“安胎圣药”；“女子以肝为先天”，醋香附为“气病之总司，女科之主帅”，条达肝气，流通气血，冲任通畅，乙癸同源，滋水涵木，且“得参、术则补气”（《本草纲目》），以佐党参、白术之功；白芍敛血养阴，合甘草为“芍药甘草汤”，理气缓急，止痛安胎；黄芩清热安胎为佐，且黄芩为“安胎圣药”；炙甘草补脾益气，兼调和诸药为使。诸药合用，补肾健脾为主，补中寓疏，温中寓清，补而不滞，温而不燥，气血双调，阴阳并补。从先天以养胎元，从后天以养胎体，使先天之肾气得后天之养而生化无穷，肾中精气充盛，脾胃气血旺盛，脾肾合治，脾肾旺则胎无恙。

基本方药：菟丝子15g，槲寄生15g，盐续断15g，盐杜仲15g，党参15g，黄芪15g，麸炒白术12g，醋香附12g，白芍12g，黄芩12g，炙甘草6g。加减：若腰酸、小便频数明显，则倍量菟丝子、盐续断、盐杜仲以加强补肾益气之力；若腹痛明显，改白芍为15g以增强敛血养阴、理气缓急之功；若阴道流血较多，则加苎麻根18g、旱莲草18g、莲房炭15g以止血安胎；若呕吐酸苦水，则加紫苏叶12g、黄连9g、砂仁6g以清肝和胃止呕。

药理研究表明，参芪寿胎丸方具有抑制子宫平滑肌收缩，使假孕大鼠孕酮水平升高，促黄体功能、促子宫发育等作用。单味中药研究证明，菟丝子能兴奋性腺功能，有绒毛膜促性腺激素样作用；续断含有大量维生素E，可促进子宫发育；黄芪能补脾益气，且黄芪属“免疫激发型”中药能提高T细胞比值，有强壮镇静作用，加之对平滑肌有舒张作用，因此能解除平滑肌痉挛；杜仲有镇静镇痛作用，且与白术、白芍、黄芩共有抑制子宫收缩作用，具有很好的保胎效果。