“风邪为百病之长”,乳房位于人体胸部,且属于人体的上部,可见乳房所在的部位易为风邪所侵袭,这与“风为阳邪,易袭阳位”的特性相符。所以风邪致病与乳房密切相关。临床常用的风药选用金银花、连翘、野菊花、薄荷、忍冬藤等,用于治疗乳房疾病,并举验案两则以证之。
乳房疾病是发生在乳房部位疾病的统称。其临床特点复杂多变,常有乳房结块、乳房红肿疼痛甚则化脓,并伴有恶寒发热或壮热口渴,苔薄白或黄,脉数等临床表现。我们认为风与热是此类疾病发生的重要致病因素,治疗当以疏散风热为主。临床用金银花、连翘、野菊花、薄荷、忍冬藤等疏散风热药物治疗多种乳房疾病,如急性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎、乳腺癌术后上肢肿胀等病症,取得较好疗效。
病因病机
1 风邪与乳房的关系
乳房疾病的发生,主要由肝气郁结,或胃热壅滞,或肝肾不足,或乳汁蓄积,或痰瘀凝结,或外邪侵袭等,影响相关脏腑、经脉的生理功能而产生病变。因“风邪为百病之长”,乳房位于人体胸部,且属于人体的上部,可见乳房所在的部位易为风邪所侵袭,这与“风为阳邪,易袭阳位”的特性相符。所以风邪致病与乳房密切相关。
2 风邪与相关脏腑的关系
乳头属肝,乳房属胃,足少阴肾经行于乳内,所以肝、脾、肾及冲任二脉与乳房的生理病理密切相关。风为春季主气,春季应五行为木。当人体腠理不固,风邪首先乘虚而入,加之肝气郁结或气郁化火,或胃热壅盛,内外合邪致使气机紊乱,气血运行失调,蕴结于乳房而成肿块。且肝、脾、胃等脏腑机能失调,气血阻滞,又易为风邪所乘。乳房疾病的临床表现,多与热证相关。因风邪与热邪结合形成风热之邪。又因肝失调达,易气郁生热,胃不和则痰热生风,或因风热夹湿邪,困于脾胃,从而导致内、外风单独或相合致病。故风邪侵袭,腠理不固或肝失调达,胃气不和为发病条件,肝郁胃热,脏腑经络失调为病机。
治疗
根据风的自然特性,临床辨证求因时,证候中有类似“风”的表现,即认为有风邪参与其中。风邪较少单独致病,常挟它邪,所以风邪的相兼性是风邪的基本特点。风与热相合而成风热等,风邪可外感亦可内生,即可分为外风与内风。当外感风热及内热生风时,非单纯的祛风之法能解,可将疏散风热之法与疏肝、清胃进行配合,灵活运用,使风邪得以疏散,肝气舒,胃气和,诸症得解。
风药凭其透泄之性,可祛除表邪,亦可祛除内生之邪。临床常用的风药选用金银花、连翘、野菊花、薄荷、忍冬藤等。根据现代药理研究,金银花有提高免疫功能的作用,能增加白细胞、炎性细胞的吞噬能力;连翘果壳具有明显的抗炎、解热和中和内毒素作用,金银花与连翘配伍,又可增强疏散风热之力,如银翘散。野菊花亦是常用的中草药,具有清热解毒、疏风平肝等功效。现代药理学研究表明其具有抗微生物、抗炎、免疫调节、抗肿瘤、保肝等作用。薄荷具有疏散风热、清利头目、利咽透疹、疏肝行气的功效,主要化学成分为挥发油、黄酮类、萜类、有机酸类等,具有保肝利胆、镇痛、抗菌、抗炎等药理作用。疏肝清热常配伍柴胡、牛蒡子等疏散表邪以通卫气,使邪有出路而消痈败毒。清胃热常配伍牡丹皮、川楝子、龙胆草、黄芩、知母、黄连。其中,黄连可泻心火,除脾胃中湿热。现代药理学研究亦表明黄连有效化学成分小檗碱,具有抗菌、抗炎解热、免疫调节等多种药理作用。
病案举例
1 急性乳腺炎案
