产后缺乳自拟验方配合针刺及耳穴埋豆治疗

首届江淮名医、安徽省名中医李伟莉从事中医妇科临床、科研、教学三十余载，对该病的治疗方面传承中又有创新，用药具有特色。由于孕产妇年龄的升高、剖宫产率的增加、社会心理等因素，导致了产后缺乳发病率升高。缺乳指产妇哺乳期内乳汁甚少，或无乳可下。多发生于产后2～3天至半月内，亦可发生在整个哺乳期。近年来，随着孕产妇年龄的升高、剖宫产率的增加、术后切口疼痛，社会心理因素等，导致该病的发生率升高，同时奶粉使用加重经济负担，奶粉安全问题威胁婴儿的健康。此外，现代医学临床治疗的药物较少，易被新生儿通过乳汁吸收，安全性待进一步研究。中医药治疗该病历史悠久，疗效显著且相对安全。现将李伟莉治疗产后缺乳的经验总结如下。在这些背景下，李伟莉提出导致产后缺乳发病的危险因素，根据产妇产前、产后情况，从肝脾肺论治，自拟验方，配合针刺及耳穴埋豆治疗，缩短治病周期。

诊疗特色

早期预防，防优于治李伟莉提出“预防优于治疗”，提出营养不良或过剩、体重控制不当、作息不规律、情志不遂、恶露持续时间超过10天、分娩方式、家族史、偏颇体质等，是缺乳发病的危险因素。现代研究表明，对孕产妇实施早期干预调护，可从源头上减少哺乳期疾病的发生。

营养不良或过剩、体重控制不当者，李伟莉引导她们平衡营养，合理控制体重增幅，可适当食黄豆、木瓜、河虾、花生炖猪蹄等，有利于胎儿的生长发育，均衡乳汁营养，有效减少产科并发症的发生。作息不规律者，嘱其尽量规律作息，保证睡眠质量，可有效增加乳汁量。情志不遂易影响乳汁分泌及母亲角色转变。李伟莉嘱其调节孕产期情绪，听舒缓的音乐，可调节神经系统，使泌乳的始动时间提前，增加泌乳量。恶露持续时间超过10天者应及时就诊，完善妇科检查，血常规、凝血功能、人绒毛膜促性腺激素（HCG）、胎盘泌乳素（HPL）、B超或诊刮等检查，以明确诊断。

李伟莉临床发现剖宫产者比顺产者更易罹患该病，故嘱患者尽量顺产，认为可能与体位限制、产时出血、切口疼痛、精神紧张、使用麻醉药等因素相关，研究表明，关于产后第一天泌乳量，平产者较剖宫产者多。与此同时，李伟莉提出该病与孕产妇的体质有相关性，临证发现该病患者多有气虚、气郁等症状，常有家族病史，故孕期主动评估偏颇体质、早识别、早干预，可降低该病的发生率，也为后期既病论治提供依据。

李伟莉提出产后一周是防治该病的“黄金时间”。分娩后发生泌乳Ⅱ期，受神经内分泌调节，孕酮、泌乳素减少，催乳素与催产素共同作用于乳腺以启动并维持泌乳。产后2～4天乳汁量明显增加，母乳传递速度约在产后36～48小时内增加，产后4天后下降；母乳成分的变化也在产后3天内完成；且新生儿出生半小时内吸吮反射最强，吸吮刺激可促泌乳素、缩宫素的分泌，增加乳腺管内压以促进泌乳。临床发现，婴儿断脐后早吮吸，可使乳房较早充盈，乳汁量增多，促进初产妇对于母乳喂养的信心。早期排空乳房有利于乳汁产量的提高，产后2天内尤为显著。李伟莉认为把握产后一周防治的“黄金时间”，否则乳腺上皮细胞萎缩，疗效欠佳。

审病求因，辨证论治乳汁根于先天，为后天气血、经脉所养，赖气的运行。根据多年临床经验，及产后妇女“多虚、多瘀”的特点，李伟莉提出其病位在肝、脾、肺，主要病机是乳汁化源不足或运行不畅，以本虚标实为主。临床从肝、脾、肺论治，自拟增乳方，灵活化裁，配合使用针刺及耳穴埋豆治疗，疗效颇佳。

脾胃虚弱为本病发病基础。脾胃运化水谷精微，为乳汁生成的源泉。《诸病源候论》表述产妇生产时耗伤气血津液，乳汁生化乏源而致缺乳。《产后气血两虚乳汁不化》中记录乳汁来源于气血，气血虚弱致乳汁不行。若产妇素体脾胃虚弱或思虑过重，加之产时耗气伤血、恶露未绝、或产后调养失慎皆可致脾胃虚弱，生化乏源，行气不足以致缺乳。

肝气郁结、肝失濡养是本病的病机关键。《儒门事亲》提到妇人无乳多因气郁闭塞乳络。《景岳全书》补充道：缺乳原因多为血虚兼忧怒所伤。女子以肝为先天，产时失血，致肝失濡养，加之情志不畅，肝失疏泄，乳络不通，乳汁运行不畅而致缺乳；若肝气横逆犯脾，致肝郁脾虚，脾虚则生痰湿，进一步影响乳汁化生及运行。此外，妊娠、分娩、产后并发症、社会心理因素等可导致产妇体内激素水平变化，内分泌功能不稳定，影响垂体释放催乳素，致哺乳困难，推迟泌乳的始动时间。产妇精神压力过大等可导致肾上腺素升高，乳汁血流量减少，进入乳房的相关激素及营养物质减少，导致乳汁量的减少。

肺气宣降失常是本病的重要病因。肺主宣降，朝百脉，合皮毛，司腠理开合。肺气宣降，一助气血生成，乳汁化生。二助肝气疏泄，乳络通畅。正如《素问·经脉别论》提出血气流注于经脉上达于肺，肺又将血气输送至全身百脉及皮毛。朱丹溪也提出“提壶揭盖法”。若产后多汗，气随津泄，津血同源，多汗伤血，影响乳汁化生；汗出则肺气虚弱，失于肃降，冲任气血升降失调，乳汁分泌受阻；或肺气虚弱，腠理不固，易外感淫邪，邪郁肌表，加之气郁、痰湿致妇人常有乳房部位对应的肩背部疼痛，肌腠不通，影响肺气宣降，进一步影响脾胃气血生化、肝气疏泄及乳房经脉的通畅。若医者过用发汗解表药，使正气更虚，无以生乳。李伟莉创新性地提出从肺论治，在治疗中辅以宣肺解表法，疏通乳房及肩背部表面肌腠、疏肝气以散结通乳。

自拟验方，灵活化裁李伟莉针对产后缺乳患者，自拟增乳汤，临证灵活化裁，疗效颇佳。该方包括黄芪、当归、熟地、川芎、麦冬、枸杞子、漏芦、王不留行、桃仁、红花、佛手、香附、路路通、山茱萸、巴戟天、白芍、葛根、羌活、甘草等。方中黄芪益气健脾，为“补气圣药”，气旺则血速生；当归“养血而不凝滞、活血而不伤血”，可兴奋子宫平滑肌，促进子宫复旧及排除恶露，同时润肠通便，可兼顾产后大便难的生理特点，并调节脾胃运化功能，增加食欲，共益乳汁之源。枸杞子、山茱萸皆有补肝益肾填精，提高免疫、延缓衰老的作用；巴戟天可改善生殖能力；熟地“益女子血”，白芍、麦冬养血滋阴生津，三者相伍，增强滋阴补血功效。香附具有雌激素样作用，治疗子宫内膜容受性差、抗抑郁、镇痛抗炎等功效；佛手具有保护血管内皮，抑制血管平滑肌增殖的作用，两药疏肝理气通络，皆可松弛平滑肌；桃仁、红花通行血络、散血瘀，临床常搭配川芎通达全身之气血，活血化瘀调经，行气开郁止痛，五药配伍增强行气活血之效，使乳汁疏通有道。王不留行走而不守，通经利便下乳，可兴奋子宫，促进乳汁分泌；路路通抗炎杀菌，搭配漏芦通经下乳；葛根能使泌乳素增加，松弛血管平滑肌，改善乳汁积滞；羌活宣肺解表，两者共用疏通乳房肌腠，畅乳络。甘草调和诸药。整方寓通于补，标本兼治，共奏益乳汁之源，疏通乳络之效。若乳房触之有块者，酌加蒲公英、夏枯草；痰湿阻滞者酌加陈皮、半夏、瓜蒌子；恶露不绝者酌加五灵脂、益母草。