女,27岁,初诊时间:2015年4月21日。患者产后58d,右乳结块3周。产后5周出现右乳外上结块,于当地医院查乳腺B超示:右乳A区11点钟处低回声,乳汁淤积。予金黄散外敷。行两次右乳细针穿刺抽脓,并予小金丸外敷。刻诊:右乳红肿疼痛明显,纳寐尚可,二便调,舌红,苔黄,脉弦数。查体:右乳上方可触及肿块,大小约14cm×6cm,皮色发红,皮温升高。
中医学诊断:乳痈,西医学诊断:急性乳腺炎。辨证:热毒炽盛证。治法:疏散风热、通乳透脓。处方:瓜蒌仁15g,瓜蒌皮15g,牛蒡子12g,柴胡12g,牡丹皮12g,赤芍15g,路路通15g,丝瓜络12g,王不留行15g,漏芦12g,橘核9g,橘叶9g,制香附9g,黄芩15g,蒲公英30g,皂角刺15g,金银花15g,7剂,水煎服。外治:金黄散加青黛膏外敷。
二诊(4月28日):患者自诉5d前右乳结块溃破流脓。查体示:右乳上方11点位及1点位分别触及一结块,大小分别约7cm×5cm,5cm×6cm,溃口已愈未见。乳汁培养示:无细菌生长。乳腺B超提示:右乳低回声团,炎症脓肿形成。处方:上方加连翘30g,薄荷6g,7剂,水煎服。外治:金黄散加青黛膏外敷。嘱患者可继续母乳喂养。
三诊(5月6日):患者右乳11点、1点位肿块大小分别为5cm×4cm,4cm×3cm,处方:上方加虎杖30g,14剂,水煎服。外用:青黛膏外敷。
服药2周后,患者右乳结块消失。查体:右乳未触及明显结块。嘱患者门诊随访。
按:乳痈是发生在乳房部最常见的急性化脓性疾病,其临床特点是乳房结块、红肿热痛,溃后脓出稠厚,伴有恶寒发热等全身症状。吴谦《医宗金鉴·妇科心法要诀》卷四十九认为“乳痈乃阳明、厥阴二经,风热壅盛”所致。乳痈多见于哺乳期,相当于西医的急性乳腺炎。风邪是其致病因素之一。患者产后体虚,腠理疏松,易外感风邪。或乳头破损,风邪乘虚而入,风热之邪蕴结于乳房,乳络闭阻而发为乳痈。本例患者哺乳5周而发,因外来风邪侵袭乳房,来势较急,3d后即出现皮肤红肿热痛,细针穿刺提示已成脓。属乳痈成脓期,治疗上应疏散风热、通乳透脓兼以疏肝。方中丝瓜络、路路通、王不留行、漏芦等疏通乳络消肿;柴胡疏肝解郁散热,引药入经;瓜蒌、牛蒡子、橘核、橘叶理气化痰散结;蒲公英、黄芩、金银花清热解毒散结。二诊加连翘、薄荷。金银花、连翘为消炎中药最常用的药对,二者伍用最早出自清代吴鞠通《温病条辨》银翘散。本案例效法银翘散之意,将金银花与连翘配对使用,增强疏散风热之功,透邪解毒,并配以薄荷宣肺透表,清疏兼顾。此外,《本草纲目》中提到:连翘能消散痈肿结聚,为“疮家圣药”。连翘的使用加强了托毒排脓之功。三诊时患者因右乳结块溃破,肿块缩小,在上方基础上加虎杖祛风利湿、消散痈肿疮毒。2周后痈肿消散,皮色皮温恢复正常。本案例在运用疏散风热药时采用循序渐进的方法,且强调不能妄用寒凉之品,以避免形成僵块。
2 男性浆细胞性乳腺炎案
男,51岁。初诊日期:2015年4月1日。患者4月前无明显诱因突然出现左乳肿块伴疼痛,皮色发红,皮温升高,口服头孢类抗生素3d未缓解。于外院查乳腺B超示:左乳深处不均质回声,考虑炎症。予左氧氟沙星等抗生素治疗,疼痛较前好转。一周后左侧乳头出现溢液,主动性,量少,色淡黄。3月22日行细针穿刺示:(左乳)镜下为炎性肉芽组织;脓培养示:摩氏摩根菌。查体示:双乳头先天性I度凹陷,左乳乳晕下肿块,约4.5cm×5.5cm,皮色发红,皮温升高,按之疼痛明显,无波动感。刻下:左乳肿块伴疼痛,无发热、纳可,寐安,舌红,苔黄,脉弦数。