针刺外治，疏通经络李伟莉认为经络不畅也是缺乳的常见原因之一。多条经脉循行均经过乳房，《经效产宝》提出产后乳汁分泌不足的原因包括气血亏虚和经络不调。若产妇产后抑郁，肝失调达，冲任气机不畅，累及乳脉乳络，涩塞不通，乳汁运行受阻而致缺乳。李伟莉临床上根据“经脉所过，主治所及”原则，使用膻中、乳根、少泽为主穴，其中膻中穴为任脉穴，可理气宽中；乳根属胃经，可行阳明胃经气血；少泽为井穴及缺乳验穴。气血虚弱者加脾俞、胃俞、足三里、中脘；肝气郁结者加肝俞、期门、太冲，用捻转补泻法留针20分钟。现代研究表明，针灸可通过双向调节下丘脑-垂体-卵巢轴功能，提高乳汁能量及密度，增加乳汁营养。此外，配合使用耳穴压丸可缓解乳房胀痛，促进乳汁分泌，取乳腺、交感、胸、子宫、内分泌耳穴压丸并按压，并留置数天，嘱患者每次按压数分钟至耳廓潮红发热为度。

典型医案

孙某，女，30岁，已婚，2020年7月23日初诊日期：诉产后8天，乳汁清稀量少。患者于7月16日平产一男婴，纯母乳喂养，现乳汁量少，质清稀，乳房柔软无胀痛，恶露量少，色淡，面色无华，神疲乏力，气短汗出，头晕目眩，形体瘦削，肢体倦怠，纳少，寐可。舌质淡，苔薄白，脉虚缓。查体：双乳柔软，未触及肿块，双乳无压痛。宫底于脐耻之间，会阴处切口愈合良好，子宫复旧不全。

诊断：（气血虚弱型）缺乳。

治则：益气养血，补肾填精。

药用增乳汤加减：黄芪15g，当归15g，熟地10g，川芎10g，麦冬10g，枸杞子10g，漏芦10g，王不留行10g，桃仁10g，红花10g，佛手10g，路路通10g，山茱萸10g，巴戟天10g，白芍10g，葛根10g，羌活10g，甘草3g。7服，1服/天。并嘱患者保证产后营养，调节情志，培养婴儿主动吮吸母乳的习惯。

8月1日二诊：患者服药后，乳房较前充盈，乳汁渐增，分泌通畅，仍不足喂养，自觉腰部酸痛，头晕目眩较前好转，食欲稍加，入睡困难，多梦易醒，舌淡，苔薄白，脉细弱。原方加酸枣仁10g，远志10g，继服5服。随访2月，奶水正常，母婴健康。

按乳血同源，产后缺乳临证多本虚标实，治疗重在采用益乳汁之源，疏通乳络之法。李伟莉结合病史、症状、乳房触诊、乳汁及恶露情况，佐以舌脉辨证分析，该患者产后气血津液大伤，生化乏源而缺乳，当重点把握“气血虚弱”的病机，治疗上予益乳汁之源以增乳。方用增乳汤加减，全方配伍，既益乳之源，又通乳之络，乳汁自多。二诊时患者乳汁渐增，但乳血同源，有形止血不能速生，故原方继进，加酸枣仁、远志改善睡眠。（曹丹安徽中医药大学 李伟莉安徽中医药大学第一附属医院）