中医学诊断:粉刺性乳痈,西医学诊断:浆细胞性乳腺炎。辨证:肝经蕴热证。治则:疏肝清热。处方:黄连6g,竹茹12g,陈皮6g,制半夏9g,枳实12g,茯苓12g,柴胡9g,川芎9g,香附9g,白芍12g,蒲公英15g,白花蛇舌草30g,丹参15g,皂角刺12g,虎杖12g。7剂。水煎服,每日1剂,两煎取汁600mL,分2次温服。同时给予青黛膏外敷患侧乳房肿块。
二诊(4月8日):左乳肿块如前,皮红好转,疼痛好转。查体:左乳肿块,大小为5cm×4.5cm,皮色微红,皮温略高。为加强清热之功,予上方加茵陈15g、炒栀子15g、制大黄15g。7剂。水煎服,每日1剂,两煎取汁600mL,分2次温服。继用青黛膏外敷患侧肿块。
三诊(4月15日):左乳肿块较前明显缩小。处方:柴胡12g,枳实12g,炙甘草9g,制香附9g,川芎10g,陈皮6g,蒲公英15g,白花蛇舌草15g,丹参15g,黄连6g,生山楂15g,金银花15g,连翘15g。并查双乳MRI示:左乳晕下方小片异常信号影,考虑炎性病变可能大,继续予上药。
四诊(5月3日):肿块溃破,处方:黄连6g,茯苓15g,制半夏9g,竹茹12g,陈皮9g,甘草6g,柴胡6g,白芍10g,川芎10g,枳壳6g,制香附9g,蒲公英15g,白花蛇舌草30g,丹参15g,皂角刺12g,虎杖12g。青黛膏外敷。
五诊(6月18日):左乳肿块明显缩小,收入院行左乳头整形+乳痈扩创术,同时予金黄散外敷,内嵌优锁纱条。术中脓培养示:无细菌生长。术后病理检查示:乳房组织周围肉芽肿性炎症。予中药口服,处方:金银花15g,连翘15g,防风9g,白芷6g,当归10g,陈皮6g,甘草6g,赤芍30g,天花粉12g,浙贝母12g,皂角刺12g,乳香6g。观察至今未复发。
按:浆细胞性乳腺炎,中医称之为粉刺性乳痈,是指发生在非哺乳期或非妊娠期的乳房慢性化脓性疾病。发病原因主要有先天不足、七情内伤、冲任失调、外感邪实。临床症状复杂多变,可见乳房部肿块,化脓溃破后脓液溢出,易反复发作,形成瘘管,经久难愈,而全身症状较轻。本例治疗未溃以内治为先,已溃则外治为主,进行分期辨治。本病往往起病突然,发病迅速且范围较大,可能出现下肢红斑并伴有咳嗽等症状,临床症状的复杂多变,与风邪“善行而数变”的特性相仿,可采用疏散风热的内治方法。本患者初诊时左乳已发病4月,左乳肿块反复未消,皮色发红,皮温升高,治拟疏肝清热化痰之法。二诊时肿块如前,皮红稍有好转。加强清热利湿之功,加大黄、茵陈清热利湿,栀子泻火。三诊时肿块缩小,予疏肝清热的浆乳方与疏散风热并用,减少局部炎性反应。患者目前仍处于急性发病阶段,乳房局部红肿热痛,在疏肝的基础上,加以连翘、金银花疏散风热,控制疾病进展。四诊时肿块溃破,加大清热活血、利湿之力,托毒透脓。五诊时患者病变范围缩小,局部炎症好转,遂行手术治疗,予疏风清热中药口服至今,未见复发。
《临证指南医案》提出“风为百疾之长”且“惟风能全兼五气”,我们认为风邪致病是乳房疾病形成的原因之一。临床效法吴鞠通《温病条辨》中银翘散之意,将金银花与连翘配对,灵活加减薄荷、菊花等疏散风热中药,兼以疏肝与清胃,巧妙地运用于各类乳房病的治疗中,取得较好疗效。同时,注意不能妄用寒凉药物,以防寒凉之品使乳房局部形成僵块,难以治愈。
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